陈先祥___医院评审综合管理组迎评准备

1、 医院评审综合管理组医院评审综合管理组 迎评准备迎评准备十堰市人民医院十堰市人民医院陈先祥陈先祥个人简介 主任医师、教授、硕士生导师、医学博士，副院长 国家级及湖北省 医院评审专家 大型医院巡查员 湖北省腹腔镜学会常委 十堰市普外学会侯任主委 TelQQ2272534937重点交流提纲重点交流提纲内审员的要求1省卫计委的计划2评审特点介绍3综合管理组介绍4 Logo一、内审员的要求一、内审员的要求 一）概述 医院自我评价即指医院内部审核（自我评价），简称为“自评”或“内审” 内部审核（自我评价）是指医院按照医院评审标准和实施细则的要求，进行一定频次的内部质量审核，直至

2、符合标准要求的过程。它应有资格的内审员（内部质量审核员）完成 在医院接受评审前，内审员至少要开展为期6月的首次和末次内部审核Company Logo二）内审员的基本要求： 1、读懂标准与评审要求，充分理解标准内涵与各标准相互印证关系 2、应用质量管理的技能，做到善解问题 3、善于听取不同观点的意见，不争辩，善沟通 4、获得信息可及、可溯源、正确、可信 5、改进成效以事实为依据，可询证 6、能获得医院信息系统支持Company Logo三）内部审核路径设计（ABCDE） A、现场审核总体目标、现场审核总体目标 1、内审员根据审核目标的标准内容要求，将标准列出 2、明确本次拟需要到达现场的主要科室

3、或部门 3、明确拟需要主要科室或部门陪同或访谈或出席讨论的人员清单与顺序Company Logo B、确定路径 1、确定科室或部门的顺序 2、根据科室、部门特点，列出条款 3、确定访谈人员与内容Company Logo C、检查对条款的遵从性 1、对照条款判断遵从程度 2、判断是个案或系统问题 3、系统问题继续追踪Company Logo D、记录 1、记录的内容 时间、地点、问题 2、凡是记录，则为问题 3、内部共享Company Logo E、整改 1、问题与条款相对应 2、对问题进行分析，拿出解决的办法 3、向领导汇报，系统解决Company Logo内审员必须掌握的工具 追踪方法学 通

4、过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。包括个案追踪、系统追踪Company Logo个案追踪（病人追踪） 调查就诊者在接受治疗、护理或服务过程中的实际就诊经历 四个优先焦点区块： 临床服务区块和药物管理 感染控制 医疗质量改进与患者安全 设施管理与安全系统 考核工作协同、服务无缝与连续 Company LogoCompany Logo系统追踪 对医院的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评审（价）医院的组织系统功能如何实现以及实现的程度 Company Logo 系统追踪

5、强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，避免整个组织系统内的潜在漏洞，且为在组织层面讨论有关治疗、护理、服务的安全与质量等重要主题提供了平台 整个医院的过程流 流程的优势和劣势Company Logo1、本轮评审的时间要求、本轮评审的时间要求2、评审员队伍建设、评审员队伍建设3、四维度评价的特点、四维度评价的特点二、省卫计委的计划Company Logo时间要求时间要求 截止时间： 2017.12.31 不参加的后果：无等级评审员队伍建设评审员队伍建设 省级评审员 地市级评审员、内审员 理论培训、现场实习、评审带教1、结果判读、结果判读2、问题切入、问题切入3、评审特

6、点、评审特点三、评审特点介绍Company Logo 始于标准、终于标准，把始于标准、终于标准，把标准记在心中标准记在心中 从从“C”开始检查开始检查 改变以往评审方法和理念，改变以往评审方法和理念，“不是拿着标准不是拿着标准 找证据，而是找证据，而是以问题对照标准以问题对照标准” 用用“归类、整合、关联、系列归类、整合、关联、系列”的思维进行的思维进行 检查，检查，不用逐款按标准的检查不用逐款按标准的检查 发现问题进行横向与纵向的发现问题进行横向与纵向的“扩散性检查扩散性检查” 所有的检查评价紧紧围绕所有的检查评价紧紧围绕安全与质量安全与质量23结果判读结果判读熟悉标准熟悉标准ABCD优秀优

