填表人实验场所负责人(一间实验室请填写一份)

1、填表人：實驗場所負責人(一間實驗室請填寫一份)填表截止日期： 年 月 日 (請回擲至環安中心)1. 所屬系所： 2. 貴系環安委員： 3. 實驗場所名稱： 4. 實驗場所編號： 5. 實驗場所負責人： 6. 負責人性別： £ 男 £ 女 7. 本學期使用本實驗場所之教職員：共計 位。(包含借用本實驗場所或於本實驗場所內進行研究、授課之老師及助理等教職員)姓名職稱性別姓名職稱性別8. 本學期使用本實驗室之研究生、專題生及領有薪資工讀生：共計 位。姓名職稱班級性別姓名職稱班級性別9. 本實驗場所有無學生教育訓練紀錄：£ 有 £ 無 10. 本實驗場所應備有之

2、基本安全衛生措施：項目有無設置或張貼應設置或張貼位置數量(單位)定期更新及保養備註應設位置目前設置位置是否正確週期有無更新緊急聯絡通報圖£ 有 £ 無門外£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每學期£ 有£ 無實驗室安全衛生工作守則£ 有 £ 無門口附近明顯處(門內)£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每學期£ 有£ 無定期確認是否適用實驗室平面配置圖£ 有 £ 無門口附近明顯處(門內)

3、 含儀器設備、安衛設備、逃生路線及樓層疏散指標。£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每學期£ 有£ 無定期確認是否變更急救箱£ 有 £ 無門口附近明顯處(門內)£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每學期£ 有£ 無定期確認是否過期滅火器£ 有 £ 無門口附近明顯處，不阻礙逃生路線(門內)£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每季(1.4.7.10月)&

4、#163; 有£ 無定期確認是否堪用緊急照明燈£ 有 £ 無場所內部，以照明全室為原則£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每月£ 有£ 無每月放電24小時220V電壓標示£ 有 £ 無插座上*安衛器材、清單及使用步驟£ 有 £ 無室內明顯處£門外£門口附近£室內明顯處£ 是 £ 否每月£ 有£ 無定期檢視是否堪用警告標語£ 有 £ 無室內明顯處£門外&

5、#163;門口附近£室內明顯處*11. 請填寫本實驗場所使用之機械設備資訊(請建置標準操作流程SOP)(一) 一般儀器、設備、器具及公務車輛資訊項次名稱(註1)數量(單位)(註2)規格(單位)(註3)使用電壓(V)自動檢查表SOP備註有無有無12345678910一般儀器設備資訊：本實驗場所數量最多或高溫、高壓、操作電壓220V等之儀器設備。例如：1.電腦。2.穩壓器。3.烘箱。4.冷凍機。5.其他。(器具：如電鑽等；公務車：如校車、消防車、各系公務車等)備註：本表格每學年更新一次。註1：請操作人員依法實施定期檢查、作業檢點等。註2：儀器設備之單位(台、座.等)。註3：儀器設備之規格

6、 (操作溫度、操作壓力、馬力數、轉速、容積等)，銘牌上的資訊請盡量填寫。範例：項次名稱(註1)數量(單位)(註2)規格(單位)(註3)使用電壓(V)自動檢查表SOP備註有無有無1烘箱1台100110PP規格不同請分項填寫2烘箱1台200220PP(二)特殊機械、器具清單(法定應符合防護標準者) £不適用項次名稱(註1)數量(單位)(註2)規格(單位)(註3)使用電壓(V)自動檢查表是否設置符合法規之防護設施SOP備註有無是否名稱有無123456789101112依勞工安全衛生法第七條規定，應符合中央主管機關所訂之防護標準之機械、器具如下：特殊列管機械、器具：1. 動力衝剪機械。2.手

7、推刨床。3.木材加工用圓盤鉅。4.動力堆高機。5.研磨機、研磨輪。6.其他經中央主管機關指定之機械或器具。備註：本表格每學年更新一次。註1：請操作人員依法實施定期檢查、作業檢點等。註2：機械、器具之單位(台、座.等)。註3：機械、器具之規格 (馬力數、轉速等)，銘牌上的資訊請盡量填寫。範例：項次名稱(註1)數量(單位)(註2)規格(單位)(註3)使用電壓(V)自動檢查表是否設置符合法規之防護設施SOP備註有無是否名稱有無1研磨機3台0.5hp110VPP護罩/擋板P(三)局部排氣裝置資訊 £不適用項次局部排氣裝置名稱數量(單位)馬力數(hp)實驗室編號流水編號(環安中心編寫)自動檢查

