COPD无创通气新进展-曹洁

1、 COPDCOPD无创通气治疗新进展无创通气治疗新进展天津医科大学总医院呼吸科天津医科大学总医院呼吸科 曹洁曹洁 无创机械通气无创机械通气19291929年年JAMAJAMA杂志上刊登了有关应用杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救一成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。 19891989年无创通气首次用于年无创通气首次用于COPDCOPD呼衰治疗呼衰治疗内容内容nAECOPDn稳定期稳定期COPDn长期生存效应长期生存效应AECOPD现状现状n国外国外NPPV NPPV 已被广泛地用于已被广泛地用于COPD COPD 急性急性加重的治

2、疗。多项加重的治疗。多项RCTRCT及荟萃分析均显及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，示，与常规治疗相比，NPPVNPPV应用应用AECOPDAECOPD成功率可达成功率可达80-85%80-85%。n国内尚未普及，有创通气还占有很大国内尚未普及，有创通气还占有很大比例，尤其是对重症患者。比例，尤其是对重症患者。 AECOPDAECOPD患者有创与无创机械通气患者有创与无创机械通气 对比研究（随机前瞻性研究）对比研究（随机前瞻性研究） nColl AntropolColl Antropol. 2009 Sep;33(3):791-7. 2009 Sep;33(3):791-7.n方法：为期方法：

3、为期3636个月，在个月，在重症监护病房重症监护病房中对中对156156名名COPDCOPD患者一项前瞻性，随机、对照研究。应用标患者一项前瞻性，随机、对照研究。应用标准的方法实施机械通气。入院时及入院准的方法实施机械通气。入院时及入院1 1、 4 4、 2424、 48 48 小时后的客观指标，及机械通气持续时小时后的客观指标，及机械通气持续时间、间、 ICUICU时间、呼吸机肺炎发生率时间、呼吸机肺炎发生率n结果：机械通气持续时间：无创结果：机械通气持续时间：无创- -有创：有创：94:172h94:172h（p 0.001p 0.001），），ICUICU时间：时间：120:223120

4、:223（p p 0.0010.001），）， 呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎：5 5（6%6%）：）：2929（37%37%）（p 0.001p 0.001）。）。n结论：无创比有创机械通气、结论：无创比有创机械通气、ICUICU时间缩时间缩短，呼吸机肺炎发生率更低短，呼吸机肺炎发生率更低 .n方法：方法：7575名名AECOPDAECOPD患者在标准住院治疗的基础上患者在标准住院治疗的基础上入院最初入院最初3 3天随机分到无创组和对照组。天随机分到无创组和对照组。n结果：无创组插管率较低结果：无创组插管率较低(13.5% vs(13.5% vs 34%, P 34%, P .01) .01

5、)；PHPH小于小于7.37.3的的3131名患者，两组插管率分别名患者，两组插管率分别为为22% vs22% vs 77% 77%（P P0.0010.001）。）。 无创组的住院时间较短无创组的住院时间较短(10 +/- 5 vs(10 +/- 5 vs 12 +/- 6 12 +/- 6 days, P = .06) days, P = .06) 。两组的住院死亡率相似。两组的住院死亡率相似。n结论：无创通气能降低结论：无创通气能降低AECOPDAECOPD患者气管内插管率，患者气管内插管率，特别是在较严重的患者中。特别是在较严重的患者中。 J Crit Care. 2009 Sep;2

6、4(3):473.e7-14. Epub 2009 Jan 17.无创通气能否降低气管插管率？无创通气能否降低气管插管率？ 无创通气续贯治疗能缩短有创通气的持续时间无创通气续贯治疗能缩短有创通气的持续时间 （荟萃分析）（荟萃分析）nRespir Care. 2009 Feb;54(2):198-208; discussion 208-11. n多项随机对照研究显示：多项随机对照研究显示： 无创通气是无创通气是COPDCOPD慢性呼吸衰竭急性加重慢性呼吸衰竭急性加重患者中止机械通气的有效工具患者中止机械通气的有效工具 无创能减少高危患者拔管失败率及再插无创能减少高危患者拔管失败率及再插管率管率

7、无创对拔管后呼吸衰竭有效无创对拔管后呼吸衰竭有效n结论：无创通气是结论：无创通气是COPDCOPD及拔管后呼吸损伤患及拔管后呼吸损伤患者的主要治疗手段。者的主要治疗手段。 无创通气早期应用无创通气早期应用 Early Prehospital Use of Non-invasive Ventilation Improves Acute Respiratory Failure in AECOPD Emerg Med J. 2010 Sep 15. Epub ahead of printn方法：方法：3636名成年患者经院前无创治疗或是标准氧名成年患者经院前无创治疗或是标准氧疗。疗。n结果：随行医护