7、秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监督结果有监督结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPDP P或无或无Company Logo项目项目普通普通条款条款核心核心条款条款类别C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评审结果评审结果6/24/2022评审结果评审结果项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等90% 60% 20% 乙等乙等80%50%10%6/24/2022评审方评审方式表达式表达

8、结果结果 核核 心心 条条 款款 33医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级甲等医院甲等医院 100% 70%20%乙等医院乙等医院 100%60%10% 问题切入问题切入： -人员：资质、职责、培训、授权等 -设备： 采购、运行状态、维护保养、校准、 安全、管理、记录 等 -材料（物资、耗材、药品）：采购、账务 管理、效期管理、储存保管、进出库管理、 药品管理 -法（法律法规、规章制度、技术规范）： 教育培训、执行、落实、操作、流程等 -环境：空间分区、洁污分开、人、物流分开、 安全通道、特殊物品存放地等 -监管（凡条款中要求的）281、 强调安全（医疗、生产、消防安全）强调安全（医疗、生

9、产、消防安全）2、以找系统问题为出发点、以找系统问题为出发点3、采用系统追踪、个案追踪方法检查、采用系统追踪、个案追踪方法检查4、现场查看、访谈领导、员工、患者及家属、现场查看、访谈领导、员工、患者及家属5、查看制度、文件、记录（需要求证时），可、查看制度、文件、记录（需要求证时），可以是电子版资料以是电子版资料6、按事先设计路径检查、按事先设计路径检查 关注的核心：质量关注的核心：质量 安全安全 服务服务 持续改进持续改进评审特点评审特点Company Logo科室必须办好的几件事 人员花名册 科室质量安全目标 各类人员岗位职责 岗位说明书 科室诊疗指南 科室技术操作常规 合理用药 多重耐药

10、的管理 定期召开质量安全例会 不良事件上报（归口问题） 负性事件的处理 临床路径、单病种质控 各种记录本（一致性） 院感、护理、消防相关知识 危化品的管理 患者隐私保护 动态授权管理 病案首页 完整、主要诊断、手术名称、ICD编码 第七章相关数据 运行指标、内涵指标、负性指标 持续改进 PDCA如何准备资料 资料可以是电子版，除原始记录外 强调各类分析结果的运用 科研-5年 其他资料-3年四、综合管理组现场检查介绍Company Logo第一阶段第一天 巡视大范围 后勤设施设备 门诊、急诊第二阶段第二天 深入一步 临床科室 安全目标大范围提问和现场检查第三阶段第三天 管理 质量建设与持续质量改

11、进 文档审查 对照标准，共同进行结果判定 完成本组结果反馈报告第四阶段第四天 结果反馈 管理组评审工作思路与流程保卫处保卫处n消防n检查与问题q查防火门是否能够自动关闭（如何查）q查逃生标识逃生标识是否正确（过道、门后等）q查消防通道地下室消防通道是否通畅q查库房环境、分区q发现备用发电机房是否有柴油危险品管理 危险品管理无统一归口管理 全院危险品清単目录 危险品标识系统 危险品管理统一柜 清洁车消毒剂无危险品标识，人员培训不到位 污水处理站员工安全防护设施简陋，消毒剂无纳入危险品管理 垃圾站消毒剂末纳入危险物品管理 检查与问题 药库、财务、新生儿药库、财务、新生儿 管理规定管理规定 记录记录

12、 发现跳楼事件发现跳楼事件2起起 孩子丢失事件孩子丢失事件2起起 录像保留时间录像保留时间 仅保留七天未达到仅保留七天未达到30天的标准；天的标准； 应急预案应急预案现场演练现场演练 麻精药库警报系统未与医院监控中心联网监控室监控室总务后勤处总务后勤处规章制度可行性规章制度可行性职业暴露管理与流程职业暴露管理与流程 有还是没有？有还是没有？ 知道不知道？知道不知道？ 可不可以不执行？可不可以不执行？ 为什么？为什么？ 各类职责齐全并熟知（各类职责齐全并熟知（1） 1、医院公共部分、医院公共部分:总务处职责、总务处主总务处职责、总务处主任、副主任职责、班组长职责任、副主任职责、班组长职责 注意：

