心脏外科术后监护

1、心脏外科术后监护心脏外科术后监护ICU专题培训专题培训体外循环体外循环(CPB)体外循环是一种用体外循环是一种用特殊装置暂时替代特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的人的心脏和肺脏的工作，进行血液循工作，进行血液循环及气体交换的技环及气体交换的技术。其装置包括人术。其装置包括人工心，人工肺，工心，人工肺，附加装置有变温器，附加装置有变温器，超滤器等，统称人超滤器等，统称人工心脏装置或体外工心脏装置或体外循环装置。循环装置。的应用的应用CPBCPB实施实施 管道预充管道预充 抗凝与止血抗凝与止血 的灌注方法的灌注方法 对大脑的影响对大脑的影响CPBCPB对机体的影响对机体的影响意识状态（不清醒或延迟清

2、醒，清醒后又昏迷）意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等 对心脏的影响对心脏的影响CPB对机体的影响对机体的影响低心排综合征（低心排综合征（、末梢凉、尿量少）、末梢凉、尿量少）严重的心律失常严重的心律失常CPB对机体的影响对机体的影响对肺的影响对肺的影响氧分压低氧分压低氧饱和度下降氧饱和度下降CPBCPB对机体的影响对机体的影响对肾脏的影响对肾脏的影响少尿少尿血尿素氮肌酐浓度升高血尿素氮肌酐浓度升高心脏术后监测与处理心脏术后监测与处理 中枢神经系统功能监测

3、 循环系统功能监测 呼吸系统功能监测 电解质监测 出凝血状况监测与处理 药物使用与监测 感染监测与处理 心脏术后并发症监测与处理中枢神经系统功能中枢神经系统功能监监测测 意识水平评估意识水平评估 评分评分语言刺激、疼痛刺激、睁眼反应语言刺激、疼痛刺激、睁眼反应Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分

4、运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：1315 中度：中度：912 重度：重度：48 脑死亡：脑死亡：3循环经系统功能循环经系统功能监测监测 观察心率和心律改变观察心率和心律改变护士具备识别和分析护士具备识别和分析异常心电图的能力异常心电图的能力 血流动力学监测血流动力学监测循环经系统功能监测循环经系统功能监测BP： NIBP；动脉穿刺插管直接测压；动脉穿刺插管直接测压MAP：是指心动周期的平均血压。能评估左室：是指心动周期的平均血压。能评估左室 泵功能、器官和组织血流。泵功能、器官和组织血流。 正常值正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SB

5、pDBp) 血流动力学监测血流动力学监测循环经系统功能监测循环经系统功能监测CVP（）判断导管插入上、（）判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。上腔静脉或右房无误。（）传感器与第（）传感器与第4肋间肋间右心房水平。右心房水平。（）确保管道内无凝（）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。血、空气，管道无扭曲。（）测压时确保静脉（）测压时确保静脉内导管通畅无阻。内导管通畅无阻。 血流动力学监测血流动力学监测循环经系统功能监测循环经系统功能监测Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管：漂浮导管： 随时测量随时测量CVPCVP、RAPRAPRVPRVP、PAWPPAWP、PCWPPCWP通过热稀释法测

6、量通过热稀释法测量COCO、LALA成人用成人用10ml室温盐水室温盐水小儿用小儿用0.15ml/kg室温盐水室温盐水循环经系统功能循环经系统功能监测监测 观察尿量观察尿量监测每小时尿量监测每小时尿量术后早期尿色清亮术后早期尿色清亮血红蛋白尿（浓茶色）利尿、碱化尿液血红蛋白尿（浓茶色）利尿、碱化尿液 肛温和四肢末梢温度肛温和四肢末梢温度循环经系统功能监测循环经系统功能监测中心温度与末梢温度差中心温度与末梢温度差60C（末梢循环不良）（末梢循环不良）给予四肢保暖给予四肢保暖肛温升至肛温升至38.50C以上给予降温以上给予降温呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测判断缺氧判断缺氧呼吸功能监测的同时应将循

