急危重症的护理与安全防范

1、急危重症的护理与安全防范永一医永一医 急诊科急诊科 马慧敏马慧敏主要内容主要内容概概 述述 1急危重病的识别急危重病的识别2急危重病护理急危重病护理3危重病安全防范危重病安全防范4一、概述一、概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命v 存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人v 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临

2、终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人判断标准判断标准v1 目前尚无可适合所有病人的标准v2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。病情判断-病情分级 级级 级级 级级 级级 常见危重症分类常见危重症分类呼吸呼吸衰竭衰竭脑功能脑功能衰竭衰竭 各种休克各种休克肾功能肾功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭脑功能衰竭脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等裂伤、脑死亡等各种休克：各种休克： 由于各种原因所引起

3、的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源

4、性休克）等。）等。通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、 C、A、U、S二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点 血血 压压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane尿尿 量量 U urine 生命八征（2）瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 5 6 7 8体

5、温体温（T）：）： 正常值为正常值为 36 36 3737； 体温超过体温超过 3737称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。 低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。 脉搏脉搏（P）：）： 正常正常 6010060100次次/ /分、有力；同时听诊心音，心律整齐分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。、清晰有力，未闻及杂音。 HRHR100100次次/ /分，分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。

6、常见于心房纤颤的病人。颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全呼吸呼吸（R）：）： 正常正常 14 14 2020次次/ /分、节律规则；同时听诊双分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常呼吸异常1 1）频率异常）频率异常v 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/ /分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加

7、，呼吸频率增加3-43-4次次/ /分，心率增加分，心率增加1010次次/ /分。分。 v 呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/ /分，见于颅内高压、巴比妥类药物中分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。毒等。2）深度异常深度异常v 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。v 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。呼吸异常呼吸异常3）节律异常节律异常v 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。v

8、 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常v 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。v 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常呼吸异常5）呼吸困难）呼吸困难v 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。v 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v

9、 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。血压血压（BP）：）： 正常收缩压正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性v快速而有效的判读血压：v桡动脉SBP80mmHgv股动脉SBP70mmHgv颈动脉SBP60mmHg血压的测量血压的测量神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流， 如果病人烦躁、紧张

10、不安，往往提示休克早期如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除老年人居多，应排除DM昏迷，感染昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿

11、病、中毒、老年人肺部感染昏迷昏迷意识变化意识变化发生精神症状的原发病发生精神症状的原发病脑血管病脑血管病非脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。瞳孔瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；灵敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。尿量尿量（U）：）：v少尿：少尿：2424小时尿量少于小时

12、尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。v无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖常见于尿崩症、糖尿病等尿病等皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：v 紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧v 苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血v 大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症v 皮肤苍

13、白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC。病情危重早期识别标准病情危重早期识别标准v 1、呼吸频率改变，28次/分或12次/分；v 2、吸氧情况下氧饱和度90%；v 3、突发血压下降，收缩压90mmHg，舒张压48mmHg；v 4、急性心率改变，心率130次/分或40次/分；v 5、突发的急性意识水平下降；v 6、突发的急性尿量减少，4小时内尿量50ml；v 7、突发的瞳孔不等大或固定；v 8、面色苍白有生命危险的急危重症表现有生命危险的急危重症表现Asphyxia窒息及呼吸困难窒息

14、及呼吸困难Bleeding大出血与休克大出血与休克Coma 昏迷昏迷Dying正在发生的死亡正在发生的死亡三、急危重症的护理三、急危重症的护理1、最基本的五项急救首要措施2、广义的、广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程3、狭义的、狭义的ABCD急救流程急救流程4、护理要点、护理要点1、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸硷失衡纠正水电酸硷失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要急救首要措施措施有

15、效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩2 2、广义的、广义的ABCDABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道：气道：快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷后开放气迷后开放气道道 呼吸：呼吸：给氧给氧 + 人工人工呼吸呼吸循环：循环：心脏心脏 + 血管血管 + 血液血液评估：评估：抢救过程中抢救过程中不断检查和不断检查和床旁持续监床旁持续监测生命八征测生命八征电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道口对口人工呼吸口对口人工呼吸 A 判断判断+气道气道 C 循环循环 B 呼吸呼吸 D 除颤除颤CompanyLOGO3、狭义

16、的ABCD急救流程病情观察病情观察4、护理要点、护理要点加强临床护理加强临床护理 保持呼吸保持呼吸 道通畅道通畅确保患者确保患者 安全安全补充营养及补充营养及水分水分排便排尿排便排尿的护理的护理 心理护理心理护理四、危重病护理安全防范四、危重病护理安全防范差错事故发生的瑞士奶酪理论差错事故发生的瑞士奶酪理论一些事件的组合引起了事故一些事件的组合引起了事故追本溯源追本溯源-可能存在的问题可能存在的问题v 观察不到位 v 轻视病情v 麻痹v 麻木v 熟视无睹v 基本理论不牢v 人员配置不够，“我很忙v 盲目的轻信v “传声筒、呼叫铃”v 即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。v 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。v 护士应善于自我提问，学会问“为什么”v 急诊入院（信息受限）v 高龄（储备能力受限）v 严重的慢性疾病（储备能力受限，治