2016版病历书写规范课件学习教案

1、会计学12016版病历书写规范课件版病历书写规范课件一、病历书写规范发展历程一、病历书写规范发展历程20022002年卫生部版年卫生部版20082008年省卫生厅版年省卫生厅版20102010年卫生部版年卫生部版20162016年湖北省版年湖北省版第1页/共42页20082008版版 20162016版版第2页/共42页鄂卫生计生鄂卫生计生20161082016108号号第3页/共42页新版新版共分共分为七为七部部 分分处方基处方基本规范本规范专科病专科病历基本历基本规范规范病历质病历质量检查量检查考核标考核标准准医疗相医疗相关文书关文书知情同知情同意告知意告知住院病住院病历基本历基本规范规范

2、门急诊门急诊病历基病历基本规范本规范第4页/共42页 门（急）诊病历门（急）诊病历格式及格式及基本要求基本要求 1.新版新版门诊病历门诊病历封面封面新增要求：新增要求：外外籍人士籍人士在在“名族名族”栏栏需注明需注明国籍国籍。 2.新版新版封面封面填填写明确由写明确由患者或其患者或其代理人代理人填写，旧版填写，旧版可由接诊医师代填可由接诊医师代填。第5页/共42页写的，抢救结束写的，抢救结束后后6小时小时内补记，内补记，并注意并注意区分记录区分记录时间与抢救时间。时间与抢救时间。第6页/共42页 5.5.新增新增留观记录留观记录的要的要求：重点记录观察期间病情求：重点记录观察期间病情变化和诊疗

3、措施，记录简明变化和诊疗措施，记录简明扼要并扼要并注明患者去向注明患者去向。 6. 6.明确明确修改修改方法（方法（同同住院病历住院病历）：用：用双线双线划在划在错字上，保留原记录清错字上，保留原记录清楚、可辨，并楚、可辨，并注明修改时注明修改时间间，修改人，修改人签名签名。第7页/共42页（二）门（急）诊病历格式及说（二）门（急）诊病历格式及说明明 7.7.初步诊断：初步诊断：按规范书写诊按规范书写诊断病名，原则断病名，原则上上不用症状不用症状代代替诊断，若诊替诊断，若诊断难于肯定，断难于肯定，可在可在病名后加病名后加“？”符号，符号，或者或者症状症状“待待查查”“”“待诊待诊”字样。字样。

4、 第8页/共42页 本规范制定了处方整本规范制定了处方整套模板，规定了处方套模板，规定了处方样式、样式、字体、大小。字体、大小。除除急诊处方急诊处方版版面微小调整外，其他处方版面面微小调整外，其他处方版面格式同旧版。格式同旧版。第9页/共42页新版新版处方笺只有处方笺只有右上右上角角标注为急诊标注为急诊旧版处方笺旧版处方笺注明为急诊注明为急诊第10页/共42页 控缓释剂每张处方不超过控缓释剂每张处方不超过7 7日用量，其他剂型不超过日用量，其他剂型不超过3 3日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过1515日量，其他剂型不超过日量，其他剂型不超过7

5、7日量日量第11页/共42页第12页/共42页按按发生的时间先后发生的时间先后顺序分别列顺序分别列出，出，不超过不超过3个个，避免用，避免用“数天数天”，急性起病、短时间入院时，主急性起病、短时间入院时，主诉时限以诉时限以小时、分钟小时、分钟计算。计算。第13页/共42页新新版版旧旧版版新版新版增加专科情增加专科情况况，住院志中诊断，住院志中诊断由由“初步诊断初步诊断”改改为为“入院诊断入院诊断”第14页/共42页新新版版旧旧版版新版入新版入院记录院记录中病史中病史描述症描述症状更具状更具体、完体、完整整第15页/共42页记录。记录。（2）出院情况中需注明）出院情况中需注明24小时内小时内出院

6、的原因，自动出院的要说明原出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可因并要求患方签名，可注明自动出注明自动出院后一切不良后果自负。院后一切不良后果自负。（3）出院医嘱中出院医嘱中，必须文字告知，必须文字告知“随时到医院复诊。随时到医院复诊。”第16页/共42页新新版版旧旧版版第17页/共42页（3）死亡诊断：书写患者）死亡诊断：书写患者死亡的临床死亡的临床或病理诊断或病理诊断，新版，新版指出指出“必要时可说明确切死因必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论待尸检或死亡病例讨论”。第18页/共42页首次病程记录首次病程记录 1.1.拟诊讨论拟诊讨论：包括初步诊断及：包括初步诊断及诊断依据

