医保医师讲座2015

1、淄博市医疗保险事业处 刘春光二一五年九月 培训材料培训材料一、前言二、淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法三、三定管理办法四、医保协议五、药品目录六、病历书写七、违规稽核前言医保医师制度设立目的建立医保医师制度的必要性我市现行医保医师制度的建立和完善医保（定岗）医师制度，是由医保经办机构对医师为参保人提供的医疗服务进行绩效考评并根据评估结果付费的一项专门管理制度。被定为医保定岗医师的，是符合国家执业资格要求，同时承诺能够遵守国家医疗保险法律法规，遵守事先约定的服务协议的医师。实行医保（定岗）医师制度的目的，是为了加强医保经办机构作为第三方对医疗服务行为的管理，保证医疗服务质量，合理控制费用，更好

2、地维护参保人的合法权益。(一)医保医师制度可以提高医师的责任主体地位。医保医师制度，彰显的是以人为本理念，体现的是对医师的尊重。在突出了医师责任和义务的同时，也突出了医师的作用和责任主体地位。(二)医保医师制度可以有效增强保险方的管控力。(三)医保医师制度可以补充和完善医保管理的不足。现行管理机制的最大不足是缺乏对医师的直接约束而导致管理乏力。(四)医保医师制度可以更好发挥支付机制的作用。劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发199914号）山东省社会保险事业局山东省医疗保险定岗医师管理意见（鲁社保发200620号）淄博市劳动和社会保障局关于印发淄

3、博市医疗保险定岗医师管理暂行办法的通知（淄劳发2006131号） 山东省人力资源和社会保障厅关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号） 主要内容医疗保险定岗医师定义定岗医师申请条件和应尽职责定岗医师执业范围定岗医师违规处罚细则 淄博市劳动和社会保障局关于印发淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法的通知（淄劳发2006131号）第五条（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行医疗保险定点医疗机构协议。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。 （3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。 （4）坚持

4、“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。 （5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。 第九条 劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。若定岗医师出现下列违反医疗保险规定之一的，将视其情节给予警告、暂停定岗医师服务和取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。不执行医保政策不执行医护人员职责不执行物价政策严重违规的其他问题（1）不执行淄博市基本医疗保险住院病种目录，将目录外病种（如因交通肇事、斗殴等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

5、（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；违反多项规定的严重违规（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；第十条 凡被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训和学习，一年后方可再次获得定岗医师资格。连

6、续两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，应由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知管理办法淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法淄博市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法淄博市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法本办法的适用范围住院定点医疗机构的定义住院定点医疗机构的资格确定与变更管理住院定点医疗机构的日常管理方式住院定点医疗机构适用的各项考核和管理制度住院定点医疗机构的违

7、法、违规、违约管理协议管理第十条 住院定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构与所直接管辖的住院定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。第十一条 住院定点医疗机构自取得定点资格之日起，超过3个月未与医疗保险经办机构签订服务协议的，视为自动放弃定点资格。医保工作保障第十二条 住院定点医疗机构取得定点资格后，应按照人力资源社会保障行政部门的要求建立进、销、存电子台账，实现与医疗保险管理信息平台的联网。达不到以上要求的，视为自动放弃定点资格。第十四条 住院定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备专（兼）职医保管理人员；医疗保险经办机构每2年对从业人员

8、进行基本医疗保险政策及相关业务培训。年审制度年度考核制度分级管理制度信用档案管理制度第十七条 住院定点医疗机构实行年度考核制度。由市人力资源社会保障行政部门统一组织，卫生等有关部门配合，区县负责对所直接管辖的住院定点医疗机构进行考核，考核结果报市人力资源社会保障行政部门复核。考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付考核金、续签医疗服务协议的重要依据。日常考核不定期日常监督检查专项监督检查举报投诉夜间稽查定期考核关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准的通知（淄人社字【2012】48号）总分100分日常检查成绩50%定期检查成绩40%卫生局、物价局、药监局等职能部门的考核成绩占10%与

9、定点医疗机构10%的服务质量考核金挂钩，考核总评达不到60分的，扣除当年全部质量考核金，取消定点资格。总评分总评分兑付当年服务质量考核金兑付当年服务质量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不满90分90%75分以上（含75分）不满80分80%70分以上（含70分）不满75分70%60分以上（含60分）不满70分50%第十九条 住院定点医疗机构实行信用档案管理制度，管理办法按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见（鲁人社发201176号）、关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人

10、社发201175号）规定执行。关于建立定点医疗机构执业医师信用档案的意见从2011年起，在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执业医师信用档案制度。认真组织对医保医师的检查、考核，并建立信用档案按考核要求，加大对失信行为惩戒力度。在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。一年后重新申请登记医保医师资格。对医保医师的处分记入信用档案。l不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方l门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的l不核验参保人

11、员医疗保险证、卡，造成医保基金损失l诱导参保人员到院外购买药品、器械的l分解处方，分解收费，重复检查、滥检查l属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉l违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定l参保人员就诊配药时证历本无记录及超剂量配药l推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的l医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗

