换个角度看安全.

1、换个角度看安全换个角度看安全禁止吸烟禁止吸烟不要吃零食不要吃零食请保持室内卫生请保持室内卫生理解与支持理解与支持给您半分钟给您半分钟 手机调振动手机调振动大家都自觉大家都自觉 相互是尊重相互是尊重看一下这幅图，您看到的是什么？ 那么现在请您换个角度看一下: 角度不同，认知不同 1、当局者迷，旁观者清。 2、只有集思广益，才能当局破局。 3、人总是习惯于向外看，如果能够经常提醒自己换位思考，更能客观地认识问题。孔子老家曲阜听到的三季人的故事有一天孔子有一个学生在外面扫地，来个客人就问他，你是谁？他说我是孔老先生的弟子，他很自豪那太好了，我能不能请教你个问题，他说可以啊，他想你大概出什么奇怪的问题

2、，那个人说一年到底有几季？他心里想这个还用问吗？四季，春夏秋冬四季，那个人说不对，一年只有三季，（学生）：你搞错了四季，（客人）：三季，最后两个人约定说如果是四季，我向你磕三个头，如果是三季你向我磕三个头，孔子的学生想，这下我稳定赢了吧，就这么样了，这个时候正巧孔子从里面出来，学生就很高兴了，老师，一年有几季？孔子看了一下说一年有三季，这个学生快吓昏了，又不敢问，那个人说磕头磕头，他就乖乖地磕三个头，那个人走了以后他就问，老师，一年明明有四季，你怎么说三季，他说你没有看到那个来的人全身都是绿的，他是什么，他是蚱蜢，蚱蜢是春天生，秋天就死了，它从来就没有看到过什么冬季，那你跟他讲死了都没用，你讲

3、三季他会满意，你讲四季我们要吵到今天晚上，三季，你吃点亏磕三个头无所谓。说明1：安全与生产的关系 1、生产是核心，安全是为生产服务的。 2、没有生产空谈安全，意义不大。 3、 “安全第一”并不等同于说安全最重要，而是说无论干什么工作，首先要考虑安全、落实安全，把安全工作放在各项工作的前面。 4、站在安全的立场上认识安全，这是安全管理工作者的局限。站在生产者的立场上认识安全，形成互补，才能更深入、更全面地认识安全生产，才能实现安全生产。 如果把这张邮票比喻成一种作业管理，公鸡是这次作业中的危险源点的话，想发现其危险性单靠安全管理人员有时是很难做到的。由于我们站位不同、能力不同、意识不同等原因，同

4、一问题所发现的东西也不尽相同。但是只要我们群策群力，形成安全管理的整体，无论是公鸡层面还是邮票层面，我们都能及时发现事故隐患并彻底根除。说明2：从生产、设备、技术层面更能找到那只鸡案例说明 青岛碱厂窑气洗涤塔爆炸事故（生产方面） 新增8号滤碱机吹风管安装（设计、安装）安全管理靠大家安全管理靠大家 安全管理主要是过程管理，是监控人、物安全管理主要是过程管理，是监控人、物料、设备与环境是否符合法律、规章、标料、设备与环境是否符合法律、规章、标准要求的过程，即要跳出局部把握全局，准要求的过程，即要跳出局部把握全局，又要深入现场了解细节。而生产管理、设又要深入现场了解细节。而生产管理、设备管理、技术管

5、理是安全管理工作的前提备管理、技术管理是安全管理工作的前提和保障，没有在座的各位对安全管理工作和保障，没有在座的各位对安全管理工作的支持和帮助，安全管理就没有内涵，只的支持和帮助，安全管理就没有内涵，只是一张皮和一副骨架而已。是一张皮和一副骨架而已。换位思考换位思考 相互理解相互理解 今天是我站在安全的角度谈安全，有点象今天是我站在安全的角度谈安全，有点象“三季人三季人”，但是，如果通过今天的讨论，但是，如果通过今天的讨论，能够让大家从生产、设备、技术层面认识能够让大家从生产、设备、技术层面认识安全，让大家从思想意识上理解安全，我安全，让大家从思想意识上理解安全，我想咱们交流的目的也就达到了。

