医院评审经验交流

1、三级医院评审经验三级医院评审经验交流交流姓名：聂树涛姓名：聂树涛科室：输血科科室：输血科时间：时间：2015年年8月月10日日输血科评审结果输血科评审结果前期准备前期准备评审亮点评审亮点 资料准备资料准备输血科评审结果输血科评审结果 输血科在独立建制一个月就进行了输血科在独立建制一个月就进行了正式评审，预评审时通报了正式评审，预评审时通报了1 1个亮个亮点（全院点（全院3 3个），正式评审通报时个），正式评审通报时通报了通报了3 3个亮点，并且得到了所有个亮点，并且得到了所有外请专家和内审组的表扬。专家在外请专家和内审组的表扬。专家在评审其他医院时，还多次以我院为评审其他医院时，还多次以我院为

2、榜样。榜样。 输血科评审结果输血科评审结果 评审前共准备材料文件、图片上万评审前共准备材料文件、图片上万个。共有个。共有4 4个个U U盘装评审材料。盘装评审材料。 每天利用早上和晚上对职工进行培每天利用早上和晚上对职工进行培训。训。 输血科评审结果输血科评审结果 输血科在每个医院评审中都是拖后输血科在每个医院评审中都是拖后腿的单位。腿的单位。 输血因为三级医院评审的优异成绩，输血因为三级医院评审的优异成绩，成功申报淄博市临床输血质控中心成功申报淄博市临床输血质控中心（孙院长答辩）。（孙院长答辩）。 前期准备前期准备 刚刚启动评审，孙院长就带领我们刚刚启动评审，孙院长就带领我们外出学习，带领我

3、们逐条解读梳理外出学习，带领我们逐条解读梳理条款，每周对遇到的困难进行分析，条款，每周对遇到的困难进行分析，对达不到的条款，找出整改措施，对达不到的条款，找出整改措施，需要多部门协调的，孙院长牵头协需要多部门协调的，孙院长牵头协调。下手早，领导重视，前期准备调。下手早，领导重视，前期准备充分。充分。 对三级医院评审均有对三级医院评审均有工作日志工作日志，对工作总结和留下工作痕迹起到了对工作总结和留下工作痕迹起到了很大作用。很大作用。 亮亮 点点亮亮 点点 编写了输血通讯共编写了输血通讯共3636页，内容包括页，内容包括输血科质量与安全、输血反应、各输血科质量与安全、输血反应、各科用血趋势与分析

4、、自体输血通报、科用血趋势与分析、自体输血通报、三级医院评建、科学合理用血、输三级医院评建、科学合理用血、输血病程记录、无偿献血等内容。血病程记录、无偿献血等内容。 编写了编写了输血通讯输血通讯 ，一年两，一年两期，以临床输血管理委员的名义主期，以临床输血管理委员的名义主办，完善了其工作职能职责，如果办，完善了其工作职能职责，如果再年度召开两次会议就使第一个条再年度召开两次会议就使第一个条款完全达到款完全达到A A。编写。编写输血简报输血简报( (每季度一期）和每季度一期）和应知应会应知应会 。亮亮 点点 亮亮 点点 培训力度大培训力度大。进行了。进行了全院培训全院培训8 8次，到次，到临床进

5、行输血培训临床进行输血培训2020余次余次，（大餐和小，（大餐和小灶相结合），包括输血法律灶相结合），包括输血法律法规，安全、法规，安全、有效、科学、合理用血有效、科学、合理用血 ，输血并发症防输血并发症防范，临床输血流程，输血相关制度，输范，临床输血流程，输血相关制度，输血应急预案。对科室人员利用业余时间血应急预案。对科室人员利用业余时间每周二次每周二次培训培训。接近评审时，每天培训。接近评审时，每天培训。每个月、每季度、每半年、每每个月、每季度、每半年、每年对全院用血情况进行年对全院用血情况进行通报和通报和评价评价, ,每季度对每季度对用血趋势用血趋势进行分进行分析，每季度对不良反应进行统