12、费用列入医疗保险基金支付。将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。 住院定点医疗机构违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险基金支出的，根据中华人民共和国社会保险法劳动和社会保障监察条例等法律、法规给予相应处罚。第二十条 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务。第二十一条 有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格。第二十二条 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务3个月，并责令限期整改；符合其中

13、两项以上的，暂停住院和门诊医保服务6个月，并责令限期整改：l拒绝接受监督检查的；l逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的；l伪造住院病历的；l开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；l串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；l为对外出租的科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医保住院网络进行住院结算的；l被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5以上的；l进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的；l未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。 有下列情形之一的，取消住院

14、定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格：l医疗机构执业许可证收费许可证营业执照其中之一注销、被吊销或过期失效的； l发生特大、重大医疗质量安全事件的；l使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；l卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的； l为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的；l不参加年审、年度考核或年度考核60分以下的；l年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的；l严重违反医疗保险政策的其他情形。关于不予受理资格申请的规定：第七条 有下列情形之一的，人力资源社会保障行政部门不予受理住院定点医疗机构资格申请：（一）被取消定点资格未满3年的；（二）近3年内发生特

15、大、重大医疗质量安全事件的；（三）有违法违规行为，正在接受有关部门调查处理的。医保协议相关内容是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签定的书面材料。协议书是契约文书的一种。是当事人双方（或多方）为了解决或预防纠纷，或确立某种法律关系，实现一定的共同利益、愿望，经过协商而达成一致后，签署的具有法律效力的记录性应用文。订立协议书，其目的是为了更好地从制度上乃至法律上，把双方协议所承担的责任固定下来。协议书第三条 本办法所称住院定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市城镇基本医疗保险参

16、保人提供医疗服务的医疗机构。第十条 住院定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构与所直接管辖的住院定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。第二十一条 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院。掌握了解熟悉离休人员管理门诊统筹门诊慢性病康复血液透析乙方应积极配合甲方的检查监督，并提供与基本医疗保险服务有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历、微机信息、账目明细等资料及询问当事人等，乙方应予以配合；不得藏匿、转移、伪造有关材料，不得以任何理由妨碍甲方的督查工作。第六条 l第三条 本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方

17、外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构l第五条 甲方根据淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准规定，采取定期考核、日常不定期监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。对乙方实行信用等级管理及考核金管理办法。l第七条 乙方应定期组织医务人员学习医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议。l第十条 乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗。严禁无指征检查、重复检查、套餐检查等过度检查行为。严禁滥用抗生素、无指征用药等不合理用药行为，类同的药品不得累加使用。严禁康复治疗、物理疗法、针灸推拿疗法等各种方法的过度联合诊疗行为。l第十二条 乙方

18、应对门诊、住院参保人员进行身份识别，做到人、证相符，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。l第十四条 乙方应按淄人社发201449号文件要求，加强住院医疗康复管理，做好康复人员备案工作，严格按医疗康复项目的支付范围上传项目信息，对患其他疾病需要医疗康复或需要延长医疗康复期限的，需经医疗康复专家确认组确认。l第十七条 乙方应严格按照淄博市基本医疗保险住院病种目录收治参保人员，按照住院病种质量控制标准把握患者出入院标准，不得降低入院标准，降低标准住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。l第十八条 乙方收治外伤参保人员时，应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因，并进行病例甄别，确定属于基本医疗保险支付范

19、围的医疗费用，由医保医师在参保人住院2日内填写外伤性疾病住院审核表。l第十九条 乙方使用我市“基本医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施项目”（以下简称“三个目录”）外自费项目及淄博市基本医疗保险限额支付的高值医用材料时，应告知参保人，参保人或其家属同意使用的，应签署淄博市医疗保险使用自费项目知情同意书。l第二十一条 乙方应按照关于加强淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构管理有关问题的通知（淄劳社函20097号）和关于进一步明确部分病种住院押金收取最高限额等有关问题的通知（淄人社字2013165号）文件规定，收取住院押金。乙方在参保人住院医疗费用结算时，按医疗保险政策规定收取应由参保人个人负担的医

20、疗费用；对参保人在医保报销的基础上不得自行违规巧立名目，开展任何形式的费用减免、让利等优惠活动，以免破坏医保正常就医秩序。第二十四条 乙方收费应公开、透明，各病区护士站应配备微机收费系统，乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体，不明细的费用甲方拒付。心电监护、吸氧、康复治疗等项目应按相关文件及物价收费标准收取费用，相关记录留存不少于2年。第二十五条 乙方提供给参保人住院期间所用药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符；口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药。严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性

21、病不超过7天量；出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品。第五十六条 严格执行门诊慢性病病种药品适用范围，不得滥用辅助药品，一次购药量不得超过15日量。总评分总评分兑付当年服务质量考核金兑付当年服务质量考核金的比例的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不满90分90%75分以上（含75分）不满80分80%70分以上（含70分）不满75分70%60分以上（含60分）不满70分50%山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）淄博市基本医疗保险、工伤保险和生育保险乙类药品支付目录（2010年版）山东省基本医疗保险、工伤保