6、想咱们交流的目的也就达到了。 安全安全 safety危险危险安全安全社会允许安全限度受益AB免除免除了不可接受的了不可接受的损害损害风险的风险的状态状态马马斯斯洛洛人人的的需需要要层层次次u 企业企业安全管理的安全管理的 基本基本事故发生的原因什么才是“安全第一”“零零”事故管理事故管理事故与灾害的定义 这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。海因里希事故连锁论事事故故连连锁锁图图抽走其中一块抽走其中一块 中断连锁进程中断连锁进程人的不安全行为人的不安全行为物

7、的不安全状态物的不安全状态多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论事故链事故链换个角度看违章作业 在对生产安全事故原因进行分析时，通常会把人的行为过错确定为违章作业。习惯上，对违章作业的定义是作业者违反有关制度规定作业的行为，不包括违反制度规定的物的状态等其它因素。这种认识是不全面的，它过分强调了作业者的行为过错，淡化了其它事故致因的作用，会对事故分析和事故预防工作产生误导作用。因此，如果我们换个角度看违章作业，或许更有利于改进和加强安全管理。 现代安全理论认为，事故的发生是由于工作系统失效。由人员、设备、环境、物料、人员、设备、环境、物料、程序程序组成的工作系统，其安全与否不能只是考虑个别因素，5个要素

8、都要综合考虑。系统的失效就是5个要素共同作用而导致失控，而不是单个要素作用的结果。按照现代安全管理理论，违章作业的指向就不单是作业人员的行为过错，而是涉及系统中各个部分的违章状态。显而易见，我们习惯意义上对违章作业的认识，是过于片面和狭隘了。 违章作业认识的误区，并非只是个概念问题，它会对企业的安全管理工作产生实际的影响，以至于使有些企业漠视系统整体安全。例如，一项具体工作，如果设备、环境和程序都不同程度地存在缺陷，即使作业人员不发生失误，我们也完全有理由说工作是在违章作业状态下进行，但现实中有些企业却并不这样认为，或者不愿意这样认为。不仅如此，因为系统开始工作时就存在故障，甚至于违法，这样一

9、来，我们可以认为，企业把事故风险以及可能涉及的责任在一定程度上转嫁给了作业人员。设备的不安全状态人员的不安全行为 违章作业习惯认识的影响，还在于忽视违章行为的因果关系，常常不注意分析那些与违章行为有必然联系的触发因素。诸如生产安排上的超时、超量引起的疲劳和心理压力等情况，作业人员作为弱者又不得不接受这样的现实，作业人员发生违章的可能性就会大大增加。此外，在事故调查分析时，人的行为过失是直观的，责任指向明确，而系统中其它缺陷则原因复杂，责任分散，基于习惯认识，就很可能会夸大作业人员对事故的作用和责任，而系统其它方面缺陷所涉及到的责任者及责任单位、部门由于身份地位、人员数量的特殊性而弱化其应承担的

10、事故责任。 如何正确看待违章作业，按照传统的安全理论即海因里希事故致因原理，应该把违章作业理解为人的不安全行为和物的不安全状态。这里既包括作业的人，也同时包括设备及环境。如果按照现代安全理论广义的观点来理解，违章作业系指工作系统不符合国家有关法定要求及企业规章制度的总和。我们的安全管理理念也必须与时俱进，与国际上安全工作的发展同步。事实上，重新认识违章作业，有助于克服事故分析惯例的局限性，把事故看作是系统的破坏，而不是单个变量（组成部分）的失误，才能全面地分析、了解事故致因因素，进而采取有针对性的管理措施，有效地防范事故。事故原因分析举例：美国护士发错药之后 美国一位护士叫玛丽，在纽约一家医院

11、已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。 一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。首先问责护理部。 他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。 玛丽的家里最近有什么问题?询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心

12、理专家没有对她进行帮助，失职!”最后问责制药厂最后问责制药厂 专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。人性的关怀带来的工作热情那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真

