基层医院基药培训

1、会计学1基层医院基药培训基层医院基药培训第1页/共112页重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 -2009年初步建立国家基本药物制度:建立国家基本药物目录遴选调整管理机制初步建立基本药物供应保障体系建立基本药物优先选择和合理使用制度 第1页/共112页第2页/共112页国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版） 205+102=307 中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。国家基本药物目录（20

2、12年版）317+203=520种 于2013年5月1日起实施。 中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。新版目录中化学药品和生物制品数量与世界卫生组织现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重。第2页/共112页第3页/共112页药物药物第3页/共112页第4页/共112页p促进患者在药品领域的平等和可持续性获得p促使药物的合理遴选：基本药物品种少，品种是按临床路径（临床诊疗指南）遴选的，易于临床选用p有利于用药的经济性：基本药物的遴选是按安全、有效、经济（成本效益比）的原则p有利于获得正确的药品信息：由于基本药物品种少，较易掌握药品相互作用和其他用药相关的问题，药品信息明确，不易受生产厂家

3、促销的影响基本药物制度对合理用药的作用第4页/共112页第5页/共112页6第5页/共112页第6页/共112页第6页/共112页第7页/共112页输液大国的“吊瓶森林”第7页/共112页第8页/共112页9某校学生集体打吊瓶 备战高考第8页/共112页第9页/共112页10第9页/共112页第10页/共112页（三）给药方案不合理- 药物剂量不合理第10页/共112页第11页/共112页（三）给药方案不合理-给药次数不合理第11页/共112页第12页/共112页（三）给药方案不合理-静滴速度不合理肠外营养药物 氨基酸类、脂肪乳 3540滴/min易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素、磷霉素、万古

4、霉素、两性霉素B等。适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经调节水、电解质及酸碱平衡药物氯化钾0.75g/hr。 钠盐、镁、钙速度控制在50滴/min内。 第12页/共112页第13页/共112页（三）给药方案不合理-静滴速度不合理第13页/共112页第14页/共112页例1： 奥美拉唑加入 10葡萄糖注射液中 前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀例2：青霉素钠加入5葡萄糖注射液中静滴 青霉素含不稳定的-内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖， 促进-内酰胺类抗生素水解15（三）给药方案不合理-溶媒选择不当宜选择0.9%氯化钠注射液为溶媒第14页/共112页第15页/共112页16（

5、三）给药方案不合理-溶媒选择不当第15页/共112页第16页/共112页（四）联合用药不合理第16页/共112页第17页/共112页（五）无明确适应症用药无明确适应症使用抗菌药物无明确适应症使用质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑无明确适应症使用使用中药注射剂：柴胡注射液丹参注射液脉络宁注射液清开灵注射液参麦注射液生脉注射液注射用血塞通、注射用血栓通第17页/共112页第18页/共112页（六） 重复用药第18页/共112页第19页/共112页（七）忽视禁忌症和不良反应第19页/共112页第20页/共112页第20页/共112页第21页/共112页国家体制和监管基层用药不合理

6、原因患者医师知识不足22第21页/共112页第22页/共112页卫生部、国家中医药管理局 联合编写第22页/共112页第23页/共112页目的和意义目的和意义内容内容国家基本国家基本药物处方集药物处方集根据根据 “ “国家基本药物目录国家基本药物目录” ” 编写的指导性文件。主要用于编写的指导性文件。主要用于指导和规范基层医务人员合理指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考。医务人员使用时参考。建立实施国家基本药物制度的建立实施国家基本药物制度的重要技术指南。重要技术指南。帮助基层医

7、务人员了解和形成帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效地科学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大患者服务患者，同时引导广大患者建立良好的用药习惯。建立良好的用药习惯。各类基本药物的药品名各类基本药物的药品名称、药理学、适应证、称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规用法和用量、制剂和规格等信息。格等信息。国家基本国家基本药物临床应药物临床应用指南用指南以基层常见病、多发病以基层常见病、多发病为重点，突出为重点，突出国家基国家基本药物目录本药物目录中收载的中收载的药品对基层常见病多发药品对基层

8、常见病多发病的药物治疗。病的药物治疗。第23页/共112页第24页/共112页国家基本药物目录国家基本药物处方集国家基本药物临床应用指南第24页/共112页第25页/共112页基层医疗机构抗菌药物的合理应用第25页/共112页第26页/共112页27目标性治疗经验性治疗第26页/共112页第27页/共112页28行经验治疗时，常选用广谱抗生素，应该覆盖所有可能的微生物。 不是凭个人经验不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好在没有获得病原学诊断的情况下，根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及