7、环系统一并考虑呼吸功能监测的同时应将循环系统一并考虑SaO2(第第5 5生命体征生命体征):):监测中应排除影响因素监测中应排除影响因素 口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色 双肺听诊双肺听诊呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测气管插管病人听诊气管插管病人听诊双肺呼吸音是否对称双肺呼吸音是否对称有无痰鸣及管样呼吸音有无痰鸣及管样呼吸音 监测动脉血气监测动脉血气呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测 PaO2 :反映氧经肺泡膜弥散到血管内的程度反映氧经肺泡膜弥散到血管内的程度PaCO2:反映通气状况，反映通气状况，检查气道痉挛检查气道痉挛 或痰液阻塞或痰液阻塞

8、以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每断治疗效果，术后插管病人每4小时监测血气一次，小时监测血气一次，拔管后每拔管后每8小时监测一次。小时监测一次。AB和和SB：ABSB:呼酸；呼酸； ABSB:呼碱呼碱电解质电解质监测监测低血钾低血钾T波低平，波低平，ST段压低，各种心律失常段压低，各种心律失常补钾补钾=（正常血钾值（正常血钾值测得血钾值）测得血钾值）.3体重体重(Kg)术后血钾值不小于术后血钾值不小于mmol/L电解质电解质监测监测 高血钾高血钾 T波高耸，双凹波峰，波高耸，双凹波峰，QRS波宽大，波宽大，ST段压低段压低

9、 停止补钾，纠正酸中毒停止补钾，纠正酸中毒 静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿 低血钙低血钙电解质监测电解质监测 Q-T间期延长，房室传导阻滞间期延长，房室传导阻滞 BP，肌肉抽搐，肌肉抽搐 静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙 创面与胸腔引流出血情况创面与胸腔引流出血情况 ACT监测监测 凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后）凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后） 依照国际标准比率对药物用量调整依照国际标准比率对药物用量调整出凝血状况监测与处理出凝血状况监测与处理 镇静剂镇静剂 血管活性药物血管活性药物 激素类药物激素类药物药物使用与监测药物使用与监

10、测不能拔管的病人充分镇静，注意掌不能拔管的病人充分镇静，注意掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人芬太尼只用于使用呼吸机病人无间断微量注入，标识清晰无间断微量注入，标识清晰根据心率血压调整速度根据心率血压调整速度术后术后3天给糖皮质激素天给糖皮质激素（地塞米松）（地塞米松） 心脏术后病人是院内感染的易感人群心脏术后病人是院内感染的易感人群 皮质激素应用，各种侵入性导管使用皮质激素应用，各种侵入性导管使用 无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管 体温升高，做血培养，痰培养，导管培体温升高，做血培养，痰培养，导管培

11、养以助诊断。养以助诊断。感染监测与处理感染监测与处理 术后出血术后出血 观察：术后观察：术后4-5小时出血仍较多，小时出血仍较多，2ml/(hkg) 结合生命体征，结合生命体征，HR、BP 、Hb 护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、 止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋 白；活动性出血，开胸探查白；活动性出血，开胸探查心脏术后并发症心脏术后并发症监测与处监测与处理理 心包填塞心包填塞心脏术后并发症监测与处理心脏术后并发症监测与处理观察：引流量观察：引流量，伴血块，伴血块，BPBP、HR HR CVP CVP ，颈静脉

12、怒张，尿量，颈静脉怒张，尿量，心，心 跳骤停。跳骤停。X X线示：纵隔增宽、心影线示：纵隔增宽、心影 增大。增大。 迟发性心包填塞，早期恢复顺利，迟发性心包填塞，早期恢复顺利，数天后气急胸闷并合并上述症状数天后气急胸闷并合并上述症状 护理护理：保持胸腔引流通畅保持胸腔引流通畅心包穿刺或开胸心包穿刺或开胸清理血块清理血块心脏术后并发症监测与处心脏术后并发症监测与处理理 心律失常心律失常心脏术后并发症监测与处理心脏术后并发症监测与处理 观察：胸闷结合心电图观察：胸闷结合心电图 处理方法：处理方法：窦性心动过缓：阿托品（窦性心动过缓：阿托品（BP低）低） 异丙肾（异丙肾（BP高）高） 窦性心动过速：