6、析，每季度对不良反应进行统计分析，每月进行计分析，每月进行质量与安全质量与安全总结，每月对申请单进行评价，总结，每月对申请单进行评价，每月对医师合理用血进行逐一每月对医师合理用血进行逐一评价。评价。亮点亮点每个月、每季度、每半年、每每个月、每季度、每半年、每年对全院用血情况进行年对全院用血情况进行通报和通报和评价评价, ,每季度对每季度对用血趋势用血趋势进行分进行分析，每季度对不良反应进行统析，每季度对不良反应进行统计分析，每月进行计分析，每月进行质量与安全质量与安全总结，每月对总结，每月对申请单申请单进行评价，进行评价，每月对每月对医师合理医师合理用血进行逐一用血进行逐一评价。评价。编写了编

7、写了质量手册质量手册，程序文件，程序文件，标准操作规程标准操作规程（SOPSOP），完善了），完善了各种记录，校正了仪器，培训各种记录，校正了仪器，培训训练了人员，开展了室内试剂训练了人员，开展了室内试剂和过程两种质控，每月至少召和过程两种质控，每月至少召开一次开一次质量与安全小组会议，质量与安全小组会议，定期征求临床对输血工作的意定期征求临床对输血工作的意见。见。亮点亮点对输血质量在入库、日常、出对输血质量在入库、日常、出库时的质量进行了检测，保证库时的质量进行了检测，保证了血液运输和贮存过程的质量，了血液运输和贮存过程的质量，通过上述措施建立输血科质量通过上述措施建立输血科质量管理体系。管

8、理体系。亮亮 点点 对每项纪录与工作都要有分析、对每项纪录与工作都要有分析、总结总结。( (要用要用管理工具管理工具）比如：）比如：血袋返回，质控、冰箱温度、血袋返回，质控、冰箱温度、自体输血自体输血。对每个条款有个详。对每个条款有个详细细说明说明。对每项工作尽量细致。对每项工作尽量细致到全省最高水平。到全省最高水平。亮亮 点点 参加了卫生部输血室间质量评价，是参加了卫生部输血室间质量评价，是我院首次参加，连续三年（三次）五我院首次参加，连续三年（三次）五种项目种项目225225个批号的质控，全部为个批号的质控，全部为100100分，（分，（20112011年年及及20122012年证书）取得

9、了年证书）取得了令人羡慕的成绩，这些成绩的取得，令人羡慕的成绩，这些成绩的取得，标志着我院质控工作上升到一个新的标志着我院质控工作上升到一个新的水平，为我院的实验室管理奠定了坚水平，为我院的实验室管理奠定了坚实的基础。实的基础。亮亮 点点 和护理部经常有效沟通，制定了安和护理部经常有效沟通，制定了安全护理记录单（存病历）和全护理记录单（存病历）和一次性一次性输血耗材销毁处理记录输血耗材销毁处理记录，使输血监，使输血监护、输血查对、血袋返回、不良反护、输血查对、血袋返回、不良反应处理等核心条款得到的落实并留应处理等核心条款得到的落实并留有痕迹和证据。有痕迹和证据。亮点亮点 每个月对我院护理单元的

10、输血流程、每个月对我院护理单元的输血流程、标本采集、血袋返回、一次性输血耗标本采集、血袋返回、一次性输血耗材、输血反应的识别与处理进行了督材、输血反应的识别与处理进行了督导检查，对存在的问题与缺陷追踪评导检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。制定临床输血检查价，有改进成效。制定临床输血检查落实整改表格，随血液发放，督促了落实整改表格，随血液发放，督促了临床科室按照制度和流程要求检查落临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。实情况，对存在问题及时整改。亮亮 点点 和医务科经常有效沟通，制定了医和医务科经常有效沟通，制定了医师合理用血评价师合理用血评价考核办法考核办法，