9、药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者所进行的抗菌药物治疗第27页/共112页第28页/共112页29抗感染经验治疗的基本原则 正确判断感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）第28页/共112页第29页/共112页30腹腔尿道大肠埃希菌（G-）变形杆菌属（G-）克雷伯菌属（G-） 肠球菌（G+）第29页/共112页第30页/共112页31下呼吸道肺炎克雷伯菌（G-）铜绿假单胞菌（G-）肠杆菌属（G-）沙雷菌属（G-）第30页/共112页第31页/共112页32资料资料第31页/共112页第32页/共112页多肽类抗生素喹诺酮类药物磺胺类硝基咪唑类药物抗真菌类第32页/共112页第33页/共112

10、页一、-内酰胺类抗菌药物第33页/共112页第34页/共112页第34页/共112页第35页/共112页内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，肾毒性逐内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。渐减弱。第35页/共112页第36页/共112页G+G+菌菌G-G-菌菌铜绿铜绿肾毒性肾毒性 酶稳定酶稳定+ + + + +/+/+第36页/共112页第37页/共112页第37页/共112页第38页/共112页第38页/共112页第39页/共112页乙醛乙醛乙醛脱氢酶乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶乙醇乙醇肝脏肝脏乙酸乙酸枸椽酸循环枸椽酸循环水水二氧化碳第39页/共112页第40页/共112页发生双硫仑样反应发生双硫仑样反应.

11、 .第40页/共112页第41页/共112页第41页/共112页第42页/共112页二、氨基糖苷类第42页/共112页第43页/共112页第43页/共112页第44页/共112页三、大环内酯类第44页/共112页第45页/共112页四、喹诺酮类药物第45页/共112页第46页/共112页呼吸喹诺酮类第46页/共112页第47页/共112页五、林可酰胺类第47页/共112页第48页/共112页胞缺乏伴发热患者的常规经验用药胞缺乏伴发热患者的常规经验用药七、糖肽类抗生素第48页/共112页第49页/共112页八、四环素类第49页/共112页第50页/共112页九、磺胺类第50页/共112页第51页

12、/共112页十、硝基咪唑类第51页/共112页第52页/共112页不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、磷霉素、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZ、四环 胆汁 大环内酯、林可、哌酮、曲松、 庆大、氨苄、哌拉第52页/共112页第53页/共112页类： “浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。一日剂量一次给予可达到很好的抗菌效果(重症感染者例外)。但因为氨基糖苷类、两 性霉素B药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为两类类“时

13、间依赖型”抗生素代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等一日剂量分多次给药，才能维持较为稳定的血药浓度，才能获得最优化的疗效，并且可降低细菌耐药性）剖宫产术后头孢唑啉5g ivgtt qd ? 第53页/共112页第54页/共112页给药途径l轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。l抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。第54页/共112页第55页/共112页用药一段时间内预防特定菌1、病毒性疾病（普通

14、感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 抗菌药物的预防性应用内、儿科一般不提倡预防性应用百日咳密切接触者、进入疟疾疫区者等高危人群第55页/共112页第56页/共112页57人体各部位的正常菌群第56页/共112页第57页/共112页外科预防用药清洁污染手术 污染手术针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术、腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、脂肪瘤等，一般不使用抗菌药物，仅用于高危人群。糖尿病控制不佳；长期使用激素的病人；免疫缺陷或营养不良；恶性肿瘤放、化疗中；身体远位存在感染病灶者；

15、年龄70岁；特殊肥胖的病人等）。第57页/共112页第58页/共112页给药方法、品种l接受清洁手术者 术前0.5Hr内给药或 麻醉开始给药;l手术时间超过3Hr或失血量大,术中给予第2剂;手术时间2Hr,给1剂即可，总预防用药时间不超过24Hr,必要时延长48Hrl用第一代头孢菌素孢唑啉1-2g 或第二代头孢菌素头孢呋辛1.5g ivgtt+100ml0.9%氯化钠注射液，半小时内静滴完l不提倡口服用药，不提倡用青霉素类第58页/共112页第59页/共112页基层医疗机构糖皮质激素的合理应用第59页/共112页第60页/共112页第60页/共112页第61页/共112页第61页/共112页第

16、62页/共112页6肥胖性糖尿病7严重高血压8骨质疏松9妊娠早期和产褥期10角膜溃疡、青光眼、白内障11慢性营养不良第62页/共112页第63页/共112页第63页/共112页第64页/共112页第64页/共112页第65页/共112页第65页/共112页第66页/共112页第66页/共112页第67页/共112页第67页/共112页第68页/共112页第68页/共112页第69页/共112页第69页/共112页第70页/共112页第70页/共112页第71页/共112页72联合用药与药物相互作用第71页/共112页第72页/共112页两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用

