血液透析血管通路的_护理

1、a1血液透析血管通路的护理血液透析血管通路的护理 肾内科：吴珂a2概述1临时性血管通路及护理2动静脉内瘘的护理3移植血管内瘘的护理4a3一一 概述概述血管通路也是血液透析患者的生命线血管通路也是血液透析患者的生命线a4历史历史f几乎有血液透析就有血管通路的建立；几乎有血液透析就有血管通路的建立；f1960年，年，Scribner第一个设计出外瘘管（第一个设计出外瘘管（Scribner分流）分流）易形成血易形成血栓、使用寿命短、易感染栓、使用寿命短、易感染f1962年年Cinino和和Brescia设计出设计出“自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘”使用至今使用至今f1963年锁骨下静脉插管年锁骨下静脉

2、插管f1965年颈内静脉插管年颈内静脉插管f1973年年PTFE(聚四氟乙烯）材料移植血管聚四氟乙烯）材料移植血管f20世纪世纪80年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管a5理想的理想的血管通血管通路路安全血容量充分减少感染长期a6二、临时性血管通路及护理二、临时性血管通路及护理f适应症适应症1 1 急性肾衰的血液透析急性肾衰的血液透析2 2 慢性肾衰但无永久性血管通路慢性肾衰但无永久性血管通路3 3 其他临时性血液净化措施（血液灌注、血浆置换、其他临时性血液净化措施（血液灌注、血浆置换、CRRT)CRRT)f包括：包括：f直接动脉穿刺f中心静脉留

3、置导管a7操作简便血流量大可立即使用适用各年龄组透析中和透析后并发症较多透析中活动受限，透析后止 血困难 反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连后期假性动脉瘤直接动脉穿刺直接动脉穿刺除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路血管通路a8中心静脉留置导管通路中心静脉留置导管通路 适应症适应症：f需立即透析的病人需立即透析的病人f少于少于3周的血液透析周的血液透析f内瘘未做或不成熟的病人内瘘未做或不成熟的病人禁忌症：禁忌症：f严重的出血倾向严重的出血倾向f严重的高血压严重的高血压f病人不能配合病人不能配合a9中心静脉置管方法中心静脉置管方法

4、f颈内静脉插管法,最常用的中心静脉置管。f股静脉置管法f锁骨下静脉置管法。a10中心静脉中心静脉插管部位插管部位优缺点比优缺点比 较较置 管 部位优 点缺 点患者选择置 管 时间股静脉置管技术要求低，致命性并发症罕见留置时间短、易感染，活动受限ICU有心脏和呼吸支持患者通常2-3天，最长可达2周颈 内 静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、活动不受限置管技术要求较高，对气管插管有影响除气管切开和气管插管患者72小时至三周锁 骨 下静脉留置时间长，舒适、易固定置管技术要求高，易发生严重并发症上述通路无法选择时数周至数月a11f插管部位选择插管部位选择 1 1stst ：右侧颈内静脉：右侧颈内静脉

5、 2 2ndnd ：左侧颈内静脉：左侧颈内静脉 3 3rdrd ： 股静脉股静脉 4 4thth ： 锁骨下静脉锁骨下静脉a12带涤纶套的双腔静脉留置导管使用寿命6个月或更长时间a13常规护理并发症护理中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理a14中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理留置导管护留置导管护理理无菌技术无菌技术常规护理常规护理封管技术 自我护理能力自我护理能力a151、观察缝线是否断观察缝线是否断裂缝合固定导管裂缝合固定导管2、透析中限制剧烈透析中限制剧烈运动运动3、导管脱出时及时导管脱出时及时按压置管口按压置管口2030分钟分钟Business Fields : SI Develop

6、ment & Solutions1、排除导管扭曲、排除导管扭曲、受压受压2、小角度旋转导管、小角度旋转导管或调整导管留置位或调整导管留置位置及深度置及深度3、改变患者体位、改变患者体位出血、血肿出血、血肿血栓血栓感染感染感染感染导管脱落导管脱落导管功能障碍导管功能障碍并发症并发症的护理的护理1、局部压迫止血、局部压迫止血2、用低分子肝素、用低分子肝素或无肝素透析或无肝素透析3、遵医嘱使用止、遵医嘱使用止血药血药1、在抽吸前次封管在抽吸前次封管液时快速抽出，切液时快速抽出，切记向导管内推注液记向导管内推注液体体2、尿激酶溶栓法尿激酶溶栓法股静脉临时导管股静脉临时导管1周菌血症周菌血症10