11、制定了，制定了输血医师绩效考核表输血医师绩效考核表和和汇总表汇总表，合合理用血评价纳入了绩效考核。理用血评价纳入了绩效考核。亮亮 点点 和医务科经常有效沟通，制定了和医务科经常有效沟通，制定了手手术科室术科室和和非手术科室非手术科室输血评估表，输血评估表，修改了输血记录单、知情同意书，修改了输血记录单、知情同意书，制定了电子病历输血病程记录的模制定了电子病历输血病程记录的模版，使病程记录详细规范、完整版，使病程记录详细规范、完整。亮亮 点点 制定科室输血检查落实与整改表制定科室输血检查落实与整改表 （护理护理和临床各一份），随血液一和临床各一份），随血液一起发放到临床，让临床科室对科室起发放到

12、临床，让临床科室对科室的输血问题进行自查自纠，持续改的输血问题进行自查自纠，持续改进输血工作。进输血工作。履行职责履行职责 每个月对全院的临床用血管理（医每个月对全院的临床用血管理（医疗与护理）进行了督导检查，检查疗与护理）进行了督导检查，检查结果与科室绩效挂钩结果与科室绩效挂钩 。履行职责履行职责 与手术建立有效沟通机制，与手术建立有效沟通机制，制定科制定科室输血检查落实与整改表室输血检查落实与整改表 （麻醉（麻醉和手术护理各一份），随血液一起和手术护理各一份），随血液一起发放到手术室，让手术室对科室的发放到手术室，让手术室对科室的输血问题进行自查自纠，持续改进输血问题进行自查自纠，持续改进

13、输血工作。输血工作。亮亮 点点 每个月抽出每个月抽出3 3到到4 4天到临床督导检天到临床督导检查，对问题当场提出书面整改建议。查，对问题当场提出书面整改建议。把督导检查成绩和汇总表报医务科。把督导检查成绩和汇总表报医务科。亮亮 点点 对临床出现的问题及时给科主对临床出现的问题及时给科主任和主治医师发温馨提示的短任和主治医师发温馨提示的短信。有时电话沟通，有时也随信。有时电话沟通，有时也随血液发放小纸条。制定资料盒血液发放小纸条。制定资料盒目录，督促输血科室建立输血目录，督促输血科室建立输血资料盒，督促临床进行质量与资料盒，督促临床进行质量与安全活动。安全活动。亮亮 点点 根据三级医院标准逐条

14、整理资根据三级医院标准逐条整理资料盒料盒2121盒，其他工作资料盒盒，其他工作资料盒2020多盒。多盒。亮亮 点点 引进了血液冰箱，血液冰柜，试剂冰引进了血液冰箱，血液冰柜，试剂冰箱，箱，UPS, 冷链系统，便携式贮血箱，冷链系统，便携式贮血箱，等设备。等设备。亮亮 点点 做好了做好了用血计划用血计划，对每个输血反应进，对每个输血反应进行了调查并详细记录。全省出凝血、行了调查并详细记录。全省出凝血、输血前四项质控均为优秀。对我科开输血前四项质控均为优秀。对我科开展的新项目、新仪器在院报上进行了展的新项目、新仪器在院报上进行了连续报道宣传共连续报道宣传共8篇。对我科在临淄电篇。对我科在临淄电视台

15、进行了报道。视台进行了报道。亮亮 点点 在忙于评审和管理工作的同时，日常在忙于评审和管理工作的同时，日常检验工作未减少。有些单位仅参与评检验工作未减少。有些单位仅参与评审准备工作就有两人。我科仅我半个审准备工作就有两人。我科仅我半个人。每个月还代表医务科和护理部进人。每个月还代表医务科和护理部进行督导检查，做为医技组内审组长，行督导检查，做为医技组内审组长，参与了医院内审。在晚上因加班出车参与了医院内审。在晚上因加班出车祸期间，未休息，忍受了肋骨骨折和祸期间，未休息，忍受了肋骨骨折和多处软组织挫伤的痛苦。多处软组织挫伤的痛苦。 亮亮 点点 亮亮 点点培训力度大。进行了全院培训培训力度大。进行了