13、细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。 护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。盖洛普（盖洛普（Gallup）的调查指出，）的调查指出，65的离职的离职员工其实是想离开自己的上司。员工其实是想离开自己的上司。 员工离职五大原因排行：员工离职五大原因排行： No.1：不受尊重：不受尊重 No.2：没有决策的参与感：没有决策的参与感 No.3：意见被轻视：意见被轻视 No.4：付出与回报不相符：付出与回报不相符 No.5：薪资问题：薪资问题這三點，主管要負起直接的責任尊重别人就是尊重自己

14、不要视部属为听从命令的棋子。不要视部属为听从命令的棋子。他们和你一样，都有自己的希望、梦想、心爱的人，想证明自己的重要性，并希望能有足够的尊重。对比：对比：9月月14日烫伤事故分析日烫伤事故分析 2010年9月14日，按照车间工作安排，制修分公司铆工四班在重碱车间6#蒸馏塔东侧二楼3kg蒸汽管上方拆除废管，当时由于脚手架高度不够，焊工崔某便踏上附近蒸汽管阀门，此阀门为竖向安装，被胶皮覆盖，当崔某踏上阀门时，不慎踏破胶皮被阀体内，恰巧阀内有高温积水，造成崔某右脚及小腿部轻度烫伤。常规性的问责 1、操作者本人安全意识不强。明知作业条件不完备的情况下，为赶进度，冒险踏上正在冒蒸汽阀体上。 2、据统计

15、，百分之九十以上的事故是人的原因造成。如果操作者本人在作业条件不完备的情况下，拒绝作业，或建议采取适当措施后再进行作业，那么这起事故就不可能发生。 3、所以说，当事者对这起事故应负主要责任。原因分析原因分析 ：主要原因：主要原因事故统计表明：96的事故是因为人的原因，只有4是其它因素引起的。 A.劳保用品缺乏和不正确使用B.不遵守遵守操作规程C.工具、机器的不正确使用D. 不适合的位置E.个人的反应崔某烫伤事故玛丽式分析 1、问责生产部，安全意识？教育问题（厂、车间、班组） 2、问责设备部、设计中心、；为什么会有热水？设备留有隐患 3、问责领导对工期的要求 4、现场作业环境轻灰2#闪发器出水旁

16、路阀外包方箱爆裂事故分析事故经过 2009年年11月月12日日8：00，生产系统收量。轻灰车间在调度指，生产系统收量。轻灰车间在调度指挥协调下，按计划以挥协调下，按计划以5#、4#、1#、2#、3#炉顺序打开各炉炉顺序打开各炉闪发器排污阀，进行排污作业，逐步关闭各炉冷凝水出水阀闪发器排污阀，进行排污作业，逐步关闭各炉冷凝水出水阀门，委派专人盯视闪发器压力及液位，以便及时调整各炉排门，委派专人盯视闪发器压力及液位，以便及时调整各炉排污阀阀门开度，污阀阀门开度，8：20各闪发器排污阀全部打开到位，除各闪发器排污阀全部打开到位，除2#闪发器基本无液位以外闪发器基本无液位以外(旁路阀内漏所致旁路阀内漏

17、所致)，其他闪发器液位、，其他闪发器液位、压力均在正常控制之下，生产作业平稳。期间重灰闪发器进压力均在正常控制之下，生产作业平稳。期间重灰闪发器进液阀逐渐关闭，液阀逐渐关闭，8：30左右重灰闪发器进液阀完全关闭，此左右重灰闪发器进液阀完全关闭，此时，轻灰时，轻灰2#闪发器出水旁路阀外包方箱突然爆裂。闪发器出水旁路阀外包方箱突然爆裂。示意图轻灰2号闪发器阀门包箱外包方箱爆裂事故直接原因分析 1、2009年年3月份，月份，2#轻灰闪发器出水旁路阀底部轻灰闪发器出水旁路阀底部出现漏点（阀板腐蚀出现孔洞，产生内漏，并冲出现漏点（阀板腐蚀出现孔洞，产生内漏，并冲刷阀体底面，形成外漏），轻灰车间制作阀体外