7、%锁骨下及颈内静脉锁骨下及颈内静脉3周菌血症周菌血症8% 2个月个月 50% 内瘘内瘘 2.06/1000次透析次透析 永久置管永久置管 8.3/1000次透析次透析 临时置管临时置管 16.75/1000次透次透析析1、置管处换药、置管处换药2、正确封管：根据管腔、正确封管：根据管腔容量采用纯肝素封管容量采用纯肝素封管3、感染监测：每日监测、感染监测：每日监测体温，观察导管相关性体温，观察导管相关性感染表现。根据导管感感染表现。根据导管感染部位不同采取不同处染部位不同采取不同处理措施。理措施。a16中心静脉置管的自我护理及卫生宣传教育中心静脉置管的自我护理及卫生宣传教育输血、输液、抽输血、输

8、液、抽血血a17 三、动静脉内瘘的护理三、动静脉内瘘的护理a18a19f动静脉内瘘的定义f指动脉、静脉在皮下吻和建立的血管通路指动脉、静脉在皮下吻和建立的血管通路f包括包括l直接动静脉内瘘直接动静脉内瘘l移植动静脉内瘘移植动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的血管通路是维持性血液透析患者最常用的血管通路a20动静脉内瘘的优点动静脉内瘘的优点安全安全血流量充分血流量充分不容易感染不容易感染a21自体血管吻合自体血管吻合 前臂内瘘（标准内瘘）前臂内瘘（标准内瘘） 鼻烟窝动静脉内瘘鼻烟窝动静脉内瘘 尺侧内瘘尺侧内瘘 下肢内瘘下肢内瘘 血管搭桥血管搭桥 自体血管搭桥自体血管搭桥 人造血管搭桥人造血管搭

9、桥动静脉内瘘类型动静脉内瘘类型a22成熟的动静脉内瘘成熟的动静脉内瘘a23f切口部位切口部位前臂腕前臂腕关节上关节上3-5cma24常见的吻合方式常见的吻合方式静脉-动脉端侧吻合侧侧吻合端端吻合瘘口大小：瘘口大小： 0.3-0.8cma25血栓的形成血栓的形成术后术后肿胀、出血肿胀、出血感染感染动脉瘤充血性心衰充血性心衰流量不足流量不足并发症并发症的护理的护理1、高凝的患者可、高凝的患者可根据医嘱服用抗凝根据医嘱服用抗凝药药2、行内瘘再通或、行内瘘再通或修补术治疗修补术治疗1、使用弹力绷带、使用弹力绷带加压包扎内瘘加压包扎内瘘2、必要时外科手、必要时外科手术缩小吻合口内径术缩小吻合口内径1、停

10、止使用内瘘，建、停止使用内瘘，建立临时血管通路立临时血管通路2、局部脓肿切开引流，、局部脓肿切开引流，全身使用抗生素，发生全身使用抗生素，发生败血症者大剂量使用抗败血症者大剂量使用抗生素至血培养阴性生素至血培养阴性2周周1、小的不需手术，、小的不需手术，可用弹力绷带或护可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止腕轻轻压迫，防止继续扩大。明显增大继续扩大。明显增大可采取手术处理可采取手术处理2、禁止在血管瘤、禁止在血管瘤处穿刺处穿刺1、有计划使用内瘘血、有计划使用内瘘血管，切记反复定点穿管，切记反复定点穿刺。刺。2、嘱患者定时锻炼内、嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩瘘侧手臂，使血管扩张张1、术后将术侧肢

11、体抬、术后将术侧肢体抬高至水平以上高至水平以上30，伤，伤口处渗血一般口处渗血一般2-3天换天换药一次，换药时，包扎药一次，换药时，包扎不可太紧，以能触摸到不可太紧，以能触摸到血管震颤为准，不可自血管震颤为准，不可自行换药。行换药。2、避免过早使用内瘘、避免过早使用内瘘、同一部反复穿刺位。同一部反复穿刺位。a26动静脉内瘘多次穿刺的狭窄动静脉内瘘多次穿刺的狭窄动静脉内瘘多处狭窄动静脉内瘘多处狭窄 球囊扩张术中球囊扩张术中球囊扩张术后球囊扩张术后a27内瘘的自我保护内瘘的自我保护-自我判断内瘘是否通畅方法自我判断内瘘是否通畅方法 f f f 将听诊器放置在将听诊器放置在术侧的静脉上方术侧的静脉上方听到血管杂音听到血管杂音用非手术侧手指触摸用非手术侧手指触摸术侧的静脉处能扪及术侧的静脉处能扪及血管震颤血管震颤特别提醒每天检查3-4次如不能扪及血管震颤及闻及血管杂音请及时就诊。a28f 内瘘的自我保护a29内瘘的正确压迫方法内瘘的正确压迫方法f一般情况用5 cm 宽弹力绷带缠绕, 松