自身免疫性肝炎的实验室诊断及其研究进展

1、自身免疫性肝炎的实验室诊断及其研究进展自身免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis,AIH）是一组病因不明、伴有明显的自身免疫现象、以炎症性坏死为主要病理改变的慢性肝脏疾病。免疫抑制疗效好，但是如果得不到及时、有效地治疗，疾病将不断发展转变成肝硬化，患者最终因肝功能衰竭而死亡。我国是慢性肝病的高发区，虽然病毒性肝炎占大多数，但是肝炎病毒感染指标阴性、原因不明性慢性肝病患者的数量也相当可观，其中一部分就是自身免疫性肝炎。由于自身免疫性肝炎的诊断较困难，加上其治疗原则与病毒性肝炎的治疗存在相当大的差异，因而早期、准确的诊断对挽救患者的生命、提高患者的生活质量显得尤为重要。根据患者血清中

2、出现的自身抗体，自身免疫性肝炎大致分为三类，见表。各种亚型自身免疫性肝炎各有其相对特异的自身抗体，检测这些自身抗体有助于诊断及鉴别诊断慢性肝炎。以下分别讨论各种自身抗体的研究进展。表 HBsAg阴性的慢性肝炎疾病类别  ANA  LKM-1  SLA  SMA  AMA  抗HCV慢性丙肝AIH I型 II型 III型PBC  /          注：AN

3、A:抗核抗体；LKM-1:抗肝肾微粒体细胞色素P450 IID6抗体；SLA:抗可溶性肝抗原抗体；SMA:抗平滑肌抗体；AMA:抗线粒体抗体；AIH:自身免疫性肝炎；PBC:原发性胆汁性肝硬化。一、  抗核抗体抗核抗体(antinuclear antibodies,ANA)是慢性肝病中第一个被测出的自身抗体，与I型自身免疫性肝炎相关。目前将抗核抗体和/或抗平滑肌抗体作为I型自身免疫性肝炎的标志性抗体，但约有2030的I型患者上述抗体阴性。抗核抗体有多种，包括抗核仁、核浆内蛋白、核膜型等等。至今这类肝炎到底与哪种抗核抗体有关还不清楚。目前临床常用的实验室检测方法有以Hep-2

4、细胞为基质的间接免疫荧光法；免疫印迹法；酶联免疫吸附法。此外血清中抗核抗体阳性的疾病很多,如全身性系统性红斑狼疮(SLE),药物(抗心律不齐药普鲁卡因酰胺,降压药如肼苯达嗪,治癫痫药乙内酰脲,抗甲状腺药物硫脲嘧啶等)所引起的狼疮以及重叠综合征、混合性结缔组织病(MCTD)、全身性硬皮病、皮肌炎、干燥综合征、 类风湿性关节炎以及桥本甲状腺炎、重症肌无力等。二、  抗平滑肌抗体自身免疫性肝炎可出现高滴度的抗平滑肌抗体(smooth muscle autoantibody,SMA)，常与抗核抗体同时出现，为I型自身免疫性肝炎的血清标志物，有时也是这类肝炎的唯一血清学指标。在自身免

5、疫性肝炎中，抗平滑肌抗体的主要靶抗原为F-肌动蛋白，与肝细胞浆膜有密切的关系。常用的实验室检测方法是以大鼠或灵长类动物的胃组织冰冻切片为基质的间接免疫荧光法。三、  抗肝肾微粒体抗体1抗肝肾微粒体抗体1(liver/kidney microsomal autoantibody I,LKM-1)是II型自身免疫性肝炎的标志性抗体，在诊断及其鉴别诊断中起着非常重要的作用。随着分子生物学技术的发展为鉴定自身免疫性疾病的自身靶抗原提供了非常有用的实验手段。经DNA重组技术发现，LKM抗体有三型， LKM1：靶抗原是细胞色素P450 IID6，是一种药物代谢酶，可代谢25种常用的药物