8、人员方便的实施院前无创。应用结果：随行医护人员方便的实施院前无创。应用院前无创的患者，呼吸频率和呼吸困难明显改善，院前无创的患者，呼吸频率和呼吸困难明显改善，且且ICUICU住院天数降低。住院天数降低。n结论：早期实施无创治疗，患者呼吸困难和重症结论：早期实施无创治疗，患者呼吸困难和重症监护的期限明显降低。监护的期限明显降低。n AECOPD无创实施新方法无创实施新方法nRespir Care. 2009 Sep;54(9):1175-82.nCOPD患者无创通气联合氦氧混合气的研究患者无创通气联合氦氧混合气的研究n评估评估12名严重名严重COPD患者在运动实验过程中应用患者在运动实验过程中应

9、用无创联合氦氧混合气的作用，观察运动时间、呼无创联合氦氧混合气的作用，观察运动时间、呼吸频率、氧饱和度等指标吸频率、氧饱和度等指标n随机分为随机分为4组组;对照（非对照（非NIV）组）组 , NIV , 60:40氦氦氧混合气联合对照组，氧混合气联合对照组，60:40氦氧混合气联合氦氧混合气联合NIV。 nNIV联合氦氧混联合氦氧混合气组运动持合气组运动持续时间最长、续时间最长、 呼吸频率较低、呼吸频率较低、血氧饱和度改血氧饱和度改善明显善明显 结论：结论：无创通气对无创通气对AECOPDAECOPD患者心率变异性的影响患者心率变异性的影响 （前瞻研究）（前瞻研究）nAnadolu Kardi

10、yol DergAnadolu Kardiyol Derg. 2008 Dec;8(6):426-30. 2008 Dec;8(6):426-30.n方法：前瞻性研究，在无创应用前及期间，对方法：前瞻性研究，在无创应用前及期间，对2828名名 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭COPDCOPD患者（患者（64641010岁）进行岁）进行心电图心电图HOLTERHOLTER监测。评估心率变异性监测。评估心率变异性n结果：比起无创应用前，无创期间，结果：比起无创应用前，无创期间，HRVHRV的高频的高频率，率，HRV HRV 的三角指数及的三角指数及p NN50p NN50是较高的。是较高的。n结论：无

11、创能改善结论：无创能改善 COPDCOPD患者的心率变异性指数患者的心率变异性指数并能减少心率失常。并能减少心率失常。血糖可作为无创通气成功的预测指标血糖可作为无创通气成功的预测指标n方法：方法：AECOPDAECOPD患者在入院患者在入院2424小时之内接受无创。小时之内接受无创。在无创应用之前测量随机血糖。在无创应用之前测量随机血糖。n结果：结果：n Thorax. 2009 Oct;64(10):857-62. Epub 2009 May 18.n在在AECOPD AECOPD 呼吸衰竭患者中，入院时高血呼吸衰竭患者中，入院时高血糖与较差的无创效果有关。基线糖与较差的无创效果有关。基线R

12、R RR ，高高血糖血糖同同APACHE II APACHE II 一样能预示临床结果。一样能预示临床结果。上述变量联合在一起能增加预示的准确度，上述变量联合在一起能增加预示的准确度，提供了一种早期危险分层的简单方法提供了一种早期危险分层的简单方法 结论：结论：AECOPDAECOPD呼吸衰竭患者无创正压呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素分析通气治疗效果的相关因素分析n方法：方法：对对176176例例AECOPDAECOPD型呼吸衰竭的患型呼吸衰竭的患者按照治疗效果分为成功组和失败组，者按照治疗效果分为成功组和失败组，n比较两组患者各项指标及变化，进行多元比较两组患者各项指标及变化，进

13、行多元回归分析，寻找无创通气成功的预测因素，回归分析，寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创通气预后的回归方程并建立能预测无创通气预后的回归方程P 0.001NIV成功组NIV失败组05101520无创 前 GCSP 0.001NIV成功组NIV失败组010203040无创 前APACHE P 0.05NIV成功组NIV失败组01020304050白蛋白P 0.05NIV成功组NIV失败组010203040BMIabcdNIVNIV前指标组间比较前指标组间比较P 0.001NIV成功组NIV失败组02468NIV2h后PHP 0.001NIV成功组NIV失败组050100150无创 2h

14、后PaCO2P 0.05NIV成功组NIV失败组0100200300400NIV2h后PaO2/FiO2P 0.001NIV成功组NIV失败组05101520NIV2h后GCSabcdNIV2hNIV2h后指标组间比较后指标组间比较结果（结果（1 1）n156156例无创治疗成功。例无创治疗成功。2020例治疗失败，例治疗失败，1515例当例当即改为气管插管有创通气，即改为气管插管有创通气，1313例拔管后出院，例拔管后出院，2 2例死亡；例死亡；5 5例继续应用无创，例继续应用无创，4 4例死亡，例死亡，1 1例例好转出院。好转出院。nNIPPVNIPPV失败组患者治疗之前失败组患者治疗之前