17、和效应的变化。药物相互作用-联合用药- 是指为了达到治疗目的而同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。73第72页/共112页第73页/共112页药物相互作用结果u增强疗效u降低副作用u减少耐药性u治疗合并症u降低药物疗效u增强副作用或毒性u治疗作用过度增强74有益的相互作用：不良的药物相互作用：第73页/共112页第74页/共112页合并用药数合并用药数( (种种) )不良反应发生率不良反应发生率(%)(%)2-52-54 4% %6-106-102020% %11-1511-152828% %16-2016-205454% %第74页/共112页第75页/共112页7676第75页/

18、共112页第76页/共112页药效学方面的相互作用药物作用于不同部位或受体疗效协同或相加有机磷中毒阿托品 + 解磷定 阿托品为M受体阻断药, 能阻断M受体,可迅速缓解M样症状; 解磷定为胆碱酯酶复活药，它既可与游离的有机磷结合，又可使已被有机磷抑制的胆碱酯酶复活。77第76页/共112页第77页/共112页7878第77页/共112页第78页/共112页v复方新诺明片：v磺胺甲恶唑（SMZ） +甲氧苄氨嘧啶（TMP） SMZ 二氢叶酸合成 二氢叶酸 四氢叶酸 TMP 双重阻断细菌的叶酸代谢，抑制细菌生长79第78页/共112页第79页/共112页80第79页/共112页第80页/共112页不必

19、使用81第80页/共112页第81页/共112页82第81页/共112页第82页/共112页83第82页/共112页第83页/共112页第83页/共112页第84页/共112页利尿药（基）氢氯噻嗪、吲达帕胺钙拮抗剂：二氢吡啶类(D-CCB)（基）硝苯地平、尼群地平 氨氯地平非二氢吡啶类（基）维拉帕米、地尔硫卓ACEI-血管紧张素转化酶抑制剂（基）卡托普利、依那普利ARB-血管紧张素受体阻断药： （基）缬沙坦（基）哌唑嗪、多沙唑嗪（基）普奈洛尔 美托洛尔 比索洛尔（基）肾上腺素受体阻断药第84页/共112页第85页/共112页抗高血压药配伍的常用方案 以CCB为基础的联合用药D-D- CCBCC

20、B（地平类）（地平类）+ACEI+ACEI（普利类）（普利类）D-CCBD-CCB （地平类） +a+a受体受体阻滞剂阻滞剂D-CCB D-CCB （地平类） + +非二非二氢吡啶类氢吡啶类CCBCCB合用合用D-CCBD-CCB （地平类） +受体受体阻滞剂（洛尔类）阻滞剂（洛尔类）第85页/共112页第86页/共112页抗高血压药配伍的常用方案 肾上腺素受体阻断药+利尿剂 保钾利尿剂(氨苯蝶啶、螺内酯)+排钾利尿剂（氢氯噻嗪）的合用 硝酸酯类与ARB 、CCB、利尿剂合用第86页/共112页第87页/共112页禁用的组合禁用的组合 受体阻滞剂（洛尔类） +非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米）

21、两种抑制中枢的复方降压药制剂第87页/共112页第88页/共112页89停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片 20mg，口服，每日2次第88页/共112页第89页/共112页90【药物相互作用】溴丙胺太林-本品与甲氧氯普胺、多潘立酮不能同用。 多潘立酮-溴丙胺太林、山莨菪碱、颠茄片等会减弱本品的作用，不宜与本品同服。药理作用拮抗 溴丙胺太林选择性地缓解胃肠道平滑肌痉挛，作用强而持久 多潘立酮为胃肠促动力药，直接作用于胃肠壁，可增加胃肠道的蠕动和张力，促进胃排空。 第89页/共112页第90页/共112页改为枸橼酸铋钾或硫糖铝91第90页/共112页第91页/共112页抗菌药物+微生态制剂92第91页/共112页第92页/共112页93含有半夏含有附子含有附子含有半夏、川贝 配伍禁忌！配伍禁忌！第92页/共112页第93页/共112页芦。芦。川乌、草乌、附子 不宜与贝母、半夏、白芨、白蔹、瓜蒌同用。甘草不宜大戟、甘遂、芫花同用。藜芦不宜与人参、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用。94第93页/共112页第94页/共112页95第94页/共112页第95页/共112页96第95页/共112页第96页/共1