18、刷阀体底面，形成外漏），轻灰车间制作阀体外包方箱消除泄漏点，当时满足正常作业下较低压包方箱消除泄漏点，当时满足正常作业下较低压力（正常作业下管道压力接近重灰闪发器压力，力（正常作业下管道压力接近重灰闪发器压力，即即5Kg左右），随着作业时间延长阀体外漏点面左右），随着作业时间延长阀体外漏点面积扩大，方箱各焊缝也逐渐疲劳，增加了方箱爆积扩大，方箱各焊缝也逐渐疲劳，增加了方箱爆裂的危险性。裂的危险性。2#轻灰闪发器出水旁路阀消漏箱体轻灰闪发器出水旁路阀消漏箱体强度不足是此次爆裂事故的直接原因。强度不足是此次爆裂事故的直接原因。外包方箱爆裂事故原因分析 2、冷凝水排放工艺处理过程中，轻灰、冷凝水排放

19、工艺处理过程中，轻灰2#闪闪发器排污阀打开后，闪发器压力由正常工发器排污阀打开后，闪发器压力由正常工作压力约作压力约13.5Kg下降到约下降到约9Kg，重灰车间，重灰车间逐渐关闭逐渐关闭5kg闪发器进液阀，轻灰闪发器冷闪发器进液阀，轻灰闪发器冷凝水排放阻力增加，冷凝水管道压力逐渐凝水排放阻力增加，冷凝水管道压力逐渐上升，重灰闪发器进液阀完全关闭后，上升，重灰闪发器进液阀完全关闭后，2#轻灰闪发器出水旁路阀外包方箱内压力升轻灰闪发器出水旁路阀外包方箱内压力升至接近闪发器压力约至接近闪发器压力约12Kg。15Kg冷凝水管冷凝水管道中压力波动是此次事故的直接原因。道中压力波动是此次事故的直接原因。间

20、接原因 1 “旁路阀消漏箱体强度不够旁路阀消漏箱体强度不够”的原因：的原因： A 旁路阀外漏消漏方案错误。旁路阀外漏消漏方案错误。 B 加装的外包箱体相当于承压管道的扩展，成为加装的外包箱体相当于承压管道的扩展，成为 了压力管道的一部分，轻灰车间没有取得相应了压力管道的一部分，轻灰车间没有取得相应 资质进行压力管道的焊接。资质进行压力管道的焊接。 2 “冷凝水管道压力波动冷凝水管道压力波动 ”的原因：的原因： A 排污系统管道设计不合理。排污系统管道设计不合理。 B 检修前工艺处理方案不合理。检修前工艺处理方案不合理。主要原因 1、2#轻灰闪发器出水旁路阀外漏消漏方案轻灰闪发器出水旁路阀外漏消

21、漏方案错误。（停车换阀）错误。（停车换阀） 2、排污系统管道设计不合理。不能满足检、排污系统管道设计不合理。不能满足检修前工艺操作的压力控制。修前工艺操作的压力控制。各种事故原因名词解释 1 直接原因：直接导致事故发生的一种或多种不直接原因：直接导致事故发生的一种或多种不安全行为和不安全状态。安全行为和不安全状态。 2 间接原因：直接原因得以产生和存在的原因。间接原因：直接原因得以产生和存在的原因。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。因此，一般认为，间接原因是导致环境的因素。因此，一般认为，间接原因是导致事故发生的根本原因。事故发生的

22、根本原因。 3 主要原因：是指在事故发生的诸多因素中起主主要原因：是指在事故发生的诸多因素中起主导作用的因素，但这种主导因素有时不止一个。导作用的因素，但这种主导因素有时不止一个。不属于主要原因的就是次要原因了。不属于主要原因的就是次要原因了。 各类原因之间的关系 直接原因不一定是事故发生的主要原因，直接原因不一定是事故发生的主要原因，间接原因不一定是次要原因。区别直接原间接原因不一定是次要原因。区别直接原因和间接原因的主要意义在于，揭示事故因和间接原因的主要意义在于，揭示事故发生的客观过程，以便对事故的发生作出发生的客观过程，以便对事故的发生作出精确判断，从而精确认定事故责任的大小。精确判断

