血液透析患者健康教育

1、血液透析患者健康教育血液透析患者健康教育解放军第八五医院血透中心l尿毒症只是一种慢性疾病l“久病成良医”-透析患者可以成为 “内行病人”l医疗机构和家庭都需要内行病人 什么是内行病人？什么是内行病人？ 是指具有自信，技巧，信息和知识的病人。 他们在自己的疾病管理中发挥着重要作用。 谁是内行病人？谁是内行病人？ 知道生活质量的好坏取决于他们自己； 相信他们自己在管理生活上可以发挥重要的作用； 尽管知道慢性病伴随一生，但他们决定选择一种积极的生活方式，对于疾病和生活也非常的现实； 知道怎样可以获得有用的资源以及怎么获得。 从认识肾脏开始 认识肾脏认识肾脏 肾脏为成对的蚕豆状器官，位于腹膜后脊肾脏为

2、成对的蚕豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘厘米、厚米、厚3-4厘米、重厘米、重100-150克；左肾较右克；左肾较右肾稍大肾稍大 。 肾脏的位置：右肾门相对第二腰椎横突，肾脏的位置：右肾门相对第二腰椎横突，左侧相对第一腰椎横突，右肾由于左侧相对第一腰椎横突，右肾由于肝脏肝脏关关系比左肾略低系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移厘米。正常肾脏上下移动均在动均在1-2厘米范围以内。厘米范围以内。 认识肾脏认识肾脏 肾脏是人体的重要器官，它的基本功能肾脏是人体的重要器官，它的基本功能是生成是生成尿液尿液，借以清除体内代谢产物及，借以清除体内代

3、谢产物及某些废物、毒物，以调节水、电解质平某些废物、毒物，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。衡及维护酸碱平衡。 肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、促红细胞生成素促红细胞生成素、活性维生素活性维生素D3、前列、前列腺素、激肽等，肾脏的这些功能，保证腺素、激肽等，肾脏的这些功能，保证了机体内环境的稳定，使新陈代谢得以了机体内环境的稳定，使新陈代谢得以正常进行。正常进行。 什么叫尿毒症 “尿毒症尿毒症”听起来是很可怕的名词，听起来是很可怕的名词，简单地说，当肾脏几乎完全丧失它原有的简单地说，当肾脏几乎完全丧失它原有的功能，而以各种不适的症状表现出来，如功能，而以各

4、种不适的症状表现出来，如严重的恶心、呕吐、气喘、心悸、极度的严重的恶心、呕吐、气喘、心悸、极度的倦怠等，晚期常出现心力衰竭、精神异常倦怠等，晚期常出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，多危及生命。这就是、昏迷等严重情况，多危及生命。这就是尿毒症。尿毒症。 尿毒症的治疗尿毒症的治疗 药物（初期，中医、西医）药物（初期，中医、西医） 肾移植肾移植 血液净化血液净化 饮食控制饮食控制 05101520253019992001200220032004200520062007200820102011血液透析患者人数/万人血液透析患者人数/万人33.073.3863.754.1354.5655.1126

5、.50711.8122326透析人数/万人我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数截止2012年12月31日，CNRDS登记在透患者共计285958例，其中血液透析患者248016例 陈香美贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症钙磷代钙磷代谢异常谢异常高同型高同型半胱氨半胱氨酸血症酸血症微炎症状态微炎症状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗SHPT氧化应激氧化应激高血压高血压糖尿病糖尿病长期血透并发症与尿毒症毒素长期血透并发症与尿毒症毒素长期透析并发症长期透析并发症尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）顽固性皮肤瘙痒顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPT

6、H、2 2微球蛋白微球蛋白骨关节疼痛、畸形骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲精神萎靡、食欲不振、营养不良不振、营养不良瘦素瘦素顽固性高血压顽固性高血压肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素、 甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH动脉硬化、狭窄动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、同型半胱氨酸、终末期糖基化产物终末期糖基化产物预防和治疗并发症的策略预防和治疗并发症的策略 改变透析方式：改变透析方式：每日每日日间短时透析（日间短时透析（23h/d）和）和夜间透析（夜间透析（8h），每日夜间家庭透析是一个新模），每日夜间家庭透析是一个新模式，优势在于不影响日间工作，节省护理资源（式，优势在于不影

7、响日间工作，节省护理资源（目前国内难以开展）目前国内难以开展） 增加透析通量及透析次数增加透析通量及透析次数 多重血液净化技术联合应用（各取所长，优势互多重血液净化技术联合应用（各取所长，优势互补）：补）：HD+HF;HD+HP等等血液透析患者并发症血液透析患者并发症高血压和肾脏病互为因果高血压和肾脏病互为因果高血压高血压 肾脏病肾脏病 高血压高血压并发症并发症水钠潴留（容量依赖性）水钠潴留（容量依赖性）-最主要的原因最主要的原因肾素肾素-血管紧张素亢进血管紧张素亢进交感神经兴奋交感神经兴奋加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常运用促红细胞生成素运用促红细胞生成素

8、继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降 达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入，透析间期体重增长不超过3%，最多不超过5% 规则服用降血压药 ACEI、钙离子拮抗剂、ARB等 监测血压干体重判定 患者无浮肿 无体腔积液 血压正常（有高血压病者除外） X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤血表现 患者无容量负荷过多的其它临床表现规律服用降压药物常用降压药物 ACEI类：洛汀新等 ARB类：代文、科素亚等 CCB类：络活喜、兰迪 硝苯地平、尼群地平 联合药物：倍博特 其他：珍菊降压片、哌唑嗪、复降片等大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高DI

