肺癌、食管癌

1、6/24/20221第一部分第一部分 支气管肺癌支气管肺癌 肺癌肺癌n当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤。n发病率在多数国家呈明显增高趋向n近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位 流行病学2012年的肺癌年发病率（每10万人）引自：CACancerJ Clin：20152015中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报肺癌肺癌肺癌肺癌2015中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报肺癌肺癌肺癌肺癌病因n吸烟n大气污染n室内微小环境的污染n职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）n慢性肺部疾病n营养状况n遗传因素 寿命损失年寿命损失年中国：吸烟人数中国：吸烟人数n肺癌病人中3/4有重度吸烟n吸

2、烟者比不吸烟者发病高1013倍n19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大n吸烟与肺鳞癌、 小细胞肺癌(SCLC) 关系密切病理病理 肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。一一. .按解剖学部位分类按解剖学部位分类（传统）（传统）1.1.中央型肺癌中央型肺癌 发生在段支气管以上致主支气发生在段支气管以上致主支气管的癌肿管的癌肿, ,约占约占3/4,3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见胞未分化癌多见. .2.2.周围型肺癌周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿发生在段支气管以下的癌肿, ,约约占占1/4,1/4,以腺癌较为多见以腺癌较为

3、多见. . 二二. .按组织病理学分类按组织病理学分类 ( (一一) ) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌(non-small cell lung (non-small cell lung cancle,NSCLC)cancle,NSCLC) 鳞状细胞癌鳞状细胞癌, ,腺癌腺癌, ,大细胞癌等大细胞癌等 ( (二二) )小细胞肺癌小细胞肺癌(small lung (small lung cancer,SCLC)cancer,SCLC)肺癌主要组织学类型及发生率Adapted from Rosenow and Carr. 男性男性 女性女性 吸烟者吸烟者 vs vs 非吸烟者非吸烟者鳞状细胞癌鳞状细胞癌

4、腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌支气管肺泡癌支气管肺泡癌NSCLC的主要组织类型的主要组织类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌n男性多见，与吸烟密切相关n先通过淋巴转移，血行转移发生较晚，手术切除疗效较好n对放、化疗敏感性低于SCLCn易引起阻塞性肺炎n肿块易发生中心坏死和形成空洞n组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠腺腺 癌癌n发病率已超越鳞癌，成为最常见的肺癌；多见于女性，为周边型n易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移n主要来自支气管腺体n需与转移性腺癌鉴别n易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡

5、癌n属肺腺癌的一种特殊类型，影响下呈特征性的磨砂玻璃样病灶。n电镜：癌细胞沿着细支气管、肺泡管、肺泡壁生长，不侵犯肺间质。小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）n多见于男性n恶性度最高，生长快，淋巴、血行转移早，虽对放、化疗均敏感，但可迅速耐药，预后差。n多数起源于大的支气管，为中心型n典型燕麦细胞：与小淋巴细胞相似, 胞浆稀少, 核深染，分裂像多见, 核仁不易观察到，故旧称燕麦细胞癌。大细胞癌大细胞癌n分化程度较低，预后不良n多发生于周边n镜下：多边形大细胞，胞质丰富，排列松散，核大。腺鳞癌腺鳞癌n具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构肺癌转移途径n1、直接扩散n2、淋巴转移n3、血行转移n4、

6、支气管内播散淋巴结转移规律FirstSubsequentFrom upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血肺炎肺炎体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽咳嗽n（最常见症状最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。n肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。血痰n癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血n大量咳血很少见胸痛n多为轻度钝痛。n癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。n侵及肋骨固定

7、压痛。发热n癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。n癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。气短及胸闷n支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。n弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。n肺癌合并胸水时也可引起气急。主要体征n1、肿瘤引起的肺部体征：一般早期多无明显症状和体征。偶可闻及“高音调金属音”。n2、纵膈受累体征：声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horners综合征、心包填塞体征。n3、肿瘤转移引起的体征：最常见为锁骨上淋巴结肿大。诊断方法诊断方法n熟悉本病各种临床表现n及时进行全面体检n线n痰细胞学n支气管镜检查约7095%的肺癌病人可得到确诊胸部线检查胸部线检查 中心型肺癌 直接线征象n支气管壁不规则