8、表SOP備註有無有無12345678910範例：項次局部排氣裝置名稱數量(單位)馬力數(hp)實驗室編號流水編號(環安中心編寫)自動檢查表SOP備註有無有無1例：化學排煙櫃1座2A214(由環安中心編號，以利後續風量檢測作業)PP為獨立式2集氣罩5個5A214PP5個氣罩為一組，馬力數為5HP3集氣罩3個3A214PP3個氣罩為一組，馬力數為3HP備註：1.本表格每學年更新一次。2.請定期實施自動檢查。(四)鋼瓶資訊 £不適用項次裝置氣體名稱容積(L)數量(瓶)瓶身顏色使用年限(塑膠環顏色)有無固定危害警告標示自動檢查表SOP實驗室編號備註有無有無有無有無12345678910111

9、2範例：項次裝置氣體名稱容積(L)數量(瓶)瓶身顏色使用年限(塑膠環顏色)有無固定危害警告標示自動檢查表SOP實驗室編號備註有無有無有無有無1例： 氫氣401紅2007(白)PPPPA2142備註：1.鋼瓶相關事宜請依高壓氣體鋼瓶處置規範進行管理，謝謝。2.本表格每學年更新一次。3.請定期實施自動檢查。4.體積一般為40L。(五)危險性機械設備清單A.危險性機械 £不適用項次名稱(註1)數量(單位) (註2)規格(單位)(註3)機械檢查合格證書字號(註4)操作人員吊掛人員 (註5)職稱結訓證書自檢表SOP備註有無有無12345危險性機械定義：依勞工安全衛生法第八條規定，危險性機械定義

10、如下：1.固定式起重機：吊升荷重在三公噸以上之固定式起重機或一公噸以上之斯達卡式起重機。2.移動式起重機：吊升荷重在三公噸以上之移動式起重機。3.人字臂起重桿：吊升荷重在三公噸以上之人字臂起重桿。4.升降機：積載荷重在一公噸以上之升降機。5.營建用提升機：導軌或升降路之高度在二十公尺以上之營建用提升機。6.吊籠：載人用吊籠。7.其它經中央主管機關指定具有危險性之機械。註1：請操作人員及吊掛人員依法實施重點檢查、定期檢查、作業檢點等。註2：危險性機械之單位(台、座.等)。註3：危險性機械之規格(吊升荷重、馬力.等)，銘牌上的資訊請盡量填寫。註4：危險性機械使用前須經過檢查機構檢查合格始得運作。註

11、5：操作人員及吊掛人員請依法取得訓練證明及定期接受複訓，無吊掛人員請填。備註：本表格每學年更新一次。範例：項次名稱(註1)數量(單位) (註2)規格(單位)(註3)機械檢查合格證書字號(註4)操作人員吊掛人員 (註5)職稱結訓證書自檢表SOP備註有無有無1絞盤吊運車架空移動起重機1座吊升荷重75公噸OOOOOOO操作員OOOOPPOOO操作員OOOOB.危險性設備 £不適用項次名稱(註1)數量(單位) (註2)規格(單位)(註3)設備檢查合格證書字號(註4)操作人員(註5)職稱結訓證書自檢表SOP備註有無有無12345危險性設備定義：依勞工安全衛生法第八條規定，危險性設備定義如下：1

12、. 鍋爐：除小型或熱水鍋爐外之鍋爐。2. 壓力容器：除小型或第二種壓力容器外之壓力容器；P(kg/cm2)*V(m3)0.2。3. 高壓氣體特定設備：P(kg/cm2)*V(m3)0.04。(泵、壓縮機、蓄壓機等相關容器或T=35，P50kg/cm2之空氣壓縮裝置之容器等，不在此限。)4. 高壓氣體容器：500L以上可移性之灌裝高壓氣體之容器。5. 其它經中央主管機關指定具有危險性之設備。註1：請操作人員依法實施重點檢查、定期檢查、作業檢點等。註2：危險性設備之單位(台、座.等)。註3：危險性設備之規格(操作壓力、操作溫度、內容積、傳熱面積、胴體內徑、胴體長度、水頭高度、蒸汽管長度、電壓.等.

