从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机

1、1 三二三二0 0一医院肿瘤二科一医院肿瘤二科 李李 曾曾如何治？如何治？2August 27, 2013内容 姑息治疗简介 癌痛患者镇痛时机选择我们在治疗疾病本身的同时还应该做些什么？“这个问题其实关系到地球上的每一个人。我们都希望我们的生命，或者我们所爱的人的生命能够在安宁和舒服中终结。”大主教戴斯蒙德图图“医乃人术，医乃仁术”肿瘤治疗呼唤人文关怀病人是一个活生生的人，而非一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转移医生应该首先关注的是这个“人”：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在经受的折磨、他与常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个“瘤子的载体”“医学不仅仅是装在瓶子里的

2、药” 癌症人性的一面Jimmie Holland，2000姑息治疗走向前台2005年10月8日诞生了一个新的世界纪念日，即“临终关怀和姑息治疗日”1. 肿瘤预防2. 早期诊断3. 早期治疗1.2.3.4.肿瘤预防早期诊断综合治疗姑息治疗WHO对肿瘤工作者的要求发生转变杨平. 海军总医院学报. 2009;22(3):160-2.姑息治疗的定义对所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾控制疼痛、其他症状及心理的、社会的和精神的问题是首要的姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳生活质量姑息治疗的很多方面可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期疼痛和症状控制 + 社会心理支持 = 姑息治疗姑息关怀知

3、识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀组织. 2008.姑息治疗的需求是巨大的姑息治疗对象：患有进展性、不可治愈疾病的人- 癌症(2007年有超过700万人死于癌症)- 艾滋病病毒感染(全球范围内有3300万人超过70%的患有癌症晚期或艾滋病的病人经历了严重的疼痛据估计，世界上有1亿人可以受益于基本的姑息关怀携带艾滋病病毒；2007年有200万人死于艾滋病)- 进展性神经病性疾病- 严重的肾功能衰竭或心脏功能衰竭- 末期肺部疾病- 其他生存期有限的疾病姑息关怀知识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀组织. 2008.姑息治疗涉及生与死的质量姑息关怀运动的奠基者Dame Cice

4、ly Saunders说：“重要的是你确实很重要。你正面临生命危机的紧要的最后关头，我们将尽我们能够做的最大的努力，不仅仅要帮助你平静地死亡，而且要支持你好好的活着，直至你离开这个世界。”姑息关怀知识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀组织. 2008.姑息治疗有什么不同？医务工作者往往将注意力集中在躯体的问题，即疾病和治疗但是，整体的姑息关怀关注如下四个方面的要素：心灵的：有关生死意义的问题和保持平静的需要躯体的：症状，如疼痛、咳嗽、疲劳、发烧心理的：担忧、害怕、悲伤、愤怒社会的：家庭成员的需求，饮食、工作、住房和社交相关的困扰姑息关怀知识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀

5、组织. 2008.姑息治疗的内容咨询服务日间护理居丧期支持宁养院住院治疗家庭咨询家庭治疗姑息治疗临终关怀咨询和支持当地医生/护士/临NGO健康保健ART诊所心理的心理咨询社会工作者训练有素的志愿者HIV心理辅导员病友支持组织妇女团体青年组织家庭支持居家服务志愿者家庭成员心灵的个人当地宗教领导信仰团体的志愿者社会工作者家庭成员团体信仰团体妇女团体医院探访团队儿童团体社会的社会的非政府组织宗教组织食物供应工作艾滋病孤儿团体创收项目小额贷款项目姑息治疗模式住院关怀服务门诊关怀服务日间关怀支持居家关怀服务医院姑息关怀团队个体专业人士社会工作者遗嘱法律顾问相关的其他人员社区领导当地中学和大学社区团体躯体

6、的病人关怀 药品供应卫生中心 医院药房当地医院 当地药店私人诊所民间医师床执业人员当地物理治疗师国家姑息关怀协会NGO, 非政府组织ART , 抗逆转录病毒药物疗法姑息关怀知识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀组织. 2008.姑息治疗应贯穿癌症诊治全程抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗癌症医疗资源分配现状(不正确的位置)推荐发达国家的癌症医疗资源分配(正确的位置)推荐发展中国家的癌症医疗资源分配(早诊条件缺乏造成的现实)诊断诊断诊断姑息治疗死亡姑息治疗死亡姑息治疗死亡癌症姑息治疗的三个阶段抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合123对象：可以或可能根治的癌症患者目的：缓解症状，对症支持治

7、疗，保障患者治疗期的生活质量抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主对象：无法根治的晚期癌症患者目的：缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-1 姑息治疗：定义14August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-1 姑息治疗：定义针对癌症患者及为其提供护理的家庭，提供缓解疼痛和其它难以忍受症状的有效治疗，同时按需给予他们心理和精神上的照顾。15August 27, 201316August 27, 2013从姑息治疗

8、探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-1内容：抗癌治疗的风险相关症状心理障碍从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-2疼痛管理原则第一条：阐述早期姑息治疗的意义越来越多询证证据证实，癌症患者生存期与症状控制相关，并且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分。17August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-2 姑息治疗：意义18August 27, 201319August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-2 姑息治疗：意义早期姑息治疗能够提高癌症患者的生活质量和改善患者情绪。从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-2 杂志IF：53.

9、3 (2012) 实验设计：非盲、随机、对照试验（A级证据） 研究对象：麻省总院151名晚期非小细胞肺癌患者 实验分组：早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 VS 标准肿瘤治疗组*N Engl J Med 2010;363:733-4220August 27, 201321August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-2 结论早期姑息治疗组与标准肿瘤治疗组相比，能够：(1) 改善肺癌患者生存质量(2) 降低其抑郁症状(3) 延长患者的中位生存期N Engl J Med 2010;363:733-42从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-322August 27, 201323

10、August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-32012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南1.对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或NSAID类药物疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。Lancet Oncol 2012; 13: e586824August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-32012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南2. 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物。Lancet O

11、ncol 2012; 13: e586825August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-3EAPC关于治疗未使用过阿片药物患者的中度癌痛：羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012; 13: e5868从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-4 强阿片类药物用于癌痛治疗：一项随机实验26August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-4实验分组A组：WHO阶梯治疗组 （按阶梯给药）B组：强阿片类药物治疗组（强阿片类药物起

12、始，注重个体化）J Pain Sym Manag, 2004, 27(5) 409-416.27August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-4 实验结果 A、B组疼痛缓解均有效 B组疼痛缓解优于A组 B组整体生存状态优于A组J Pain Sym Manag, 2004, 27(5)409-416.28August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-4 患者满意度比较 满意度比例：B组优于A组 治疗方案延续性：B组优于A组J Pain Sym Manag, 2004, 27(5) 409-416.29August 27, 2013从姑息治疗探讨癌痛患者镇痛时机文献解读-4 结论作者推荐强阿片类药物作为癌痛患者有效用药，体现了伦理精神。J Pain Sym Manag, 2004, 27(5) 409-4