16、全院培训8 8次，到临次，到临床进行输血培训床进行输血培训2020余次，（大餐和小灶余次，（大餐和小灶相结合），打算到年底进行全员培训相结合），打算到年底进行全员培训2020场，包括输血法律场，包括输血法律法规，安全、有效、法规，安全、有效、科学、合理用血科学、合理用血 ，输血并发症防范，临输血并发症防范，临床输血流程，输血相关制度，输血应急床输血流程，输血相关制度，输血应急预案。对科室人员利用业余时间每周二预案。对科室人员利用业余时间每周二次培训。次培训。 亮亮 点点通过培训使医务人员对法律法通过培训使医务人员对法律法规、制度、流程、职责、预案、规、制度、流程、职责、预案、规程知晓率规程知晓

17、率100%100%。根据三级医院评审标准制定了根据三级医院评审标准制定了规章制度规章制度113113项，绘制流程图项，绘制流程图2020幅，预案幅，预案1010个，个，制定制定岗位职责岗位职责1212项，临床技术指南项，临床技术指南2424个。因个。因为输血科一致在检验科，以上为输血科一致在检验科，以上内容是从有到无的编写过程。内容是从有到无的编写过程。亮亮 点点编写了质量手册，程序文件，编写了质量手册，程序文件，标准操作规程（标准操作规程（SOPSOP），完善了），完善了各种记录，校正了仪器，培训各种记录，校正了仪器，培训训练了人员，开展了室内试剂训练了人员，开展了室内试剂和过程两种质控，每

18、月至少召和过程两种质控，每月至少召开两次质量与安全小组会议，开两次质量与安全小组会议，定期征求临床对输血工作的意定期征求临床对输血工作的意见。见。亮亮 点点对输血质量在入库、日常、出对输血质量在入库、日常、出库时的质量进行了检测，保证库时的质量进行了检测，保证了血液运输和贮存过程的质量，了血液运输和贮存过程的质量，通过上述措施建立输血科质量通过上述措施建立输血科质量管理体系。管理体系。亮亮 点点 参加了卫生部输血室间质量评价，是参加了卫生部输血室间质量评价，是我院首次参加，连续两年（三次）五我院首次参加，连续两年（三次）五种项目种项目7575个批号的质控，全部为个批号的质控，全部为100100

19、分，分，取得了令人羡慕的成绩，这些成绩的取得了令人羡慕的成绩，这些成绩的取得，标志着我院质控工作上升到一取得，标志着我院质控工作上升到一个新的水平，为我院的实验室管理奠个新的水平，为我院的实验室管理奠定了坚实的基础，为三级医院评审打定了坚实的基础，为三级医院评审打下了良好的基础，为输血安全打下了下了良好的基础，为输血安全打下了良好的基础。良好的基础。亮亮 点点 和护理部经常有效沟通，制定了安和护理部经常有效沟通，制定了安全护理记录单（存病历）和一次性全护理记录单（存病历）和一次性输血耗材销毁处理记录，使输血监输血耗材销毁处理记录，使输血监护、输血查对、血袋返回、不良反护、输血查对、血袋返回、不

20、良反应处理等核心条款得到的落实并留应处理等核心条款得到的落实并留有痕迹和证据。有痕迹和证据。亮亮 点点 和医务科经常有效沟通，制定了医和医务科经常有效沟通，制定了医师合理用血评价考核办法，师合理用血评价考核办法，合理用合理用血评价纳入了绩效考核。血评价纳入了绩效考核。亮亮 点点 和医务科经常有效沟通，制定了手和医务科经常有效沟通，制定了手术科室和非手术科室输血评估表，术科室和非手术科室输血评估表，修改了输血记录单、知情同意书，修改了输血记录单、知情同意书，制定了电子病历输血病程记录的模制定了电子病历输血病程记录的模版，使病程记录详细规范、完整版，使病程记录详细规范、完整。亮亮 点点 制定科室输

21、血检查落实与整改表制定科室输血检查落实与整改表 （护理和临床各一份），随血液一（护理和临床各一份），随血液一起发放到临床，让临床科室对科室起发放到临床，让临床科室对科室的输血问题进行自查自纠，持续改的输血问题进行自查自纠，持续改进输血工作。进输血工作。亮亮 点点 对临床出现的问题及时给科主对临床出现的问题及时给科主任和主治医师发温馨提示的短任和主治医师发温馨提示的短信。信。亮亮 点点 根据三级医院标准逐条整理资根据三级医院标准逐条整理资料盒料盒2121盒，子目录具有特色，盒，子目录具有特色，资料盒支撑材料的摆放具有特资料盒支撑材料的摆放具有特色。色。亮亮 点点 引进了多功能配血操作台，并安装调

