刘杰---肺淋巴引流及淋巴结分组-最新版

1、肺淋巴回流及肺癌淋巴结分区肺淋巴回流及肺癌淋巴结分区河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 呼吸内科一病区呼吸内科一病区刘刘 杰杰前言前言肺淋巴回流肺淋巴回流肺癌淋巴结分区肺癌淋巴结分区影像学实战影像学实战前前 言言淋巴系统是循环系统的辅助部分：若干毛细淋巴管 淋巴管 淋巴干 胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能： 回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡 淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞 保护机体肿大的淋巴结是人体告急的烽火台！ 肺癌N分期N0 ：no nodes involvedN1 ：peribronchial, interlobar, or perihilar lymph nodes involvedN2

2、 ：ipsilateral mediastinal nodes involvedN3 ：contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involvedN分期与预后肺淋巴回流肺淋巴回流肺的淋巴回流肺的淋巴结引流可分为两大类：肺淋巴结引流肺淋巴结引流和纵隔淋纵隔淋巴结引流巴结引流（肺淋巴结分为肺内淋巴结、肺门淋巴结和肺叶间淋巴结。纵隔淋巴结又分为前纵隔淋巴结、后纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结）。各肺叶的淋巴结引流先至同侧的淋巴池而后至纵隔淋巴结，淋巴管具有瓣膜，使淋巴液单向引流。肺的淋巴回流（1）肺组织产生的淋巴液-先至段支气管淋

3、巴结-叶门-肺门。右上叶淋巴液：右上叶淋巴液：主要经气管旁通路及静脉间隙通路上行注入右侧颈静脉角（一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴结后再沿右侧两条通路上行）。左上叶淋巴液：左上叶淋巴液：主要沿动脉间隙和气管旁通路向上回流注入左侧颈静脉角（一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴结后再沿左侧两条通路上行，部分舌段的淋巴液可回流到食管旁淋巴结和下肺韧带淋巴结）。右中下叶及左下叶的淋巴液：右中下叶及左下叶的淋巴液：直接或间接回流至隆凸下淋巴结,然后分别沿右侧或左侧两条通路上行注入右及左侧颈静脉角。左下叶淋巴液：左下叶淋巴液：注入隆凸下淋巴结后,有相当一部分沿右侧两条通道上行注入右侧颈静脉角。（双肺下叶的淋巴液还有一

4、部分通过膈肌注入腹腔淋巴结）肺的淋巴回流（2）肺段与纵隔淋巴结之间存在直接的淋巴引流通道直接的淋巴引流通道,这种情况的发生率右肺为22.2%,左肺为25.0%,上肺较下肺多见。下肺肺段有直接的淋巴引流通路直接的淋巴引流通路到达上叶支气管淋巴结。一些肺段淋巴引流已超出纵隔淋巴结的范围,直接注入直接注入锁骨下静脉和胸导管,这可解释仅出现全身转移而无胸内淋巴结转移的现象。肺的淋巴回流（3）肺癌淋巴结转移特点肺癌的淋巴转移途径与淋巴引流方向有关与淋巴引流方向有关：肺原发肿瘤的位置在一定程度上可以决定纵隔淋巴结转移的部位。又具有跳跃性、交叉性、多发性及跨区域转移跳跃性、交叉性、多发性及跨区域转移：由于肿

5、瘤的压迫,瘤栓阻塞淋巴管以及肺内的一些直接淋巴回流通道等。肺癌淋巴结分区肺癌淋巴结分区肺癌区域淋巴结分组演变史Naruke map ：日本医生Naruke于1967年制订了世界上第一张肺癌区域淋巴结图。1979AJCC分区及分组1983年ATS分区及分组1988年ATS改良分组1997年AJCC分区及分组（第5版）2009年IASLC分区及分组(第7版AJCC)肺癌区域淋巴结分组演变史注：目前注：目前NCCN第第7版版TNM分期参考分期参考2009年年IASLC分区及分组分区及分组。1997 AJCC淋巴结淋巴结分组分组上纵隔上纵隔淋巴结淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管后4 下气

6、管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔下纵隔淋巴结淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韧带N1淋巴结淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段2009年年IASLC淋巴结分组（指南推荐）淋巴结分组（指南推荐）最新肺癌淋巴结分：5区区14组组（锁骨上区1，上纵膈区2-4，主动脉区5-6，下纵膈区7-9，N1区10-14）1区：锁骨上淋巴结1区锁骨上：区锁骨上：下颈部、锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结，自环状软骨下缘至锁骨、胸骨柄上缘。气管中线是1L与1R的分界线2-4区：上纵隔淋巴结区 2R.上气

7、管旁上气管旁2R淋巴结向左至气管左外侧缘。自胸骨柄上界至右头臂静脉足侧与气管交汇处。2L.上气管旁上气管旁，胸骨柄上缘至主动脉弓上缘。2L淋巴结位于气管左侧缘的左侧。3组：血管前组：血管前3A+椎前椎前3P4R.下气管旁下气管旁，自右头臂静脉与气管交界区至奇静脉下界。4R淋巴结自右侧至气管左侧缘。4L.下气管旁下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘。3A.血管前血管前，这些淋巴结同2区淋巴结一样不靠近气管，位于血管前方。3P.椎前淋巴结椎前淋巴结，位于食管之后椎体之前。R和和L的分界均为气的分界均为气管左侧缘管左侧缘奇静脉奇静脉右头臂右头臂V3A.血管血管前前 ； 3P椎前椎前4组-下部气

8、管旁LN5-6区：主动脉淋巴结区5区：主动脉下淋巴结。区：主动脉下淋巴结。这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉主干之间，而是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。6区：主动脉旁淋巴结。区：主动脉旁淋巴结。位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。5-6区：主动脉淋巴结2、3、4、5、6区淋巴结位置图7-9区：下纵隔淋巴结区 7区：隆突下淋巴结区：隆突下淋巴结 位于气管隆突下，在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。7-9区：下纵隔淋巴结 8区：隆突以下食管区：隆突以下食管旁淋巴结。旁淋巴结。食管旁淋巴结 位于隆突下延伸至横膈。7-9区：下纵隔淋巴结 9区：肺韧带淋巴结区：肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下

9、肺静脉后壁及下方淋巴结。肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。10-14区淋巴结（N1淋巴结区） 10-14区：区：肺门、肺叶及其主要分支淋巴结，属于N1淋巴结。 10-14区淋巴结不位于纵隔内。区淋巴结不位于纵隔内。 10区：肺门淋巴结，包括临近主支气管与肺门血管淋巴结。在右侧自奇静脉下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘至叶间区域。11 叶间；12 叶；13 段；14 亚段。 下面再完整的了解一下淋巴结在下面再完整的了解一下淋巴结在CT图片上的准确位置：图片上的准确位置：纵膈镜可以检查到的淋巴结：可以检查到的淋巴结：标准纵隔镜检查能获取纵隔区淋巴结(1,2R,2L,3,4L,7,10R)及附近区域肿瘤的准确病理;扩大的纵隔镜检查作为标准纵隔镜的补充,可检及第5、6区淋巴结。食管镜超声可以检查到的淋巴结：食管镜超声可以检查到的淋巴结：食管超声检查(EUS) 主要可以看到下纵隔 7、8、9 站以及3P组的淋巴结；但由于气管、支气管内气体的干扰，EUS通常无法检测1、2、3和4R组淋巴。气管镜超声可以检查到的淋巴结：气管镜超声可以检查到的淋巴结：气管超声检查(EBUS) 可以安全地穿刺1、2、4、7、以及第10组 。小 结肺癌的淋巴转移途径与淋巴引流方向有关，