疼痛的规范化治疗

1、疼痛的规范化治疗疼痛的规范化治疗 慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛研究的进展疼痛治疗的规范疼痛治疗的规范治疗理念的发展治疗理念的发展疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类医学难题之一医学难题之一o英文“Pain”来源于拉丁文词根“Poena”，意为“惩罚”o疼痛经常与痛苦相关联o与现存或者潜在的组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验o疼痛是一类疾病（2000，WHO）慢性疼痛的患病率慢性疼痛的患病率Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333. 在欧洲,约1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛- 中位患病时间为7年-

2、最常见的疼痛部位是背和关节- 最常见的病因是关节炎（42%）和椎间盘突出或退变（15%） 疼痛没有得到充分的治疗- 64%的患者曾经靠镇痛药不能完全控制疼痛- 在欧洲,40%的患者对治疗效果不满意慢性疼痛对日常活动的影响慢性疼痛对日常活动的影响Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333.慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛研究的进展疼痛治疗的规范疼痛治疗的规范治疗理念的发展治疗理念的发展伤害感受性疼痛的形成伤害感受性疼痛的形成o外周神经的伤害性刺激o从外周神经向脊髓神经的传导及从脊髓向丘脑的传导o丘脑对疼痛的加工和与其他脑部的联系o下行性抑

3、制疼痛慢性疼痛的形成慢性疼痛的形成o长期疼痛导致：n异位放电n离子通道改变n中间神经元的下行性抑制减弱n胶质细胞在脊髓后角高度表达，并释放炎性介质n脊髓内兴奋性氨基酸受体（NMDA)大量释放，镁离子从离子通道中游离，离子通道开放及一氧化氮大量形成有关o外周和中枢敏化形成外周和中枢敏化形成o中枢中枢可塑性形成慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛研究的进展疼痛治疗的规范疼痛治疗的规范治疗理念的发展治疗理念的发展疼痛治疗的观点疼痛治疗的观点u疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。u治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。u全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。u慢性疼痛和癌痛应尽可能选

4、用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。疼痛是一种疾病，需要规范化疼痛管理疼痛是一种疾病，需要规范化疼痛管理(Good Pain Management)疼痛治疗的原则疼痛治疗的原则o有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：n简化给药方式：口服首选n按阶梯给药, 有效镇痛n持续镇痛：药物不是“按需给”，而是“按时给”n治疗要个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径n关注具体细节,评估危险因素Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145 疼痛治疗的新理念疼痛治疗的新理念 倡导平衡镇痛与多模式镇痛倡导平衡镇痛与多模式镇痛: :o单一的药物和方法不可能达到

5、充分镇痛并使不良反应减少。o联合镇痛方案、多模式互补方法：通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。o不同时使用两种非甾类消炎药。疼痛治疗指南的重大变化疼痛治疗指南的重大变化oWHO三阶梯治疗原则广泛应用于癌痛与非癌痛治疗领域o最新的疼痛治疗指南的重点已经转变n 美国消化学会（AGS）n 欧洲风湿病学会（EULAR）NSAIDsCOX-2“阿片阿片”Pain Med. 2009 Sep;10(6):1001 疼痛治疗指南的重大变化疼痛治疗指南的重大变化NSAIDS/COX-2 l 低剂量且避免长低剂量且避免长期应用期应用l 有心血管危险因有心血管危险

6、因素的患者素的患者NSAIDS不不考虑，考虑，COX-2谨慎谨慎考虑考虑巨大转变巨大转变阿片类药物阿片类药物 l 推荐曲马多及阿片推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性类药物应用于难治性或其他治疗无效或其他治疗无效/禁忌禁忌的骨关节痛的骨关节痛l 更强的阿片类药物更强的阿片类药物应用在严重疼痛应用在严重疼痛Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137国际风湿学会国际风湿学会 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南20082008欧洲骨关节炎慢性疼痛治疗指南欧洲骨关节炎慢性疼痛治疗指南存在慢性骨性关节炎疼痛的患者存在慢性骨性关节炎疼痛的患者 非药物治疗措施 第一