13、符合医院情况，及时修订注意：符合医院情况，及时修订 2、各部门岗位职责：如库房、房管、维修、各部门岗位职责：如库房、房管、维修、水电管理、物业管理、污水净化处理、水电管理、物业管理、污水净化处理、机房、锅炉、压力容器、电梯、中心供氧机房、锅炉、压力容器、电梯、中心供氧站、配电房及营养科与爱卫会站、配电房及营养科与爱卫会各类职责齐全并熟知（各类职责齐全并熟知（2） 3、各类制度齐全：、各类制度齐全： 水、电、电话费用管理规定水、电、电话费用管理规定 维修管理制度维修管理制度 食堂卫生工作制度食堂卫生工作制度 污水处理、医疗废弃物处理规定等污水处理、医疗废弃物处理规定等 注意：文件格式、保管等符合

14、要求注意：文件格式、保管等符合要求重点关注内容重点关注内容(1) 1、应急管理预案及灾害脆弱性分析、应急管理预案及灾害脆弱性分析 应急管理包含：应急管理组织领导、应急指挥应急管理包含：应急管理组织领导、应急指挥和协调、应急准备、应急培训与演练、应急物资和协调、应急准备、应急培训与演练、应急物资管理、通讯和信息传递、定期回顾与评估应急管管理、通讯和信息传递、定期回顾与评估应急管理工作理工作 灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析（1.4.3.1）:明确医院可能面对明确医院可能面对哪些突发事件，哪些是急需优先应对的突发事件哪些突发事件，哪些是急需优先应对的突发事件，哪些突发事件会影响到医院正常运营。有针对，

15、哪些突发事件会影响到医院正常运营。有针对性的制定预案，医院安全管理委员会每年至少组性的制定预案，医院安全管理委员会每年至少组织一次评估，对结果进行修订织一次评估，对结果进行修订后勤处有哪些应急预案后勤处有哪些应急预案 停电、照明系统失效应急处理预案停电、照明系统失效应急处理预案 给排水应急处理预案给排水应急处理预案 空调机组失效应急处理预案空调机组失效应急处理预案 应急电源失效处理预案应急电源失效处理预案 化学危险品泄漏应急处理预案化学危险品泄漏应急处理预案 危险废弃物流失应急处理预案危险废弃物流失应急处理预案 防火灾应急处理预案防火灾应急处理预案 污水处理应急处理预案污水处理应急处理预案 突

16、发医用气体故障应急处理预案突发医用气体故障应急处理预案 防电梯困人应急管理防电梯困人应急管理 生活用水污染应急处理预案生活用水污染应急处理预案 地震应急处理预案等地震应急处理预案等灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析 是对易受危险侵袭的方面进行查找和确定是对易受危险侵袭的方面进行查找和确定：1.判断那种灾害？判断那种灾害？ 2.影响的程度如何？影响的程度如何？ 3.同时考察和分析人们对这种灾害的抵御能同时考察和分析人们对这种灾害的抵御能力如何？力如何？ 4.可能造成多大的生命、财产或经济损失？可能造成多大的生命、财产或经济损失？5.找出最薄弱的环节，采取相应预防和应对找出最薄弱的环节，采取相应预防和应

17、对措施，以减少和降低损失。措施，以减少和降低损失。 同样的地震，美国死同样的地震，美国死100人，印度死人，印度死2万人万人重点关注内容重点关注内容(2) 2、危险品和废弃物分类与管理、危险品和废弃物分类与管理 分类：分类： 1）、后勤分管的有）、后勤分管的有 环境清洁、洗涤剂，危害气体和蒸汽环境清洁、洗涤剂，危害气体和蒸汽，管制性医疗废弃物和传染性废物，管制性医疗废弃物和传染性废物 2）核医学科：放射性危险品）核医学科：放射性危险品 3）药剂科、检验科）药剂科、检验科 化学性危险品化学性危险品 对各类情况进行汇总对各类情况进行汇总 2、危险品和废弃物分类与管理、危险品和废弃物分类与管理 管理

18、：管理： 1）明确管理部门）明确管理部门 2）实施：）实施： 危险品和废弃物的标识危险品和废弃物的标识 危险品和废弃物处理相关管理要求危险品和废弃物处理相关管理要求危险品和废弃物如何标识危险品和废弃物如何标识 易燃：红色 0 轻 中 重 易爆：黄色 0 轻 中 重 伤害：蓝色 0 轻 中 重 防护 手套 口罩 安全眼镜 防护服危险品和废弃物处理相关管理危险品和废弃物处理相关管理相关的法律条款：相关的法律条款： 放射性危险品：放射性危险品：放射性药品管理办法放射性药品管理办法 化学性危险品、医疗废弃物：化学性危险品、医疗废弃物：废物收集、废物收集、 清运与管理清运与管理 蒸汽泄露：蒸汽泄露：蒸汽