15、GCSGCS评分较低，白评分较低，白蛋白及体重指数（蛋白及体重指数（BMIBMI）较低，）较低，APACHEAPACHE评分评分较高，均较较高，均较NIPPVNIPPV成功组明显。成功组明显。LogisticLogistic回归回归分析提示分析提示, , 治疗前治疗前GCSGCS评分及评分及APACHEAPACHE评分对评分对 NIPPV NIPPV 后期失败有显著影响。后期失败有显著影响。 结果（结果（2 2）n多因素逐步多因素逐步LogisticLogistic回归分析显示回归分析显示NIPPVNIPPV治疗治疗后后2h2h的动脉血的动脉血PaCO2PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分值和格拉斯

16、哥昏迷评分（GCSGCS）具有统计学意义，最后得到方程：）具有统计学意义，最后得到方程：Logit(PLogit(P)=4.587-0.064)=4.587-0.064( (带机后带机后2h PaCO2)2h PaCO2)4.3514.351( (带机带机2h GCS=1)2h GCS=1)。 结论结论n无创治疗后无创治疗后2h2h的动脉血的动脉血PaCO2PaCO2值值和和格拉斯哥格拉斯哥昏迷评分（昏迷评分（GCSGCS）是无创治疗慢性阻塞型肺是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性加重并疾病急性加重并型呼吸衰竭型呼吸衰竭成功成功的相关的相关因素。因素。 AECOPD NPPVNPPV是是AECOPD

17、AECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段AA级级 。对没有对没有NPPVNPPV禁忌证的禁忌证的AECOPDAECOPD患者，早患者，早期应用期应用NPPVNPPV治疗可改善症状和动脉血治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住缩短住院或住ICUICU的时间的时间AA级级 。 无创正压通气临床应用的专家共识无创正压通气临床应用的专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.内容内容nAECOPDAECOPDn稳定期稳定期COPDCOPDn长期生存效应长期生存效应美国稳定期美国稳定期COPDCOP

18、D无创通气指南无创通气指南n（1 1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状n（2 2）气体交换异常：）气体交换异常：PaCO255mmHgPaCO255mmHg或在或在低流量给氧情况下低流量给氧情况下PaCO2PaCO2为为50-55mmHg,50-55mmHg,伴伴有夜间有夜间SaO288%SaO250mmgPCO250mmg。n实验分组实验分组无创通气组无创通气组2020例，常规的吸氧、药物治疗外联例，常规的吸氧、药物治疗外联合家庭无创机械通气。合家庭无创机械通气。对照组对照组2626例，常规的吸氧，药物治疗例，常规的吸氧，药物治疗。n随访随访1 1年年对象与方法

19、对象与方法n观察指标观察指标肺功能测定（测患者的肺功能测定（测患者的FEV1FEV1和和FVCFVC的值）的值）圣乔治问卷评分（圣乔治问卷评分（SGRQSGRQ评分）评分）血气分析血气分析匹兹堡睡眠质量指数量表（匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQIPSQI评分）评分）呼吸困难分级呼吸困难分级6 6分钟步行实验分钟步行实验因因AECOPDAECOPD住院次数住院次数结论结论稳定期极重度合并高碳酸血症的稳定期极重度合并高碳酸血症的COPDCOPD患患者，应用者，应用1 1年家庭无创正压通气：年家庭无创正压通气：患者的肺功能无明显的改善患者的肺功能无明显的改善可以降低患者动脉血可以降低患者动脉血CO2C

20、O2分压，一定程度上改分压，一定程度上改善缺氧善缺氧提高生活质量提高生活质量减少住院次数减少住院次数提高运动耐力，缓解呼吸困难提高运动耐力，缓解呼吸困难但对于睡眠质量没有明显的改变但对于睡眠质量没有明显的改变 无创通气可作为稳定期无创通气可作为稳定期COPDCOPD体格体格训练或肺部康复的辅助治疗手段训练或肺部康复的辅助治疗手段nRespir Care. 2010 Jul;55(7):885-94.nPhysiother Res Int. 2010 Mar;15(1):5-15.nRespirology. 2009 May;14(4):537-44. Epub 2009 Apr 5. 内容内容

21、nAECOPDn稳定期稳定期COPDn长期生存效应长期生存效应不同通气模式长期生存效应不同通气模式长期生存效应 （5年）年）nLong-term survival according to ventilation mode in acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter, inception cohort study. （多中心，起始队列研究）多中心，起始队列研究）nJ Crit Care. 2010 Sep;25(3):539.e13-8. Epub 2010 Apr 8.不