第35-1章 功能失调性子宫出血

1、 排除性诊断正常月经的要素正常月经的要素良好的排卵周期良好的排卵周期正常止血正常止血6 无排卵性功血无排卵性功血 ( anovulatory dysfunctional uterine ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)bleeding) 排卵性月经失调排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)9H-P-OH-P-O轴的轴的反馈调节尚未成熟反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FS

2、HFSH呈持续低水平呈持续低水平 无无LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵10卵巢卵巢功能不断衰退功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素卵巢对垂体促性腺激素的的 反应反应性低下性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵雌激素突破性出血雌激素突破性出血Breakthrough bleeding雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血Withdrawal bleeding 低水平雌激素维持在阈值水平，间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 高水平雌激素且维持在有效浓度，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌 子宫内膜受单一雌激素刺激下持续增生，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，

3、内膜失去激素支持而剥脱出血12组织脆性增加组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常13 子宫内膜增生症子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） 单纯型增生（单纯型增生（simple hyperplasia） 复杂型增生（复杂型增生（complex hyperplasia） 不典型增生（不典型增生（atypical hyperplasia）增殖期子宫内膜增殖期子宫内膜（proliferative endometrium）萎缩型子宫内膜（萎缩型子宫内膜

4、（atrophic endometrium）复杂型增生复杂型增生不典型增生不典型增生15 子宫不规则出血子宫不规则出血月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血继发贫血 大量出血可导致休克大量出血可导致休克16 月经过多（月经过多（menorrhagia):周期周期规则，但经期延长（规则，但经期延长（7d）或经量过多（或经量过多（80ml） 子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血(menometrorrhagia):周期周期不规则不规则，经期延长，经量，经期延长，经量

5、过多过多子宫不规则出血子宫不规则出血(metrorrhagia):周期不规则，经期可延周期不规则，经期可延长而经量正常长而经量正常月经过频月经过频(polymenorrhea):月经频发，月经频发，3ng/ml 并不意味排卵并不意味排卵 卵泡未破裂黄素化卵泡未破裂黄素化孕酮孕酮 血象：血象：Hb、Plt、WBC BBT 激素水平：激素水平：FSH、LH、PRL、E2、T、P 盆腔检查盆腔检查 B超超 HCG 内膜内膜一般治疗一般治疗预防感染预防感染纠正贫血纠正贫血加强营养，保证休息加强营养，保证休息22治疗原则治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功青春期及生育年龄无排卵性功血血止血、调整周期、恢

6、复排卵止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功绝经过渡期功血血止血、调整周期、减少经量，防止子宫内止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变膜病变23 少量出血患者：使用最低有效量激素少量出血患者：使用最低有效量激素 大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治疗要求在性激素治疗8h8h内见效内见效242448h48h内出血基本停止内出血基本停止若若96h96h以上仍不止血，应考虑更改功血诊断以上仍不止血，应考虑更改功血诊断药物治疗药物治疗- -止血止血24l口服避孕药（oral contraception,OC） 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血药物治疗药物治疗- -止血

7、止血25 适应证： 急性大量出血：大剂量 间断性少量长期出血：生理替代剂量 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者药物治疗药物治疗- -止血止血药物治疗药物治疗- -止血止血27 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者药物治疗药物治疗- -止血止血黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止HbHb不低于不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用同时肌注丙酸睾酮同时肌注丙酸睾酮25mg/25mg/日可减少日可减少药物治疗药物治疗- -止血止血药物治疗药物治疗- -止血止血30n 雄激素 适用

8、于绝经过渡期功血n 宫内孕激素释放系统(曼月乐) 常用于治疗严重月经过多宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的IUD，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜n 其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物药物治疗药物治疗- -止血止血31 青春期及育龄期无排卵性功血：需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者：起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生药物治疗药物治疗- -调整周期调整周期32 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落 51015211用药日期用药日期610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停

9、药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d药物治疗药物治疗- -调整周期调整周期33 适用于生育年龄功血内源性E较高者或绝经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法药物治疗药物治疗- -调整周期调整周期34 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d药物治疗药物治疗- -调整周期调整周期35 青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求

10、的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵药物治疗药物治疗- -恢复排卵恢复排卵36 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择38 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)39 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短发病机

11、制发病机制42 子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步43 月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产44 月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日45 促进卵泡发育（1）卵泡期使用低剂量E，协同FSH促进优势卵泡发育（2）氯米芬：与内源性ER竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用hCG，以加强月经中期LH排卵峰46 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗47 有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落48 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响 以致不能如期完整脱落49 月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜50 月经周期正常，但经期延长，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反