7、阶段第一阶段 第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段 和和 扑热息痛4g/天（持续或间断）局部NSAIDs（第二选择：局部辣椒素）弱阿片:可待因（口服）30-60mg/4-6小时；双氢可待因30-60mg/4-6小时或或或或和和/或或 小剂量强阿片类：丁丙诺啡贴剂7天（5,10,20g/h）其它：曲马多曲马多（小剂量）炎症发作：可发生于任何阶段，考虑使用：口服或局部NSAIDs，关节腔内类固醇注射可考虑：大剂量的强阿片类药物；寻求专家建议；引起疼痛的继发因素；转诊每隔3-6个月再次评估患者，确认仍然需要继续施行疼痛治疗，以及治疗的有效性盐酸曲马多盐酸曲马多o药理学：o曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与

8、可待因有相似之处o弱受体的完全激动剂o抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收o调节中枢单胺能疼痛抑制通路曲马多区别于：曲马多区别于：传统阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性外周镇痛药： 前列腺素作用 -心血管风险-消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 肝毒性在治疗骨关节炎（在治疗骨关节炎（OAOA）的任何阶段，当用）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs) NSAIDs) 不能有效缓解疼不能有效缓解疼痛时，可以单独应用痛时，可以单独应用曲马多曲马多或者曲马多与或者曲马多与非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）联合使用。）联合使用。 Guide

9、line For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 骨关节炎、风湿性关节炎和骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,无需担心曲马多缓释片的成瘾性无需担心曲马多缓释片的成瘾性o要区分身体依赖和精神依赖（成瘾）o前者指长期用药后骤然停药导致的停药反应，逐步减低药量可避免躯体依赖的发生。o后者指将觅药作为生命的第一需要，

10、明知有害，也会有强迫性的用药冲动。无需担心曲马多缓释片的成瘾性无需担心曲马多缓释片的成瘾性o曲马多是阿片药物和NSAIDs以外的中枢镇痛药，其分类不属于阿片药物。o德国36年的随访，美国2次18个月的随访，曲马多的精神依赖发生率为1/10万左右，低于人口的自然吸毒率，故认为此药的成瘾性极低。o近年大量临床数据显示-曲马多长效缓释剂型更具临床优势：几乎无滥用和替换的可能。慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害疼痛研究的进展疼痛研究的进展疼痛治疗的规范疼痛治疗的规范治疗理念的发展治疗理念的发展He who knows pain, He who knows pain, knows medicine. know

11、s medicine. - William Osler the Father of modern medicine 镇痛的现代史镇痛的现代史23 现代医学已能控制疼痛，现代医学已能控制疼痛， 但是慢性疼痛没有得到有效治疗但是慢性疼痛没有得到有效治疗 04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日) 呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一 种疾病来进行治疗。 疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、 政府官员、病人及家属、媒体等。 希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以 及规范化处理疼痛进行长期的努力。欧洲疼痛专家启动教育项目以改善慢性欧洲疼痛专家启动教育项目以改善慢性

12、疼痛管理疼痛管理 疼痛是患者求医的最常见原因。疼痛是患者求医的最常见原因。慢性疼痛影响了近1/4的欧洲人，其中以下腰痛最常见。但广泛的文献综述发现，目前从发病至转诊到疼痛专科中心的平均时间为12年，而在这个阶段仅有20%的患者达到疼痛缓解。循证的临床指南未得到广泛应用，而临床用药仍主要基于传统和个人经验。 28 Jun 2010 由于慢性疼痛普遍未得到适当治疗，因此，来自欧洲各地的疼痛专家们启动了一个重大的教育项目，以改善慢性疼痛的管理。 该教育项目包括3个综合的、互动式的电子学习模块，用于提高医疗专业人员包括：疼痛评估疼痛评估、改善医患沟通、慢性疼痛的多模式治疗、以及以改善医患沟通、慢性疼痛

13、的多模式治疗、以及以机制为导向的镇痛药物治疗机制为导向的镇痛药物治疗等。美国美国 JCAHO（全美医疗机构评审委员会 ）疼痛治疗标准认识 接受合适的疼痛评估和治疗是患者的一项权力，医生应该 在所有患者中进行疼痛强度和性质的筛查 记录结果以协助再评估和随诊 将症状管理整合在出院计划中实施 合理处方的政策和程序 确保医务人员在疼痛评估和管理方面的能力 教育患者、居民和家庭成员整合 将疼痛治疗整合到业绩或医务质量的考评与提高中 硬件支持(PCA, PCEA, IM/IV, PO)疼痛治疗标准疼痛治疗标准“没有不能控制的疼痛没有不能控制的疼痛, ,只有不被控制的疼痛只有不被控制的疼痛”oThere is no such thing as uncontrollable pain, only pain th