8、增厚、狭窄及终断n管内可见肿物n肿物边缘有切迹、分叶及毛刺n横型的线征象（肿物与不张肺、阻塞性肺炎并存时）胸部线检查胸部线检查n中心型肺癌 间接征象n气管狭窄n局限性肺气肿n肺不张n阻塞性肺炎n继发性肺脓疡胸部线检查胸部线检查n周边性肺癌n发生于段和段以下支气管n早期直径2cm n呈结节状、球型、淡片或网状阴影n结节内常有小空泡征n周边有毛刺、切迹及分叶n胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）胸部线检查胸部线检查n周边性肺癌n动态观察肿物逐渐增大n有血管束集征n引流的肺门淋巴结肿大n肺段性阻塞性肺炎n胸腔积液n肋骨受侵 图图1右肺上叶肺癌合并肺右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈不张下缘呈“S”形（形（a）肺癌中有

9、坏死空洞（肺癌中有坏死空洞（b） 图图2周围型肺癌有切迹（周围型肺癌有切迹（a）周周围有长短不等的毛刺（围有长短不等的毛刺（b）肺门淋巴结肿大（肺门淋巴结肿大（c）胸部线检查胸部线检查n细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌n线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型肺弥漫小结节型n部分病灶发展缓慢，经历数年无变化部分病灶发展缓慢，经历数年无变化n易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变和肺间质病变肺癌的肺癌的X线胸片线胸片胸部胸部CTCTn胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶n了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度n显示纵隔

10、、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的临床分期n精确度50%肺癌的肺癌的CT扫描图像扫描图像左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎MRIMRI具有一定的分辨意义，对肺内病灶分辨率不如CT高肺癌的核磁共振肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像扫描图像螺旋式螺旋式CTCTn连续性扫描速度快n可进行图像三维重建n显示直径小于5mm的小结节n显示中央气管内病变及第级支气管及小血管n明确病灶与周围气道、血管关系 低剂量螺旋低剂量螺旋 CTCTLow-dose spiral CTLow-dose spiral CT，LDCTLDCTn2030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部n消除呼吸相不一致的层面不连续，避免

11、了漏诊和重复扫描n少心脏及大血管搏动产生的伪影n能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征n采用3050mA管电流，放射剂量小，仅是传统CT的1/6n初步认为LDCT对肺的检出敏感性高于X线胸片及传统CT，有利于发现早期肺癌痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查n阳性率达80%n中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为1/3n由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达 次以上n配合免疫组织化学阳性率可进一步提高n已证明703D4抗体（hnRNPA2/B1单克抗体）检测敏感性达74%，特异性达70100%。且较临床诊断早2年支气管镜支气管镜n经活检及刮片阳性率达8090% n经支气管镜肺活检(TBLB)、肺泡灌

12、洗n1983年Wang等开展了经支气管针吸活检 ( T r a n s b r o n c h i a l N e e d l e Aspiralion，TBNA），可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见 肺成像荧光内窥镜肺成像荧光内窥镜Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFELaser-induced fluoreaceence endoscope,LIFEn原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦-镉激光(波长442mm) 所激发的荧光强度显著低于正常粘膜，这种差别可被多通道

13、光学探头测出n分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统支镜提高了50%n有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位， 更好地选择手术切除范围 正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)检查WLB镜下轻度炎性改变，LIFE显示为弥散的红棕色荧光区，活检证实为重度不典型增生病理学病理学n支气管镜直视下采取活检n经皮肺活检（PTNB）n经支镜肺活检（TBLB）n经纵隔镜及电视胸腔镜（VATS）活检n锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等n剖胸探察肺癌的放射性同位素骨显像肺癌的放射性同位素骨显像正电子发射断层显像正电子发射断层显像posit

14、ron emission tomography, PETpositron emission tomography, PETn显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，在体内的生理和生化分布n显示人体内部组织与器官的功能nPET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢n出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断n了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定n符合生理的改变，可作定量分析 正电子发射断层显像正电子发射断层显像positronpositronemissionemissiontomographytomography，PETPETn示踪核素为天然代谢物的主要元素n18F标记的脱氧葡萄糖（18-

15、氟-2-脱氧D-葡萄糖，FDG）是目前最常用的放射性同位素标记物nFDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PET可作为肺癌的定性诊断nFDG的标准摄入比值SUV 2.5即为恶性病变nPET为无创、安全的显像技术 正电子发射断层显像正电子发射断层显像positronpositronemissionemissiontomographytomography，PETPETn放射剂量小于常规CT，一次性获得三维的全身图像n1.0cm的恶性肿瘤诊断敏感性为93.6%，特异性为80%，准确率为90%n慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可出现假阳性n代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或直径5mm