7、，对诊断不明的写出鉴诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对下一步诊别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。疗措施进行分析。 2.2.诊疗计划：包括诊疗计划：包括检查计划、治检查计划、治疗计划疗计划。检查计划按先后缓急顺。检查计划按先后缓急顺序制订，序制订， 第19页/共42页1.1.病危患者至少病危患者至少每天每天记录一记录一次次，2.2.病重患者病重患者至少至少2 2天天记录一次，记录一次，3.3.病情稳定患者病情稳定患者至少至少3 3天天记录一次；记录一次； 第20页/共42页 1.1.分中级及高级职称医师查房记录，首分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后次查房

8、需在记录时间后注明上级医师姓名注明上级医师姓名及技术职称。及技术职称。 2.2.主治医师查房在患者入院后主治医师查房在患者入院后4848小时完成小时完成，新增要求新增要求：病危者病危者入院当天要有上级医入院当天要有上级医师查房记录（师查房记录（夜班夜班、节假日节假日可由住院总医师或可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后院后4848小时均需书写此记录，主要解决小时均需书写此记录，主要解决当天当天的医疗问题的医疗问题， 3.3.副高及以上医师查房要求：副高及以上医师查房要求：每周每周1-21-2次次，新增要求：新增要求：主要解决

9、危重疑难病症的诊断主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。织术前讨论等。 4.4.首程由高级职称医师直接书写首程由高级职称医师直接书写的可的可视为上级医师查房记录，但视为上级医师查房记录，但必须注明技必须注明技术职务术职务。第21页/共42页 1. 1.另页书写，另页书写，标题居中标题居中。 2.2.新版新版重新定重新定义：疑难病例指义：疑难病例指入入院院1 1周周未能确诊或诊未能确诊或诊断明确但持续断明确但持续治疗治疗2 2周未能控制病情的周未能控制病情的患者。患者。 第22页/共42页 1. 1.新版规定：阶段小结新版规定

10、：阶段小结需在住院需在住院第第3030天或天或3131天天书写。书写。主要对住院时间主要对住院时间超长原因、诊超长原因、诊断修改、治疗方案更新断修改、治疗方案更新等说等说明理由。明理由。 2.2.新版中新版中增加增加：“长期住长期住院原因分析及诊断性诊疗计院原因分析及诊断性诊疗计划划”。 3.3.新版新版改动改动：刚满：刚满3030天天或或超过超过1 1天天即出院者，可不写阶即出院者，可不写阶段小结。段小结。旧版为超过旧版为超过2 2天天。 旧版仅旧版仅为为“诊诊疗计划疗计划”第23页/共42页 1.1.补记时应记补记时应记录录抢救时间抢救时间与与补记补记时间时间，并注明，并注明抢救抢救起始时

11、间起始时间。 2.2.新版新版新增要新增要求求：开具的抢救医开具的抢救医嘱与抢救记录内容嘱与抢救记录内容相一致。相一致。第24页/共42页 1. 1.此模板为新版此模板为新版规范规范增加内容增加内容。 2.2.有创操作完成有创操作完成后即刻书写，可另页后即刻书写，可另页，可在病程中。，可在病程中。 3.3.术后注意事项术后注意事项根据情况向患者告知说根据情况向患者告知说明。明。 第25页/共42页 1. 1.会诊意见内容应有会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。较明确的诊疗意见。 2. 2.多科室同时多科室同时会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。 3.3.普通会诊意

12、见记录在会诊发出后普通会诊意见记录在会诊发出后4848小时小时内完成，急会诊在申请发出后内完成，急会诊在申请发出后1010分钟到场分钟到场，会诊结束后即刻记录。，会诊结束后即刻记录。新版取消了点名会诊新版取消了点名会诊的时间要求，即点名会诊按普通或急会诊执行。的时间要求，即点名会诊按普通或急会诊执行。 4.4.会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全称。会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全称。第26页/共42页手术指征不可填手术指征不可填诊断名称诊断名称 1.1.新版规定：术前小结适用新版规定：术前小结适用于难度相对较低的于难度相对较低的一、二级一、二级手术。手

13、术。 2.2.手术指征指进行手术治手术指征指进行手术治疗的理由，疗的理由，不能简单地把诊断名不能简单地把诊断名作为手术指征。作为手术指征。 3 3. .急诊手术未进行术前小急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在结的，手术完后及时在病程中病程中补记补记术前、术中的抢救情况术前、术中的抢救情况，记录，记录“急诊手术抢救记录急诊手术抢救记录”。第27页/共42页 1. 1.新版规定：新版规定：三、四级手三、四级手术术必须进行术前讨论并记必须进行术前讨论并记录，有术前讨论不重复书录，有术前讨论不重复书写术前小结。写术前小结。 2. 2.新版新版增加增加：术前诊断术前诊断、主持人小结、主持人小结内容。