19、泄露应急预案蒸汽泄露应急预案 医用气体泄露：医用气体泄露：医用气体泄露应急预案医用气体泄露应急预案相关的管理要求：相关的管理要求： 培训与教育，固定地点加锁存储，每月一次培训与教育，固定地点加锁存储，每月一次的清点，发生后的报告与调查的清点，发生后的报告与调查重点关注内容重点关注内容(3)3、不良事件：患者安全 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（3.7.1） 妥善处理医疗安全（不良）事件（3.9.1） 主动报告不良事件的制度与工作流程 后勤保障：后勤保障： 水电气：医院运行，降低能耗水电气：医院运行，降低能耗 特种设备管理：准入与安全特种设备管理：准入与安全 持证上岗、技术操作规程持证上

20、岗、技术操作规程 食品安全食品安全 外包服务外包服务 重点 锅炉 压力管道 电梯 液态氧储罐 压力容器 氧气瓶 煤气罐 医用氧舱等 检查 人员资质（原件） 培训 设备年检或环评原始件 设备维修保养记录 标识系统正常、故障 消防设施及使用 安全防护设施与执行特种设备 全院未建立冰箱系统管理 无统一温度计和冰箱监测记录 食堂冰箱无温度计冰箱管理门急诊门急诊 环境卫生 导诊 患者权益 专家管理 无烟医院 时间管理 服务措施 饮水机、眼镜、轮椅、饮水机、眼镜、轮椅、 哺乳室哺乳室 卫生间n发现问题q门诊厕所与手术等待区域有抽烟现象；q四台自动预约机显示时间不一致，相差10分钟；q门诊一楼轮椅平车锁在库

21、房q门诊有一位员工把擦厕所的拖把又用来擦厕所门口的大厅楼道；网上查询预约方法先访谈门诊导诊人员预约方式和方法再问患者预约情况再访谈门诊主任、护长抽调今日门诊未到位人员检查如何通知患者（如何知道来或未来）追踪检查已经来院的患者，何时接到通知？追踪检查电话通知患者情况？门诊预约n标准对应点n预约变更管理n专家管理n患者管理（随访管理）n满意度管理门诊信息系统门诊医生工作站 门诊病历、开单、开药 医生电子病历应用情况查药品合理用药信息系统，高危药品监测 请门诊医生开10%氯化钾50支 看有无高危药品标识 能否该患者开出 有无警示提示追踪药房是否可以发药n门诊挂号系统n门诊收费系统n门诊医保系统n门诊

22、信息系统宕机应急预案投诉管理第二步查看投诉管理规定 判断投诉管理是否是统一归口管理。模拟投诉后，看如何处理？ 是否“首诉负责” 评判处理流程及反馈速度查看全院投诉管理分析报告、改进案例n门诊或急诊投诉管理检查要点q1、观察投诉电话q若多个电话：如医疗、护理、院办、医德医风q给院办打电话医疗问题找医务部q2、打开投诉箱 危急值报告 设备管理 仓库管理 危险品管理 冰箱管理 污物管理（院感）检验科巡视n设备管理问题n未建立设备管理体系（多种编号、多头管理）n未建立统一的标识系统；n医疗设备挡案记录、维修记录不完整，不规范。n记录当年购买设备n选择设备记录编号“绿色通道” (1.3.4)病情分级(1

23、.3.4.1 、4.8.3)急诊科的急诊手术室、重症监护室(2.3.1)急诊医师、急诊护士配置(2.3.1、4.8.1)实行724小时服务(2.3.1)急诊检诊、分诊，落实首诊负责制（）(2.3.2)急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）(2.3.2 、4.8.4.2)急诊科大规模抢救预案急诊留观时间原则上不超过72小时急诊抢救和会诊（规定时间内）（4.8.4.3）仪器设备及药品配置急救技能急诊巡视与检查 急诊患者诊治流程急诊n布局n挂号就诊抢救手术住院n会诊n患者权益n时间管理n抢救室n维持生命设备q除颤仪、氧气呼吸机