22、险和生育保险药品目录淄博市基本医疗保险、工伤保险和生育保险乙类药品支付目录准入法，规定基金准予支付费用的药品区分甲、乙类西药准入法，规定基金准予支付费用的药品区分甲、乙类中成药排除法规定基金不予支付费用的药品中药饮片对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明。药品目录的最重要组成部分。内容具有政策约束力。西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类。中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药，不受药品目录分类的限制。采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分剂型单列未包括命名中的盐基、酸根部分

23、和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等西药名称采用中文通用名剂型不单列中药所包含的“干混悬剂”（第(130)、第402和第1226号除外）和“干糖浆剂”，仅限儿童使用时支付。口服液体剂“备注”一栏中标有“”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人帐户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需

24、要、按照药品法定说明书用药。“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。目录所列的胰岛素和胰岛素类似物等药品，不含注射器等辅助器具。熟悉常用药物是否属于药品目录范畴常见药品的报销比例备注的常见表述限二线用药“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。是临床使用频率没有一线多或者效果没有一线明显以及不良反应多的药物。指该药可能具有较大副作用、不良反应或价格昂贵，不作为对某种疾病的常规用药，一般仅用于一线用药无效、过敏、副作用太大时。但特殊情况，如需要联合用药亦可使用二线药物限序贯疗法通常是指选用半衰期

25、长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。 序贯疗法主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿感染、骨髓炎、盆腔炎、皮肤和软组织感染等病症，多选用头孢类和氟喹诺酮类抗菌药。 限三级综合、肿瘤专科医院药三级医院综合医院肿瘤专科医院限配合肠外营养用水溶性维生素脂溶性维生素（I，II）多种微量元素（I，II）熟悉常用药物是否属于药品目录范畴常见药品的报销比例备注的常见表述限二级以上医院莲必治注射液鱼腥草注射液参附注射液清开灵注射液参麦注射液丹参注射液注射用丹参多酚酸盐限危急重症、急救和抢救紫雪（颗粒、胶囊）安宫牛黄丸参附注射液生脉注射液参麦注射液限

26、器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化虫草菌发酵制剂虫草菌发酵制剂金水宝胶囊（片）百令胶囊（片）至灵胶囊宁心宝胶囊中药单味不予支付费用不支付费用熟悉常用药物按照开方习惯牢记单方、复方均不支付费用的饮片和药材了解单味使用不予支付费用的中药饮片及药材药品串换不予支付费用的药品超小方超大剂量方无原则方注：单包单味使用不予支付费用的药品规范病历书写的意义相关常见法律、法规及部门规章病历书写注意事项为医疗、教育、研究提供宝贵的基础资料为医院管理方面提供医疗信息，帮助医院加强管理。涉及医疗争议时，帮助判定法律责任的重要依据。贯穿于整个医学发展史，揭示了一定历史背景下医疗发展情况，提供某些社会及政治方面的必须

27、资料。病历在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用日显突出。病历在医疗保险付费结算时的凭据作用不容替代。中华人民共和国执业医师法中华人民共和国侵权责任法医疗事故处理条例病历书写基本规范医疗机构病历管理规定医学教育临床实践管理暂行规定基本医疗保险政策对病历质量的要求病历书写基本规范（卫医政发201011号） 山东省病历书写基本规范（2010年版）（鲁卫医字2010105号）客观、真实、准确、及时、完整、规范。现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写。p发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。p发病以来诊治经过及结果：记录

28、患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。p与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。1、既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。p内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。p与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2、个人史，婚育史、月经史，家族史p个人史。p婚育史、月经史。p家族史。（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一

29、个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。主要诊断选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某阶段，那么需要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。对已治和未治疗的疾病，选择已治疾病为主要诊断。未能确诊的症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断，例发热、血红蛋白尿。p“本人提出临时出院，离院期间发生的一切情况均与医院无关，后果自负

30、。”类型的请假条无法律效力。p此类请假条一般为手写，过于随意，容易伪造。p此类请假条对外出时间记录不清。p一般仅有病人签名，无医护人员签名，无法找相关人核对。明确显示患者外出时间明确对此次住院患者外出告知的医护人员姓名明确精神病等特殊患者的去向及其法定监护人的姓名医保普惠“普惠”？ 俞某，男，33岁，某单位职工，已参加当地城镇职工基本医疗保险。2005年l月，俞某串通医务人员篡改病历，利用自己的IC卡，为其未参加医疗保险的母亲，在某定点医疗机构住院刷卡结算医疗费。本案是一例典型的医患勾结骗保案例，当地医保经办机构对涉案当事人俞某给予暂停医疗保险待遇6个月处理;停止违规医务人员“医保处方权”6个月;对定点医疗机构，依据与其签订的“医疗服务协议”将违规金额的比例放大l倍予以扣除。 新华网郑州2012年2月11日电(记者陆欢) 郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经有关部门初步调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14余万元。医院基础管理差，诊疗管理不规范，病历管理混乱，记录不全。不按科室规范收治管理住院病人，诱导住院，病人住院不交费或只交100-200元后不再缴费，在院病人住院时间大部分为同一天。住院标准掌握不严格。有医嘱无治疗、