14、内容。 3. 3.急诊手术未进行术前急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时在讨论的，手术完后及时在病病程中补记程中补记术前、术中的抢救术前、术中的抢救情况，记录情况，记录“急诊手术抢救急诊手术抢救记录记录”。第28页/共42页本表单模板为新版规范中增加版本。本表单模板为新版规范中增加版本。 1.1.指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手术前、手术后对患者核对情况的记录。 2.2.由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，由手术医师或麻醉医师主持，三方核对并逐项填写，每次核对完成后签名每次核对完成后签名。 第

15、29页/共42页 手术用材料手术用材料的名称、型号、的名称、型号、产地、期限等产地、期限等说说明标签贴在手术明标签贴在手术记录页中记录页中。 第30页/共42页注意事项：注意事项： 1.1.参与手术者书写参与手术者书写，标题居中，记录在病程中。，标题居中，记录在病程中。 2.2.术后对特殊患者要随时查看，术后对特殊患者要随时查看，对入住对入住ICUICU患者患者，术后，术后3 3天内，术者与天内，术者与ICUICU主管医师至少主管医师至少共同查房共同查房2 2次次，由由ICUICU主管医师书写主管医师书写查房记录。查房记录。第31页/共42页新版增加内容新版增加内容： 1.1.对无完全民事行为

16、能力对无完全民事行为能力的患者（的患者（1818岁以下或精神患者等）岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的和具备完全民事行为能力的昏迷患者昏迷患者可不需要授权可不需要授权而由其法定监护人而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。或近亲属签署知情同意书。 2.182.18周岁以上的成年人具有周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。行民事活动。16-1816-18周岁周岁的公民的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。的，视为完全民事行为能力人。 第32页/共42页 新版新增内容：出院医嘱至

17、少新版新增内容：出院医嘱至少包括包括带药医嘱、复查医嘱带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱、生活医嘱三类。三类。 带药医嘱记录出院患者是带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法否需要带药，带药信息及用法用量；用量； 复诊医嘱具体记录医师给复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复查项目及患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗机构及医师等建议复查的医疗机构及医师等； 生活医嘱具体记载患者生活医嘱具体记载患者出院后的饮食注意事项、生出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。活习惯注意事项等。 第33页/共42页新版增加主持新版增加主持人小结人小结注意事项：注意事项： 1.1.本记录在患本记录在患者

18、死亡后者死亡后1 1周内或者周内或者收到尸体病理解剖收到尸体病理解剖报告报告1 1周内完成。周内完成。 2.2.简明扼要简明扼要地地记录参加讨论人员的记录参加讨论人员的具体讨论建议及具体讨论建议及主持主持人小结人小结意见。意见。第34页/共42页新增要求及注意事项：新增要求及注意事项： 1.1.医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停止，新版医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停止，新版取消取消长期医嘱可以长期医嘱可以“取消取消”的规定的规定。 2.2.临时医嘱取消，用临时医嘱取消，用红笔红笔签签“取消取消”字样并签名及时间。字样并签名及时间。 第35页/共42页 3.3.开医嘱顶行书写

19、，如一行写不完在第二行开医嘱顶行书写，如一行写不完在第二行首空一字格首空一字格书写，第二行仍未写完，第三行第一字与第二行对齐。书写，第二行仍未写完，第三行第一字与第二行对齐。 4.“4.“重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱”等等下画单红线下画单红线，继续执行的原医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重开转入、术后、产后医嘱。，继续执行的原医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重开转入、术后、产后医嘱。第36页/共42页终由患方决定是否接受特殊检查、终由患方决定是否接受特殊检查、治疗方案并承担相应的风险

20、，双方治疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。签名及时间，时间具体到分钟。2.特殊情况下谈话方式特殊情况下谈话方式：确定顺：确定顺序选择谈话对象，若患者为完全民序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，需获得患者书面授事行为能力者，需获得患者书面授权，成为合法代理人。权，成为合法代理人。第37页/共42页 3. 3.选择近亲属顺序选择近亲属顺序：患者为无民事行为能力或者限制：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者，民事行为能力的精神病患者，依次为：配偶、父母、成年子依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任人责任人，后者需经精神患者所在单位或住所地的居民，后者需经精神患者所在单