24、泵n急性心肌梗死qDTB时间n问题n急诊科分检分级制度不完善；n基础抢救设备配置不足；n全院急救车药品管理无统一规范；n投诉管理未统一归口管理（多个投诉电话）。n急诊患者诊治流程n急诊科布局n挂号就诊抢救手术住院n会诊n患者权益n时间管理n抢救室n维持生命设备q除颤仪、氧气呼吸机泵n急性心肌梗死qDTB时间n重点n急诊科分检分级制度与记录；n基础抢救设备配置与管理；n全院急救车药品管理；n投诉管理（投诉电话号码）。 1、急诊科人力资源配备规划 2、急诊（含抢救）服务流程 3、急诊科室职责分工 4、急诊抢救工作监督评价制度 5、急诊患者评估流程 6、急诊患者诊疗流程 7、首诊负责制 8、门诊、急

25、诊入院流程 9、患者优先处理规定急诊管理的相关文件及规定 10、与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度 11、急诊信息网络支持系统 12、重大突发事件医疗抢救预案 13、重大突发事件医疗抢救记录 14、重大突发事件医疗抢救演练 15、急诊科患者危重分类及诊疗规定 16、高风险患者医疗服务流程 17、急诊留观管理制度与流程 18、急诊留观制度监管与评价制度 19、急诊抢救患者优先住院制度 20、收住科室无床位时应急管理办法 21、急诊科接诊范围 22、患者优先处置规定 23、绿色通道规定 24、患者得到连续医疗服务程序 25、入院评估优选流程 26、主诊医生负责制 27、急性心肌梗死

26、急诊服务流程 28、急性心力衰竭急诊服务流程 29、急诊抢救制度 30、急诊会诊制度 31、急救技术操作规程全员培训考核上岗制度 32、高级心肺复苏技能培训规定 33、急诊质量与安全指标 34、科室质量与安全指标统计与分析，评价记录 35、急诊创伤患者“严重程度评估”制度营养科营养科营养科设置 现场查：科室主任职称（副主任医师以上）现场查：科室主任职称（副主任医师以上） 现场查：营养医师、护士执业证书现场查：营养医师、护士执业证书 、厨师证书、厨师证书 临床营养专业人员与床位比不少于临床营养专业人员与床位比不少于1:200 查肠内营养配制室工作条件查肠内营养配制室工作条件 开展临床营养工作 营

27、养门诊每周不少于营养门诊每周不少于5个单元。个单元。 肠内营养制剂的应用种类不少于肠内营养制剂的应用种类不少于10种。种。管理 查食品操作（准备、处理、贮存、运送）查食品操作（准备、处理、贮存、运送） 查食物残渣、餐具清洗消毒贮存查食物残渣、餐具清洗消毒贮存 查冰箱及留样查冰箱及留样 现场查：膳食医嘱执行路径 现场查看：营养医师查房，病历讨论记录 现场查看：对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊和营养支持方案 治疗膳食就餐率 出院时提供膳食营养指导 定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开

28、展质量与安全管理 装备处装备处原件原件 执业许可登记执业许可登记 放射诊疗许可证放射诊疗许可证 大型医用设备配制许可证大型医用设备配制许可证 特殊装备（如高压容器、放射装置等）特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明、以及根据规定具有生产、安装合格证明、以及根据规定必备的许可证明必备的许可证明 大型设备持有配置许可证大型设备持有配置许可证 装备处的三甲复评工作要点装备处的三甲复评工作要点 1 1、有设备台账或清单，十万元以上及急救、生命支持类、有设备台账或清单，十万元以上及急救、生命支持类设备有使用登记和保养记录，急救、生命支持类设备始终保持设备有使用登记和保养记录，急救、生命

29、支持类设备始终保持待用状态，并可随时应急调配待用状态，并可随时应急调配 2 2、5050万元以上设备有购置论证报告，万元以上设备有购置论证报告，5 5万元以上设备必须万元以上设备必须招标购置，乙类大型设备有配置许可证，使用人员有上岗证，招标购置，乙类大型设备有配置许可证，使用人员有上岗证，有使用登记和保养记录，按时上报设备收益情况有使用登记和保养记录，按时上报设备收益情况 3 3、特种设备有检定合格证书，操作人员有上岗证、特种设备有检定合格证书，操作人员有上岗证 4 4、计量设备有计量检定合格标志，且在有效期内、计量设备有计量检定合格标志，且在有效期内 5 5、各科室设备有专职维修人员、各科室