16、病灶易造成假阴性 左上肺癌，左上肺癌，PET-CTPET-CT同时同时发现骨转移发现骨转移脑转移脑转移肺癌的肺癌的PET/CT左上肺癌，左上肺癌，PET-CT同时同时发现骨转移发现骨转移脑转移脑转移左上肺癌，左上肺癌，PET-CT同时同时发现骨转移发现骨转移脑转移脑转移癌标志物的检测癌标志物的检测n无可靠的血清癌标志物用于诊断或普查肺癌nNSCLC：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1 有一定意义nSCLC：神经特异性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)n检测外周血中肿瘤细胞异常DNA，即

17、DNA微卫星改变及基因的异常甲基化TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期)TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期)TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期) *不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属于T1 鉴别诊断鉴别诊断1.1.肺结核 结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。2.肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3.肺部良性肿瘤如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎性假瘤，有时很难鉴别。4.肺脓肿 应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。5.纵隔肿瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。6.结核性渗出性胸膜炎结核球肺癌治

18、疗治疗 肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影像学分型,病理类型和TNM分期而做全面考虑,进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、放疗为主的综合治疗.一、手术治疗1.手术适应证：所有0期、期、期、A期的非小细胞肺癌，只要没有手术禁忌证，都应该采取手术治疗，也有学者对部分B期肺癌行扩大根治手术治疗。2.手术禁忌证：（1）远处有转移，如肝、脑、骨骼系统等处转移；（2）胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结、腋部淋巴结转移；（3）广泛肺门和纵膈淋巴结转移，如上腔静脉阻塞综合征、喉返神经麻痹、膈神经麻痹等；（4）肺内、胸膜广泛转移和心包腔内转移；（5）严重的心、肺、肝、肾功

19、能障碍，全身情况差，不能承受手术的病人。 3.手术方法 手术切除的范围，决定于病变的部位和大小。主要术式有： （1）肺叶切除手术：是目前肺癌外科治疗首选的手术方式，适用于病变局限在一个肺叶内的大多数周围型肺癌和一部分中央型肺癌。标准的手术应包括肺叶切除和淋巴结清扫。（2）全肺切除术：适用于中央型肺癌超出肺叶切除范围者。（3）袖式肺叶切除术：主要适用于上叶中央型肺癌侵及上叶支气管开口或中间支气管者，将患病肺叶及相连的一段主支气管一同切除，再用支气管成形将余肺支气管与主支气管近端吻合，如此可以保留有用的肺组织。（4）肺段或肺楔形切除术：对肺功能差，肿瘤位于肺周围的期（T1N0M0)病变，可考虑做肺

20、段或肺楔形切除术。（5）电视胸腔镜下肺段或肺叶切除：适用于心肺功能欠佳的老年周围型肺癌患者。无论哪种手术方式，都应常规清除区域淋巴结或肺门或纵膈淋巴结，如确实清除困难太多，可以用金属夹标记，便于术后放射定位。 4.手术途径：目前肺癌手术的标准术式是胸部后外侧切口。现代微创手术治疗主要有两种：电视胸腔镜手术（VATS)和微创肌肉非损伤性开胸术（MST)治疗肺癌。二、放射治疗1.根治性放射治疗 以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在60-66G y之间。2.姑息性放射治疗 以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综

21、合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在40G y左右。3.综合性放射治疗 分为术前，术中和术后放射治疗。在各类型中，小细胞肺癌对放疗较敏感，鳞癌次之。三、化学治疗常用的化疗药有：常用的化疗药有：VP-16、VM-26、DDP、CBP、CTX、 ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、DOC、MMC、 VDS 肺癌联合化疗方案肺癌联合化疗方案: : 1. 1.SCLCSCLC:EP:EP方案方案,EC,EC方案方案,CAV,CAV方案方案,ACE,ACE方案方案,VIP,VIP方案方案. . 2. 2.NSCLCNSCLC:EP:EP方案方案, ,GPGP方案方案,NP,NP方案方案,TP,