6、，包括-阻断剂、抗心律失常药、抗忧郁药、抗高血压药物等等。除了II型自身免疫肝炎外，少数丙型肝炎患者血清中也可出现LKM-1。LKM2：靶抗原是细胞色素P450 IIC9,也是药物代谢酶，可见于利尿药物诱导的药物性肝炎。LKM3：靶抗原可能是UDP葡萄糖醛酸基转移酶，约10的丁型肝炎患者血清中LKM-3阳性。LKM抗体常用的检测方法有以灵长类动物的肝、肾冰冻切片为基质的间接免疫荧光法；免疫印迹法；酶联免疫吸附法。四、  抗可溶性肝抗原抗体抗可溶性肝抗原抗体(anti-soluble liver antigen antibody, SLA)是III型自身免疫性肝炎的标志性抗体

7、。过去认为SLA的靶抗原是肝细胞角质素8和细胞角质素18，至到2000年采用分子生物学技术克隆出SLA靶抗原的cDNA序列，才完全否定了过去的观点。现认为SLA抗原是肝细胞浆内一种可溶性的蛋白分子，其生理功能不明。SLA抗体是自身免疫性肝炎中唯一特异的自身抗体，仅见于III型自身免疫性肝炎。实验室检测方法有免疫印迹法和酶联免疫吸附法。五、  抗线粒体抗体抗线粒体抗体(mitochondria autoantibodies, AMA)是原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)特异且敏感的诊断指标，阳性率达95。但是在一部分慢性肝炎（包

8、括慢性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）也出现抗线粒体抗体，并且这些自身抗体的靶抗原分子也与PBC患者相似。有人认为这可能是PBC和慢性肝炎重叠的缘故。六、  其它抗体除上述抗体外，自身免疫性肝炎患者血清中还可出现其它自身抗体，如抗肝细胞膜脂蛋白特异性抗体、抗去唾液酸糖蛋白抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗细胞骨架蛋白抗体等等。前两种抗体也是自身免疫性肝炎的特异性抗体，并且与自身免疫性肝炎发病密切相关，但是检测技术较复杂，目前临床实验室尚未广泛开展。血清自身抗体的存在是自身免疫性肝炎诊断的基础，除此之外还有其它的包括肝功能、肝组织病理检查等等。目前有关自身免疫性肝炎的发病机制尚未阐明

9、，其分型各家也众说不一。带着这个问题，我科自1992 年以来对自身免疫性肝炎的发病机制、实验室诊断及其治疗等各方面进行系统研究，并与德国自身免疫检测中心开展技术合作，建立了一系列的自身免疫性肝炎以及其他自身免疫性疾病的实验室检查项目，为包括自身免疫性肝炎在内的许多自身免疫性疾病的临床诊断提供了可靠的实验室指标。参考文献：1.Muratori L,Lenzi M,Ma Y. Heterogeneity of liver/kindney microsomal antibody type 1 in autoimmune hepatitis and hepatitis C virus related

10、liver disease. Gut. 1995;37(3):4062.Czaja AJ, Cassani F, Cataleta M, et al. Antinuclear antibodies and patterns of nuclear immunofluorescence in type 1 autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 1997;42:1688.3.Wies I, Brunner S, Henninger J, et al. Identification of target antigen for SLA/LP autoantibodies i

11、n autoimmune hepatitis. The Lancet 2000;355:1510.4.王达，仲人前，孔宪涛等。 人CYP 2D6的表达及其免疫学鉴定。 临床免疫学杂志，1996；6：23。 5.Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International autoimmune hepatitis group report: a review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929.6.范列英，仲人前，孔宪涛等。慢性肝炎与肝癌患者血

12、清中肝特异性自身抗体的差异分析 第二军医大学学报2000；(1):作者：范列英 医学博士 主治医师 讲师 第二军医大学附属长征医院实验诊断科自身免疫性肝病的诊断   在病程早期，自身免疫性肝病临床症状并不明显，主要根据生物化学、免疫学、影像学和组织病理学特点进行综合诊断。由于自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。因此以下内容我们逐条进行介绍。    1. 原发性胆汁性肝硬化(PBC)的诊断    PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要

13、影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管，其流行率>400/10万，女性易患（超过90%），绝大多数患者在1030年内都进展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以确诊。熊去氧胆酸（UDCA）可减轻胆汁淤积引起的肝损伤，延缓疾病进展。    胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体（AMA）滴度>1:40以及相应的组织病理学特点三者具备时，可作出“确定性”PBC的诊断，而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。尚不清楚能否单凭高滴度的AMA就足以诊断PBC。    2. 自身免疫性肝炎(AIH)的诊断  &