30、设备有专职维修人员急救、生命支持类设备：呼吸机、除颤仪、监护仪、输液泵、急救、生命支持类设备：呼吸机、除颤仪、监护仪、输液泵、高频电刀、婴儿培养箱高频电刀、婴儿培养箱设备管理检查要点1医学装备档案管理档案（编号、5万元及以上） 是否档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确 建立的医学装备分类、分户电子账目，实现信息化管理设备统一标识系统医疗设备挡案记录、维修记录n设备管理检查要点2n抽样当年购买设备设备委员会50万元设备论证报告设备编号、设备档案（查看原始记录）n抽样3份高值耗材申请表，（注意：经办人签字，供应商联系人及联系电话，科室的验收）n查医用耗材（支架）和一次性使用无菌器械的采购记录管理

31、。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等 n抽样铅衣管理无统一编号和定期检测n设备管理检查要点3n抽取近2年购置的大型设备查看原件q执业许可登记q放射诊疗许可证q大型医用设备配制许可证q特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明、以及根据规定必备的许可证明q大型设备持有配置许可证n抽取3个大型设备成本效益、临床使用效果、质量等分析n设备管理检查要点4n计量设备监测管理 q在临床科室检查中特别关注：体重秤、氧气表、血压计、心电图、检验科设备、超声等设备是否有计量检测合格标志，记录其标志显示检测时间q到设备科调入

32、上述设备的计量检测证书，核对其标志显示检测时间与登记记录是否一致n n设备管理检查要点5n急救类、生命支持类装备的应急调配 n抽取3个无除颤仪或者除颤仪常用的临床科室，问医务人员当除颤仪发生故障时，如何调配？了解是否知晓医疗装备应急管理与替代程序 n设备管理检查要点6q医疗器械临床使用安全控制与风险管理q查看设备委员会资料q查看医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料 q查看不良事件报告 病案科病案科病案科设置 非相关专业的人员非相关专业的人员50%；负责人有从事医疗或管理高；负责人有从事医疗或管理高级职称级职称重点关注内容 对否有唯一识别病案资料的病案号对否有唯一识别病案资料的病案号

33、 住院病历在住院病历在7个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90% 有病历质量控制，由具备主治医师以上资格且有有病历质量控制，由具备主治医师以上资格且有5年以上年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持管理住院病人临床工作经历的人员主持 有无病历模版有无病历模版 院科二级通报病历质量，并作为科室和医师的考核内容院科二级通报病历质量，并作为科室和医师的考核内容 查看病案库：防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施查看病案库：防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 出院病案进行分类编码 现场查：疾病分类编码人员的资质和培训证现场查：疾病分类编码人员的资质和培训证 病案首页全部资料信息录入查询系统，

34、至少能为评审提供2年以上完整信息 现场核查病案首页信息质量现场核查病案首页信息质量 考核病案人员：是否会进行病案首页质量核查。即选择病考核病案人员：是否会进行病案首页质量核查。即选择病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息案信息 病案借阅、复印 病案管理（4.27） 1、科室设置（人员构成：非相关专业人员50%、职称） 2、岗位职责与培训 3、唯一识别码，查询 4、病案首页管理（提供2年的完整首页，现场查看首页质量），疾病编码员资质（疾病分类编码人员的资质和培训证） 5、病案的可获得性（归档及时性，7个工作日病案归档率90%）

35、 6、病案的保管（条件、环境、应急：防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施） 7、病案质量控制与评价（院科二级，医师考核内容） 8、出院查询系统（复合查询住院病案信息） 9、病案服务（病案借阅、复印） 10电子病历管理规定人力资源处人力资源处 人员花名册：见附表人员花名册：见附表 证书复印件：身份证、毕业证、学位证、执业资证书复印件：身份证、毕业证、学位证、执业资格证、执业注册证、职称证、大型设备上岗证格证、执业注册证、职称证、大型设备上岗证 人员结构分析表：年龄结构、学历结构、职称结人员结构分析表：年龄结构、学历结构、职称结构、改进措施构、改进措施 年度科室人员花名册年度科室人员花名册姓名姓名性