22、TP方案方案,MIC,MIC方案方案, , MVPMVP方案方案,ICE,ICE方案方案. .四、靶向治疗n即针对肿瘤特有的基因异常进行治疗。n靶点：表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）、间变淋巴瘤激酶（ALK）n靶向药物：针对EGFR的药物如吉非替尼、厄洛替尼。五、其他治疗n 包括中医中药、免疫治疗、生物治疗，基因治疗等。中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺肺泡泡癌癌 粟粟粒粒型型 F 60 局限型细支气管肺泡癌局限型细支气管肺泡癌肺肺泡泡癌癌多多发发结结节节影影第二部分食管癌(esophageal carci

23、noma)2015中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报食管癌食管癌食管癌食管癌2015中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报食管癌食管癌食管癌食管癌病因食管癌的病因还不十分清楚，目前考虑与下列因素有一定关系：n物理因素：烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。n化学病因：亚硝胺。n食管粘膜慢性炎症以及食管良性疾病：癌变n生物性病因：真菌、霉菌。n营养因素：维生素A、B2、C；钼、铁、锌、氟、硒等缺乏。n食管癌遗传易感因素。病理分型n根据食管癌的形态特点分五型：1、髓质型2、蕈伞型3、溃疡型4、缩窄型5、腔内型扩散途径目前食管癌主要扩散途径有四种：n食管壁内扩散n直接浸润邻近器官n淋巴转移1.血行转移食管癌国际

24、TNM分期标准第7版（2009）n1、原发肿瘤（Primary Tumor，T）nTx：原发肿瘤不能确定；nT0：无原发肿瘤证据；nTis：重度不典型增生；nT1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；n T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；nT1b：肿瘤侵犯粘膜下层；n T2：肿瘤侵犯食管肌层；n T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；n T4：肿瘤侵犯食管周围结构；n T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；n T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。n2、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N）nNx：区域淋巴结转移不能确定；nN0：无区域

25、淋巴结转移；nN1：1-2枚区域淋巴结转移；nN2：3-6枚区域淋巴结转移；nN3：7枚区域淋巴结转移。 注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录食管癌国际TNM分期标准第7版（2009）n3、远处转移（Distant Metastasis，M）nM0：无远方转移；nM1：有远方转移。n4、肿瘤分化程度（Histologic Grade，G）nGx：分化程度不能确定-按G1分期；nG1：高分化癌；nG2：中分化癌；nG3：低分化癌；nG4：未分化癌-按G3分期。食管癌国际TNM分期标准第7版（2009） 食管癌国际TNM分期第7版（2009） 鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）n1）解剖

26、分段n 颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹n 胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处n 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘n 中胸段 主动脉上缘-下肺静脉n 下胸段 下肺静脉-膈裂孔n 腹段（2cm） 膈裂孔-贲门 n肿瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30% n早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛n三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感n一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛早期表现：n吞咽食物哽咽感n胸骨后疼痛n食管内异物感n咽喉部干燥与紧缩感1.食物吞咽缓慢并有滞留感 n中晚期症状： 1.吞咽困难 2.梗阻症状 3.疼痛 4.出血 5.声音

27、嘶哑 6.体重减轻和厌食临床表现n晚期症状：n1、恶病质、脱水、衰竭n2、肿瘤浸润穿透食管侵犯纵膈、气管等邻近器官n3、全身多发转移体检：n一般无阳性体征n注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。n线检查n带网气囊食管脱落细胞检查n食管镜检查n或EUS检查 n早期食管癌线表现：（钡餐） 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 n中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。n早期病例阳性率可达90%以上n 适用于普查或早期诊断 n对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查 。n了解食管癌浸润层次、

28、向外扩展深度n有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移n对估计手术切除可能性有意义 n早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张n食管炎n相似：胸骨后刺痛或灼痛n鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查 n食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上n相似：胸闷和胸骨后灼痛n鉴别：吞钡线检查 n食管静脉曲张n相似：线有粘膜改变 n鉴别：1.病史 2 .线食管粘膜呈串珠样改变， 食管 蠕动良好。 n中晚期有吞咽困难者： 贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤n贲门失弛症： 1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下端 呈光 滑鸟嘴状狭窄 4.食管镜检查 n食管良性狭窄 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭窄n食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘膜光滑完整n手术治疗n放射治疗n化学治疗n综合治疗 n首选颈段3cm，胸上段4cm， 胸下段5cm，手术切除机会较大手术路径：常用左胸切口，中段食 管癌有时用右