14、#160; AIH的流行率约为170/10万左右，主要发生于青年女性，常导致严重的肝炎表现，并可快速进展至肝硬化。血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体是主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变，如药物性肝炎、病毒感染等，因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。因此，确定性AIH的诊断需排除这些情况。    3. 原发性硬化性胆管炎(PSC)的诊断    PSC是一种进展性胆汁淤积性肝病，流行率约为130/10万。与AIH和PBC不同，PSC主要影响男性，70%（4

15、0%98%）的患者伴有炎症性肠病。PSC是进展性疾病，可导致肝内、肝外大胆管的破坏，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。    在疾病的各个阶段，发生胆管癌的危险性升高。目前尚无有效的治疗方法，但有资料显示大剂量熊去氧胆酸可延缓部分患者病情的进展。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累。但是，影像学不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且，PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。自身免疫性肝病的病因自身免疫性肝病是机体自身免疫反应过度造成肝组织损伤，出现肝功能异常及相应症状体征的一组疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）

16、和原发性硬化性胆管炎（PSC）。   自身免疫性肝病通常发生在女性（70%），年龄在15至40岁。许多患者呈严重的黄疸，发热和肝功异常的一些表现，类似急性肝炎。患者通常有中到重度肝炎的证据，血清ALT和AST增高，伴AKP和-GT正常或轻度增高。患者有时出现黄疸，发热和右上腹疼痛，偶尔会出现关节痛，肌痛，多浆膜炎，血小板减少的表现。有些患者表现为轻度的肝功异常和实验室异常。其他表现为严重的肝功异常。    尤其是没有酒精，药物，病毒病原学的变化的危险因素的肝病患者，应怀疑有自身免疫性肝病。由于一部分自身免疫性肝病的病人血清丙

17、种球蛋白两倍于正常且有抗核抗体和/或抗平滑肌（抗肌动蛋白）抗体。另一部分病人血清丙种球蛋白可正常或轻度升高但可有抗特别的细胞色素P450同工酶的抗体，称为LKM（肝肾微粒体）抗体。因此，可通过血清蛋白电泳和自身抗体的检测来诊断。    自身免疫性肝病的病因尚未明确，目前认为主要与遗传易感性和分子模拟机制有关。    一、遗传易感性：自身免疫性肝病有家庭聚集倾向，原发性胆汁性肝硬化一级亲属患病率为4282/10万，约为普通人群的100倍，自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎也存在明显的家族成员集中发病现象。 

18、   二、分子模拟机制：分子模拟是指病原体感染机体时，由于病原体的某些抗原表位与人体组织蛋白的抗原表位相同或相似，导致病原体刺激机体产生的激活淋巴细胞，或抗体与组织抗原发生交叉反应，导致组织、器官的损伤。    病原体和化学物品可能通过分子模拟导致机体免疫耐受丧失，参与自身免疫性肝病的发病，而抗原特异性细胞与自身抗原、病原体、化学物品发生交叉反应是分子模拟机制的核心。    1. 感染：尤其是肝炎病毒（甲、乙、丙型）和麻疹病毒。其机制可能是通过分子模拟机制与肝脏组织发生自身免

19、疫反应，导致肝脏损害。最近，免疫组织化学发现，许多PBC患者血清对逆转录病毒蛋白具反应性，这种情况也存在于PSC，提示病毒感染或人类内源性逆转录病毒的激活可能是诱发PBC的机制之一。PSC与炎性肠病密切相关，曾有学者认为肠道细菌可能从炎症肠道黏膜移位至胆管，引起胆管炎症，但是未得到支持。胆管树的细菌或病毒感染可能是PSC的病因，但目前仍缺乏证据。    2. 化学因素：除了病原微生物，某些化学物品也可能通过分子模拟机制诱发自身免疫性肝病，许多化学物品在肝脏代谢，因此增加了自身免疫性肝病的发生率，近年来报道替尼酸、双肼屈嗪、氟烷、米诺环素、呋喃妥