13、)，銘牌上的資訊請盡量填寫。註4：危險性設備使用前須經過檢查機構檢查合格始得運作。註5：操作人員請依法取得訓練證明及定期接受複訓。備註：本表格每學年更新一次。範例：項次名稱(註1)數量(單位) (註2)規格(單位)(註3)設備檢查合格證書字號(註4)操作人員(註5)職稱結訓證書自檢表SOP備註有無有無1壓力容器1座壓力：1 (kg/cm2)OOOOOOO操作員OOOOPP容積：0.4 (m3)(六)其他危險性機械設備清單A.其他危險性機械 £不適用項次名稱(註1)數量(單位) (註2)規格(單位)(註3)操作人員吊掛人員 (註4)職稱結訓證書自檢表SOP備註有無有無1234567其他

14、危險性機械定義如下：1.中型固定式起重機：吊升荷重在0.5公噸以上未滿3公噸之固定式起重機或未滿1公噸之斯達卡式起重機。2.中型移動式起重機：吊升荷重在0.5公噸以上未滿3公噸之移動式起重機。3.中型人字臂起重桿：吊升荷重在0.5公噸以上未滿3公噸之人字臂起重桿。4.中型升降機：積載荷重在0.25公噸以上未滿1公噸之升降機。5.中型營建用提升機：導軌或升降路之高度在十公尺以上未滿二十公尺之營建用提升機。註1：請操作人員及吊掛人員依法實施重點檢查、定期檢查、作業檢點等。註2：危險性機械之單位(台、座.等)。註3：危險性機械之規格(吊升荷重、馬力.等)，銘牌上的資訊請盡量填寫。註4：操作人員及吊掛

15、人員請依法取得訓練證明及定期接受複訓，無吊掛人員請填。備註：本表格每學年更新一次。範例：同危險性機械。B.其他危險性設備 £不適用項次名稱(註1)數量(單位) (註2)規格(單位)(註3)操作人員(註4)職稱結訓證書自檢表SOP備註有無有無12345其他危險性設備定義如下：1. 鍋爐：蒸氣鍋爐小型(密閉式)符合蒸氣鍋爐之定義，而P1 且 HS1 或P1 且 D300，L600。小型(貫流式)符合蒸氣鍋爐之定義，而P10 且 HS10者。熱水鍋爐大型符合熱水鍋爐之定義，而H10或HS8者，其熱水溫度100。小型符合熱水鍋爐之定義，而H10 且 HS8者。2. 壓力容器：小型壓力容器係指

16、符合壓力容器之定義而其內容積P×V0.2或符合P1 且 V0.2，或符合P1 且 D500，L1000。依據危險性機械及設備安全檢查規則第四條第二項第三款。如小型高壓滅菌鍋第二種壓力容器通常內存氣體之 2P10，且 V0.04m3 或 內存氣體之 2P10，且 D200，L1000。(但內存氣體為壓縮空氣者，其壓力則為2P50)如空氣壓縮機、空氣槽3. 符號說明：P：最高使用壓力(kg/cm2)V：內容積(m3)D：胴體內徑(mm)L：胴體長度(mm)H：水頭高度(m)d：蒸汽管直徑(mm)HS：傳熱面積(m2)以上資料可查詢設備銘牌或製造維修廠商註1：請操作人員依法實施重點檢查、定

17、期檢查、作業檢點等。註2：危險性設備之單位(台、座.等)。註3：危險性設備之規格(操作壓力、操作溫度、內容積、傳熱面積、胴體內徑、胴體長度、水頭高度、蒸汽管長度、電壓.等.)，銘牌上的資訊請盡量填寫。註4：操作人員請依法取得訓練證明及定期接受複訓。備註：本表格每學年更新一次。範例：同危險性設備。12. 本實驗場所是否產生廢液等廢棄物：£ 有 £ 無13. 本實驗場所產生之廢棄物種類為： £不適用項次廢棄物種類本實驗場所有無產生有無儲存於本實驗場所廢棄物盛裝容器及暫存場所有無標示有無廢棄物傾倒紀錄備註有無有無有無有無1含鹵有機物2非含鹵有機物3氰系4酸液(pH2)5