23、，从而精确认定事故责任的大小。 认定事故性质及责任 直接责任者：其行为与事故发生有直接责直接责任者：其行为与事故发生有直接责任的人员，如违章作业人员。任的人员，如违章作业人员。 主要责任者：对事故发生负有主要责任的主要责任者：对事故发生负有主要责任的人员，如违章指挥者。人员，如违章指挥者。 领导责任者：对事故发生负有领导责任的领导责任者：对事故发生负有领导责任的人员。人员。 重碱车间重碱车间12月月10日烫伤事故分析日烫伤事故分析事故经过 2009年年12月月9日日,按照车间工作安排，化工乙班对按照车间工作安排，化工乙班对5号号蒸馏塔进行正常煮塔，在煮塔过程中蒸馏司塔朱某蒸馏塔进行正常煮塔，在

24、煮塔过程中蒸馏司塔朱某发现塔压高，煮塔排液不畅，判断蒸馏塔下发现塔压高，煮塔排液不畅，判断蒸馏塔下U型废液型废液管堵，遂停止煮塔上报车间，车间工艺副主任命令管堵，遂停止煮塔上报车间，车间工艺副主任命令化工乙班操作人员打开化工乙班操作人员打开5#蒸馏塔一楼人孔进行洗塔，蒸馏塔一楼人孔进行洗塔，洗塔至洗塔至10日凌晨日凌晨2点结束。点结束。10日检修工段安排检修二日检修工段安排检修二班拆卸废液管线及班拆卸废液管线及1#闪发器底下人孔大盖作业，闪发器底下人孔大盖作业，8点点20分，检修二班班长韩某组织人员对分，检修二班班长韩某组织人员对5号蒸馏塔组进号蒸馏塔组进行检修，当检修工卢某、李某拆开行检修，

25、当检修工卢某、李某拆开1#闪发器尖底人闪发器尖底人孔大盖时，从孔大盖时，从1#闪发器尖底大盖处突然冒出大量高闪发器尖底大盖处突然冒出大量高温废液，检修工卢某躲闪不及，致使脚部轻度烫伤。温废液，检修工卢某躲闪不及，致使脚部轻度烫伤。事故原因分析 直接原因：直接原因： 1、化工操作人员对堵塔情况判断失误，加、化工操作人员对堵塔情况判断失误，加上清洗置换方案不完善，造成上清洗置换方案不完善，造成1#闪发器未闪发器未清洗置换，残液未放尽。（不安全状态）清洗置换，残液未放尽。（不安全状态） 2、检修人员未确认设备内有无存液，自认、检修人员未确认设备内有无存液，自认为无存液，盲目打盖。（不安全行为）为无存

26、液，盲目打盖。（不安全行为）事故原因分析 间接原因：间接原因： 1、车间组织管理工作不到位，清洗置换方案不、车间组织管理工作不到位，清洗置换方案不完善。蒸馏塔异常情况没有引起相关人员的重视，完善。蒸馏塔异常情况没有引起相关人员的重视，没有进一步确认操作人员判断是否正确；没有进一步确认操作人员判断是否正确； 2、检修人员与化工操作人员协调不够密切；检、检修人员与化工操作人员协调不够密切；检修工对检修票证没落实、检修票证不完善；修工对检修票证没落实、检修票证不完善； 3、作业环境狭窄，残液不能迅速排出；、作业环境狭窄，残液不能迅速排出； 4、职工安全意识不强。、职工安全意识不强。事故原因分析 主要

27、原因： 1、设备交出前工艺处理结果没能确认。 2、检修前对工艺处理情况没有确认。透过现象看本质透过现象看本质 思想上的隐患是最大的安全隐患！思想上的隐患是最大的安全隐患！唱响主旋律在前台漠视生命在后漠视生命在后台案例分析：小孩撞到桌子都会哭（中国妈妈） 中国小孩从那边跑过来，撞到桌子，他大哭起来。“小宝儿不要哭，妈妈打这个桌子，妈妈打这个桌子！”多数中国妈妈会这样做。案例分析：小孩撞到桌子都会哭（日本妈妈） 在东京，一个日本小孩从那边跑过来，撞到桌子，他大哭起来。日本妈妈马上把他带过来，说：“再走一遍！再走一遍！下一次，就会从桌子旁边走过去了。”日本妈妈接着讲：“一个小孩会撞到桌子，有三个原因：第一，冲得太快