20、因等药物可诱发自身免疫性肝病。自身免疫性肝病有什么表现？自身免疫性肝炎通常有70%发生在女性，年龄一般在15-40岁之间。系统性红斑狼疮和自身免疫性肝炎这两种病是不同的实体。     自身免疫性肝炎大多数隐匿或缓慢起病，起先可有关节酸痛、低热、乏力、皮疹、闭经等。易被误诊为关节炎、结缔组织病或月经不调。直出现黄疸时才被诊断是自身免疫性肝炎。约20%-25%病人的起病类似急性病毒性肝炎。有些病人最初肝外表现掩盖了原有的肝病症状，经过一段时间才逐渐出现乏力、恶心、食欲不振、腹胀及体重减轻等肝炎症状。    体格检查时常发现患者肝

21、脏呈进行性肿大，有肝掌、黄疸、脾肿大，面、颈、前胸可见蜘蛛痣，还可见到面部痤疮、多毛、荨麻疹、牙龈及鼻黏膜出血等情况。化验单常显示血小板和白细胞减少，血清转氨酶升高，血清胆红素升高，血沉增快，血清球蛋白尤其是球蛋白增高，自身免疫性抗体阳性，部分患者血中可找到狼疮样细胞。    任何年轻的肝病患者，尤其是没有酒精、药物、病毒病原学的变化的危险因素的患者，都应考虑是否是自身免疫性肝炎。血清蛋白电泳和自身抗体的检测对自身免疫性肝炎的诊断是非常重要的。一部分自身免疫性肝炎的病人血清丙种球蛋白是正常值的两倍，且有抗核抗体或抗平滑肌（抗肌动蛋白）抗体。 &

22、#160;  该病的诊断应与乙型和丙型慢性活动性肝炎相区别，自身免疫性肝炎的病毒性肝炎血清学标志阴性，而有多种自身抗体存在。肝活检能够较好地予以确诊。自身免疫性肝炎的治疗状况一般治疗同慢性肝炎，肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤可使病情缓解，但这些免疫抑制剂长期服用副作用大，常常影响治疗能否进行下去!其他新药疗法包括环孢霉素、FK-506，也取得一定成效。中医中药辨证施治也有一定疗效。 自身免疫性肝炎的实验室检查肝功能表现为转氨酶持续或反复升高，同时-GT和腺苷脱氨酶常上升、白蛋白多正常，但球蛋白明显升高，以-球蛋白、IgG升高最明显、血清胆红素常升高；多种自身抗体，如抗核

23、抗体，平滑肌抗体、线粒体抗体、肝细胞膜抗体阳性。自身免疫性肝炎有哪些肝外表现对称性、游走性关节炎、可反复发作，可伴疼痛及僵直，无关节畸形；    低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血；    内分泌失调，痤疮、多毛、女性闭经、男性乳房发育、桥本氏甲状腺炎、甲亢、糖尿病、满月脸、紫纹；肾小管酸性中毒、肾小球肾炎；    胸膜炎、间质性肺炎、肺不张；贫血、白细胞和血小板减少；    干燥综合征、溃疡性结肠炎等。自身免疫性肝炎的特点自身免疫性肝炎

24、是一种肝脏的特殊炎症反应。以血清内存在自身抗体，高-球蛋白血症及肝组织呈碎屑样坏死为特点的慢性活动性肝炎。可以发展为肝硬化。   本病以女性多见，青少年期为发病高峰期，女性绝经期为另一小高峰。其起病大多隐袭、缓慢。可有关节酸痛、低热、乏力、皮疹、闭经等。易被误诊为关节炎、结缔组织病或月经不调，出现黄疸时才被诊断。本病往往有种属和遗传背景。何谓自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎是"慢性肝炎"的一种特殊类型，与自身免疫反应有关。其特点为：大多发生在年轻女性当中；临床表现与"慢性肝炎"类似，有些症状颇像"系统性红斑狼疮"，故又常被称为"狼疮样肝炎"；有自身免疫性抗体存在；肝炎病毒指标均为阴性；血清球蛋白，尤其是球蛋白增高；容易反复发作；这种病对激素治疗效果显著。下面就详细谈一下"自身免疫性肝炎"。      （1） 临床表现：大多数隐匿起病，逐渐出现疲乏无力、恶心、食欲不振、腹胀及体重减轻等肝炎症状。可伴有发热、关节酸痛或慢性关节炎症状。面部鼻翼两侧可出现像蝴蝶一样的对