13、去除诱因，洋地黄、窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、 -受受 体阻滞剂体阻滞剂 房颤：充分供氧，静脉推注可达龙房颤：充分供氧，静脉推注可达龙 室上速：静脉注射异搏定室上速：静脉注射异搏定 室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量 低心排综合征低心排综合征心脏术后并发症监测与处理心脏术后并发症监测与处理 观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、BPBP、CVPCVP 尿量尿量 处理方法：处理方法：密切观察病情，分析原因，及时纠正。密切观察病情，分析原因，及时纠正。 对心内对心内 畸形纠治不满意者应做第二次手畸形纠治不满意者应做第二次手

14、 术术 呼吸系统并发症呼吸系统并发症心脏术后并发症监测与处理心脏术后并发症监测与处理 观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难 烦躁不安烦躁不安 大汗淋漓大汗淋漓 护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排 痰限制补液速度和量。急性呼衰痰限制补液速度和量。急性呼衰 立即给予半卧位，强心利尿镇静，立即给予半卧位，强心利尿镇静， 必要时呼吸机辅助呼吸必要时呼吸机辅助呼吸 心脏术后并发症监测与处理心脏术后并发症监测与处理 急性肾功能不全急性肾功能不全 观察：尿量观察：尿量、水肿、高钾血症、水肿、高钾血症Cr Cr 、BUNBUN 护理

15、：祛除和减少肾脏损害因素，护理：祛除和减少肾脏损害因素， 术后保证肾灌注，血红蛋白术后保证肾灌注，血红蛋白尿要碱化尿液，利尿，尿要碱化尿液，利尿，急性肾衰，尽早透析急性肾衰，尽早透析 心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理 根据病人心功能状态制定护理计划根据病人心功能状态制定护理计划 改善心功能（运动、饮食、休息）改善心功能（运动、饮食、休息） 预防感冒和呼吸道感染预防感冒和呼吸道感染 饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，保证热量摄入，静脉营养治疗保证热量摄入，静脉营养治疗心脏术前护理心脏术前护理 严密观察生命体征严

16、密观察生命体征心脏术后护理心脏术后护理意识、瞳孔、四肢活动情况，意识、瞳孔、四肢活动情况，尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，有无血栓征象。有无血栓征象。心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，注意保护血管，床旁备除颤器，注意保护血管，床旁备除颤器，病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。心率快、血压下降首先考虑出血，心率快、血压下降首先考虑出血，综合考虑血容量问题，综合考虑血容量问题，挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。挤压心包引流管，听心

17、音，鉴别心包填塞。 加强呼吸道管理加强呼吸道管理心脏术后护理心脏术后护理妥善固定气管插管：清醒后小时拔除气管妥善固定气管插管：清醒后小时拔除气管插管插管合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱利于肺动脉扩张利于肺动脉扩张加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛用爱全乐和万托林用爱全乐和万托林解除痉挛解除痉挛 加强呼吸道管理加强呼吸道管理心脏术后护理心脏术后护理保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听诊诊肺部体疗：翻身、扣背、胸部震颤，深呼吸，咳肺部体疗：翻身、扣背、胸部震颤，深呼吸，

18、咳痰训练痰训练 出入量管理出入量管理心脏术后护理心脏术后护理严格限制输液速度和量：早期严格限制输液速度和量：早期ml/(kgml/(kgh)h)速度输入速度输入血管活性药输入要点：不与常规药共用一个通道，血管活性药输入要点：不与常规药共用一个通道，更换药液迅速，最好用双泵更换药液迅速，最好用双泵法，更换药液时关闭三通，法，更换药液时关闭三通，避免药液返流。避免药液返流。记录尿量：尿量记录尿量：尿量ml/(kgml/(kgh)h)，注意水电平衡，少，注意水电平衡，少尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。 心包、纵隔、胸腔引流管护理心包、纵隔、胸腔引流管护理心脏术后护理心脏术后护理挤压：挤压：15-3015-30分钟挤压一次分钟挤压一次记录：术后小时记录：术后小时, , 10 10岁以下儿童引流量岁以下儿童引流量50ml/h,50ml/h, 成人成人 200ml/h,200ml/h, 引流液鲜红伴血块引流液鲜红伴血块, ,病人病人BPBP HR,躁动躁动,考虑活动性出血考虑活动性出血 防压疮、防栓塞防压疮、防栓塞心脏术后护理心脏术后护理压疮以压疮以“防防”为主：水胶体敷料为主：水胶体敷料冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（CABGCABG）后下肢穿外科弹力袜）后下肢穿外科弹力袜 加