9、ALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56营养不良营养不良营养物质摄入减低营养物质摄入减低 *尿毒症食欲减退尿毒症食欲减退 *透析过程透析过程 *酸中毒酸中毒 *并发症并发症 *胃肠道不适胃肠道不适 *抑郁状态抑郁状态 *脑病脑病 *社会经济原因社会经济原因高分解代谢高分解代谢 *相关疾病相关疾病 *炎症状态炎症状态 *透析过程本

10、身透析过程本身 *酸中毒酸中毒 *内分泌失调内分泌失调透析过程中透析过程中营养物质丢失营养物质丢失 *氨基酸氨基酸 *肽肽 *蛋白质蛋白质 *葡萄糖葡萄糖NKF K/DOQI 2000 尿毒症：尿毒症：各种各种体内因素体内因素体外因素体外因素营养不良营养不良- -炎症炎症复合复合综合症综合症”（MICSMICS）生活质量低生活质量低恶液质恶液质动脉硬化动脉硬化-CVD死亡率高死亡率高蛋白蛋白- -热量热量营养不良营养不良微炎症微炎症状态状态逆流行病学逆流行病学表现（表现（RED）营养不良营养不良心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏精氨酸的

11、缺乏NO合成减少合成减少感染感染低蛋白血症低蛋白血症低氨基酸血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原血液粘滞性血液粘滞性动脉粥样硬化动脉粥样硬化炎症反应炎症反应“营养不良炎症反应动脉粥样硬化，营养不良炎症反应动脉粥样硬化，MIA”综合征综合征营养不良是透析患者重要危险因素营养不良是透析患者重要危险因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由关。当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl时，时，死亡率提高死亡率提高1倍；当其浓度继续降

12、至倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增至时，相对死亡风险会增至5倍倍。 主观综合性评价主观综合性评价 （SGA）1、病史、病史体重变化：体重变化： 近近6个月，个月， 近近2周周饮食变化：有无饮食限制饮食变化：有无饮食限制，持续时间，持续时间 ， 进食种类进食种类 消化道症状：厌食，恶心消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间呕吐，腹泻，持续时间2、体格检查、体格检查 皮下脂肪丢失皮下脂肪丢失肌肉萎缩）肌肉萎缩）其他指标其他指标：血清白蛋白血清白蛋白前白蛋白前白蛋白肌酐及其指数肌酐及其指数血清胆固醇血清胆固醇与尿素氮出现率相当的蛋白与尿素氮出现率相当的蛋白质水平

13、质水平 （PNA）蛋白分解率（蛋白分解率（PCR）去脂肪去水肿体重去脂肪去水肿体重 蛋白质的摄入蛋白质的摄入稳定的稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd; 稳定稳定维持性腹膜透析维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgdl其中其中50%应为高生物价蛋白应为高生物价蛋白 能量的摄入能量的摄入l每日能量摄入推荐为每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活岁以上、活动量较小、营养状态良好者，动量较小、营养状态良好者， 可较少至可较少至3035kcal/kgd 其他元素摄入其他元素摄入l供给各种维生素、叶酸及铁

14、供给各种维生素、叶酸及铁2002 K/DOQI蛋白质和能量的供给蛋白质和能量的供给纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒胃肠道外营养胃肠道外营养应用重组人类促红细应用重组人类促红细胞生成素胞生成素应用重组人类生长激素应用重组人类生长激素应用酮酸应用酮酸(开同开同)饮食蛋白摄入: 不限饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d 60岁 30-35kcal/kg.bw/d 60岁酮酸剂量: 1片/5-8kg.bw/dAmerican Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)补充从透析液丢失的必需氨基酸升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基酸在营养不

15、良患者中,提升总体营养状态 (白蛋白、 SGA、体重等)纠正磷代谢异常及酸碱失衡保护残肾功能American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)非动力性骨病非动力性骨病正常正常轻度轻度纤维性骨炎纤维性骨炎混合性混合性高转换高转换低转换低转换钙、罗钙全钙、罗钙全铝铝Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾肾 性性 骨骨 病病临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化实验室检查1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力

16、 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高4. 血清PTH升高5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病治疗：减少磷的潴留1. 限制饮食磷的摄入2. 使用磷结合剂3. 加强磷的清除磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率安慰剂 2639 4217醋酸钙 1000mg 8917 19017碳酸钙 1000mg 15114 25127碳酸铝 450mg(铝)

17、 6117使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择极轻度 1200 10倍 冲击疗法或其他1,25(OH)2D3使用的方法1. 常规口服疗法： 0.250.5 g/d2. 口服冲击疗法： 2 4 g/次，2/w3. 静脉注射疗法： 轻中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis1. 限制磷的摄入2. 给磷结合剂：醋酸钙等3. 监测钙、磷、PTH4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠5. 罗钙全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w6. 盖三醇0.53.0g，每次血透后静注7. 低钙透析液1.251.5mmol/L8.

18、 选择高通量，生物相容性好的透析器9. 甲状旁腺切除术10. 进行血液滤过治疗11、进行血液灌流治疗12、进行长时透析（24h/周以上）重度肾衰(Ccr 25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗“组合型人工肾组合型人工肾”概念的提出概念的提出 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了 组合型人工肾(HD+HP)www.livzon-组合型人工肾治疗模式组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净利用优势互补的两种不同血液净化方式化方式全面清除全面清除终末期肾病的代终末期肾病

19、的代谢废物、毒物、致病因子以及调谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。生存质量的目的。血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分尿毒症毒素清除效率的比较尿毒症毒素清除效率的比较陈香美陈香美 初启江初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化中国血液净化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血