22、引进了多功能配血操作台，并安装调试成功，引进了血液冰箱，血液冰柜，试成功，引进了血液冰箱，血液冰柜，便携式贮血箱，血小板恒温振荡保存便携式贮血箱，血小板恒温振荡保存箱、采血秤等设备。开辟了配血室，箱、采血秤等设备。开辟了配血室，使输血科清洁区，半污染区、污染区使输血科清洁区，半污染区、污染区分区明显。分区明显。亮亮 点点 开展了淄博第一例辐照血（辐照开展了淄博第一例辐照血（辐照血小板和红细胞），取得了良好的血小板和红细胞），取得了良好的治疗效果。开展了多例自体输血，治疗效果。开展了多例自体输血，对多为真性红细胞增多患者进行了对多为真性红细胞增多患者进行了去除全血的的治疗去除全血的的治疗。开展了

23、急性等开展了急性等等容性血液稀释。等容性血液稀释。亮亮 点点 参加了参加了10.710.7特大车祸的抢救等急特大车祸的抢救等急诊用血抢救工作，对特殊应急有预诊用血抢救工作，对特殊应急有预案和保障措施，对我科的脆弱性项案和保障措施，对我科的脆弱性项目进行了分析。目进行了分析。 亮亮 点点 做好了用血计划，对每个输血反应进做好了用血计划，对每个输血反应进行了调查并详细记录。全省细胞学、行了调查并详细记录。全省细胞学、凝血、血流变质控均为优秀。调整了凝血、血流变质控均为优秀。调整了新物价。对我科开展的新项目、新仪新物价。对我科开展的新项目、新仪器在院报上进行了连续报道宣传共器在院报上进行了连续报道宣

24、传共8篇。篇。对我科在临淄电视台进行了报道。对我科在临淄电视台进行了报道。亮亮 点点 开展了储血式自体输血开展了储血式自体输血4444例，例，位淄博首位，开展急性等容性位淄博首位，开展急性等容性血液稀释，开展淄博市第一例血液稀释，开展淄博市第一例辐照红细胞和血小板、开展新辐照红细胞和血小板、开展新生儿溶血实验，是三级医院开生儿溶血实验，是三级医院开展新项目和血液保护技术的证展新项目和血液保护技术的证据。据。亮亮 点点 在淄博市超声学会做了在淄博市超声学会做了超声超声引导下穿刺诊断引导下穿刺诊断的报告。到的报告。到淄博市第一医院做了淄博市第一医院做了血型与血型与鉴定鉴定的报告。的报告。 亮亮 点

25、点 一身作则，加班加点，早出晚归，每一身作则，加班加点，早出晚归，每天早上提前天早上提前1 1小时上班，下午晚下班小时上班，下午晚下班1 1小时，节假日和星期天不休息，晚上小时，节假日和星期天不休息，晚上整理三级评审资料和学习。在忙于管整理三级评审资料和学习。在忙于管理工作的同时，日常检验工作未减少。理工作的同时，日常检验工作未减少。 亮亮 点点 早期资料准备早期资料准备 早期资料准备：早期资料准备： 对照条款对照条款C1C1、C2C2、C3C3B1、 B2A1、A2.逐条准备支撑材逐条准备支撑材料。准备的尽量充分一些，尽量多料。准备的尽量充分一些，尽量多一些证据、尽量从多个角度、多个一些证据、尽量从多个角度、多个方面、多种方法准备材料。方面、多种方法准备材料。 早期资料准备早期资料准备 按照条款的顺序逐项把资料按照条款的顺序逐项把资料排起来，排起来，C C条款、条款、B B条款与条款与A A条条款之间用一页纸分开，在材料款之间用一页纸分