18、非有害廢鹼6六價鉻7重金屬8一般化學物質混合物9廢鐵10廢鋁14. 本實驗場所是否使用化學藥品：£ 有 £ 無 15. 請填寫本實驗場所使用及貯存之化學藥品資訊 (單位請以g及mL統一填寫)(一)毒化物資訊(毒化物種類詳附件1) £不適用項次毒化物名稱使用濃度每次最大用量使用頻率是否貯存於本實驗室本實驗室庫存量備註濃度值單位(w/w%)使用量單位是否數量單位1£物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)2£物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記

19、錄£專人管理(存放位置)3£物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)4£物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)5£物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)6£物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)範例：項次毒化物名稱使用濃度每次最大用量使用頻率是否貯存於本實驗室本實驗室庫存

20、量備註濃度值單位(w/w%)使用量單位是否數量單位1重鉻酸鉀97w/w%100g每週一次PR物質安全資料表R危害物清單R警告標示R使用記錄R專人管理(存放位置)(二)危險物資訊(危險物種類詳附件2) £不適用項次危險物名稱使用濃度每次最大用量使用頻率是否貯存於本實驗室本實驗室庫存量藥品資訊備註濃度值單位 (w/w%)使用量單位是否數量單位1包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)2包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表&#

21、163;危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)3包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)4包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)5包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)

22、6包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)7包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)範例：項次危險物名稱使用濃度每次最大用量使用頻率是否貯存於本實驗室本實驗室庫存量藥品資訊備註濃度值濃度 (w/w%)使用量單位是否數量單位1硫酸99.5w/w%50mL每日P5L包裝型式：瓶裝包裝材質：棕色玻璃瓶包裝容量：1L/瓶藥品形態：液體R物質安全資料表

23、R危害物清單R警告標示R使用記錄R專人管理(存放位置)(三)有害物資訊(有害物種類詳附件3) £不適用項次有害物名稱使用濃度每次最大用量使用頻率是否貯存於本實驗室本實驗室庫存量藥品資訊備註濃度值單位 (w/w%)使用量單位是否數量單位1包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)2包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)3包裝型式： 包

24、裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)4包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)5包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)6包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單

25、3;警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)7包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)8包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)9包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)範例：同危險物。(四)一般

26、化學藥品資訊 £不適用項次一般化學藥品名稱使用濃度每次最大用量使用頻率是否貯存於本實驗室本實驗室庫存量藥品資訊備註濃度值單位 (w/w%)使用量單位是否數量單位1包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)2包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)3包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危

27、害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)4包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)5包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)6包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)7包裝型式

28、： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)8包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)9包裝型式： 包裝材質： 包裝容量： 藥品形態： £物質安全資料表£危害物清單£警告標示£使用記錄£專人管理(存放位置)範例：同危險物。16. 本實驗場所是否使用可產生游離輻射設備：£ 有 £ 無 本

29、實驗場所是否使用放射性物質：£ 有 £ 無(一)設備資訊： £不適用項次設備名稱設備型式設備規格設備操作証號操作人員操作人員證書號碼自動檢查表SOP備註有無有無12345(二) 放射性物質資訊： £不適用項次放射性物質名稱操作人員操作人員證書號碼自動檢查表SOP備註有無有無12345(三) 作業場所管理：項次管理項目有無負責管理人備註1進出/使用人員記錄2輻射劑量臂章紀錄3教育訓練紀錄4輻射防護計畫書5其他17. 建議本實驗場所應加設之安全衛生設施：項次機械設備安全衛生設施名稱數量單價總價建議廠商備註1234518. 本實驗場所管理人員及進出人員證書取得情形：(一)有機作業主管 £不適用法規規範£應設 人、£免設、 £操作人員均須設置，共 人本實驗室現況£已設 人、£未設(請盡速派人取得，影本張貼於實驗場所明顯處)証書名稱姓名取得日期證書字號發證單位受訓時數備註(二)特化物作業主管 £不適用法規規範£應設 人、£免設、 £操作人員均須設置，共 人本實驗室現況£已設 人、£未設(請盡速派人取得，影本張貼於實驗場所明顯處)証書名