36、别性别出生年月出生年月民族民族籍贯籍贯学历学历学位学位毕业时间毕业时间毕业学校毕业学校来院时间来院时间职称职称职务职务人才情况分析人才情况分析年龄结构年龄结构医医护护学历结构学历结构医医护护职称结构职称结构医医护护改进措施改进措施模版模版: XX: XX科室科室XXXX岗位说明书岗位说明书岗位岗位信息信息岗位名称岗位级别岗位类别隶属部门岗岗位位职职责责基基本本权权限限岗位岗位待遇待遇任任职职要要求求政治思想水平政治思想水平学历及从业资格学历及从业资格培训经历培训经历工作资历工作资历职业素养职业素养职业能力职业能力身体条件身体条件 岗位名称设置（不含护理）岗位名称设置（不含护理）职务岗位职称岗位

37、其它岗位中心主任中心主任主任主任/ /副主任医师副主任医师总住院医师总住院医师中心副主任中心副主任主治医师主治医师病区主任病区主任住院医师住院医师病区副主任病区副主任主任主任/ /副主任药师副主任药师科主任科主任主管药师主管药师科副主任科副主任药师药师/ /药士药士技师长技师长主任主任/ /副主任技师副主任技师副技师长副技师长主管技师主管技师技师技师/ /技士技士 中华人民共和国劳动法中华人民共和国劳动法 事业单位人事管理条例事业单位人事管理条例 事业单位工作人员处分暂行规定事业单位工作人员处分暂行规定 医疗机构从业人员行为规范医疗机构从业人员行为规范 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执

38、业医师法 护士条例护士条例 人员紧急替代方案：白班、夜班、门诊人员紧急替代方案：白班、夜班、门诊、术中、科室负责人、术中、科室负责人 相关人员有效联系方式相关人员有效联系方式 紧急替代方案相关人员知晓情况紧急替代方案相关人员知晓情况 新入职职工培训：新职工培训学习笔记新入职职工培训：新职工培训学习笔记、培训内容知晓情况、培训内容知晓情况 科室培训：年度外出进修学习计划、年科室培训：年度外出进修学习计划、年度业务学习计划总结度业务学习计划总结财务科财务科 财务人员配置到位，会计人员持证上岗财务人员配置到位，会计人员持证上岗 财务部门负责人会计师以上资格或至少从事会计工作财务部门负责人会计师以上资

39、格或至少从事会计工作5年以上经历年以上经历 医院实行总会计师制医院实行总会计师制 对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计；并对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计；并向职代会报告向职代会报告 查看财务报表：医院债务查看财务报表：医院债务 、收支结余、流动资产和固、收支结余、流动资产和固定资产资产管理定资产资产管理 对外投资对外投资成本核算 查看院科二级成本核算查看院科二级成本核算 查看是否有：医疗服务项目成本核算、病种成本核算查看是否有：医疗服务项目成本核算、病种成本核算 问：成本核算如何运用？问：成本核算如何运用？q查看医院年度财务审计报告q查看上一年度预算编制、审批、执行、调整

40、、决算、分析和考核实际做法与书面资料q查看绩效工资管理方案和信息系统，评价是否个人收入与业务收入直接挂钩 n价格管理q在门诊大厅看是否有价格公示，记录1-3个药品和检查项目价格，到物价处与医药价格数据库信息进行现场符合。 q医院内部价格每月自查，（查医嘱单收费单报告单三单符合）与科室绩效挂钩q有专人对出院患者医药费用复核 q向患者提供价格咨询服务和费用清单q有专人负责价格投诉处置工作，处理及时 财务处（6.6） 1、财务管理制度；小金库；年（注册会计师审计）季月报告 2、人员持证上岗，岗位职责；主任为会计师或从事会计工作5年以上经历；有轮转岗机制 3、总会计师制度 4、重大经济活动决策机制与程序（跟踪评价、成本效益分析和审计；向职代会报告） 5、全成本管理；降低成本、控制费用工作（1.2.1.1）（院科二级成本核算：医疗服务项目成本核算、病种成本核算） 6、控制债务规模，提高国有资产使用效益 7、价格公示（门诊大厅、科室）、收费透明、收费复核；维护价格数据库 8、内外审计制度；年