医学城乡居民健康档案管理服务规范

1、城乡居民健康档案管理效劳标准城乡居民健康档案管理效劳标准 临沧市卫生局妇社科临沧市卫生局妇社科 前 言健康是否可以管理？ 是的。不健康和风险因素是威胁健康的定时炸弹，在以后的生活中将会导致疾病。如何解除这些危险？如何将危害降到最低？这都是健康管理所涉及的问题。而健康管理最根本的一项就是建立好健康档案，以帮助分析个体健康状况和健康风险因素，针对个体差异采取干预措施，制定保健方案，降低患病风险，改进健康行为，让您获得最大限度的健康。 提 纲一、健康档案的概述二、健康档案的建立、管理、使用三、健康档案文本概貌及 相关记录表说明四、现形档案的几个特点五、保障措施 一、健康档案的概述 1、健康档案的定义

2、是居民健康管理疾病防治、健康保护、健康促进过程的标准、科学记录。健康档案是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源。全科医疗健康档案在内容上分为三个部分个人健个人健康档案康档案家家 庭健庭健康档案康档案社社 区健区健康档案康档案主要包括：1、个人的根本资料2、健康问题目录3、病情流程表4、问题描述及进展记录5、周期性健康检查6、转会诊和住院记录7、预防性记录8、慢性病病人随访记录9、化验及辅助检查记录。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。包括家庭的根本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录

3、、问题描述和家庭各成员的个人健康档案其形式与内容同个人健康档案。家庭健康档案根据实际情况，建立和使用的形式不一。主要包括：1、社区 根本资料2、社区卫生资源3、社区卫生效劳状况4、社区的健康状况。社区健康档案在全科医疗效劳中没有被给予更多的统一要求，主要用于考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医师在病人照顾中的群体观点。3、健康档案建立的意义 建立健康档案是开展社区卫生效劳的根底性工作，是深入了解效劳对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生效劳机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的根

4、本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和方案生育技术指导等效劳，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1.1.满足社区居民满足社区居民卫生服务需求卫生服务需求 多重多重需要需要二、居民健康档案的建立、管理、利用 1、居民健康档案的建立原那么 根本原那么：坚持循序渐进，从老年人、慢性病人、孕产妇和0-

5、3岁儿童、预防接种的重点人群、残疾人、重性精神疾病患者等重点人群起步，逐步扩展到一般人群。坚持居民自愿和积极引导相结合，在效劳中积极引导群众主动建档和利用健康档案。坚持标准建档，确保健康档案真实性、科学性、连续性和可用性。要建立“以人为中心的健康管理模式，完整、标准的记录居民健康问题及其处理过程，逐步表达从出生到死亡的整个生命过程以及相关卫生效劳活动，保证健康信息动态更新且连续，使医疗效劳有证可循。 门诊接诊门诊接诊 健康体检健康体检 疾病筛查疾病筛查 入户效劳入户效劳 访视或调查访视或调查 多元化 信息采集方式 确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管

6、调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡确定建档对象到医疗卫生机构就诊或寻求健康咨询、到医疗卫生机构就诊或寻求健康咨询、指导等的本辖区常住居民指导等的本辖区常住居民社区卫生社区卫生效劳重点效劳重点管理人群管理人群本辖区常住中老年人、育龄本辖区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖岁儿童、高血压及糖尿病等局部病种的慢性病病尿病等局部病种的慢性病病人人建档对象建档对象确实定确实定本辖区常住人口本辖区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了

7、，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分表达其使用价值的充分表达其使用价值的“活活资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性 。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用标准记录按医学科学通用标准记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误

8、健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学标准健康问题描述符合医学标准 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 3、居民健康档案的管理 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防尘、防潮、防鼠、防虫等要求妥善保管，指定专兼职人员负责健康档案的管理工作，保证健康档案完整、平安。 凡涉及档案信息的各级各类医疗卫生机构应建立健康档案的调取、查阅、记录、存放等管理制度,明确居民健康档案管理相关责任人，做到专人管理、专室存放，保证居

9、民健康档案的方便使用和保管保存。 居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案平安制度，不得造成健康档案的损毁、丧失，除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的外,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖给其它人员和机构，更不能用于商业目的。 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原那么上由分管居住辖区的社区卫生效劳中心、站，乡镇卫生院或村卫生室保管。乡镇卫生院可以设立档案室/处，由工作人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。4、健康档案的使用调用与更新 为提高纸质档案使用率，力争做到资料标准化，

10、档案标准化 以社区村为单位，正确填写健康档案索引本，索引本的内容要和健康档案的相关内容吻合，以便于查找。 体检时筛出的慢性病人,除正确填写其相关内容外,还要以社区为单位按疾病的种类填写慢性病人索引登记本,索引本内容和家庭档案内的相关内容相吻合。 65岁以上含65岁老人要从家庭健康档案内摘录填到老年人索引本内，其内容相吻合。 妇女保健、孕产妇保健、儿童保健、老年人保健、慢性病保健等要遵循动态管理的原那么，定期补充随访材料，并及时填入相关保健卡内，统计后放入家庭健康档案内保存。居民健康档案的维护 调用与更新中心站、卫生院 入户效劳服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者

11、者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户效劳的医护由入户效劳的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应效劳对象调取相应效劳对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访居民个人健康档案技术流程多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反响程度。除此之外患者如有以下危险因素会增加肺炎

12、的严重程度和死亡危险： 一病史 年龄65岁；存在根底疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 二体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压PaCO250mmHg; 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和局部激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病

13、灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或根底疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 :/社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图续三、 居民个人健康档案文本概貌及相关记录表说明4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.

14、1 第第1次产前随访效劳记录表次产前随访效劳记录表4.2.2 第第25次产前随访效劳记录表次产前随访效劳记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访效劳记录表高血压患者随访效劳记录表4.5 2型糖尿病患者随访效劳记录表型糖尿病患者随访效劳记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充重性精神疾病患者个人信息补充表表4.6.2 重性精神疾病患者随访效劳记录重性精神疾病患者随访效劳记录表表5.其他医疗卫生效劳记录表其他医疗卫生效劳记

15、录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用?中华人民共和国行政区划代码?GB2260；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准?县以下行政区划代码编码规那么?GB/T10114-2003编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规那么进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。记录居民个人相对不变化的根本信息本表用于居民首本表用于居民首

16、次建立健康档案次建立健康档案以及老年人、高以及老年人、高血压患者、血压患者、2 2型型糖尿病患者和重糖尿病患者和重性精神疾病患者性精神疾病患者等的年度健康检等的年度健康检查。查。打*为选做项打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能 辅辅助助检检查查有选择性有选择性住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生效劳时使用，应以能够如实反映居民接受效劳的全过程为目的、根据居民接受效劳的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生效劳要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据

17、就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置方案：指在评估根底上制定的处置方案，包括诊断方案、治疗方案、病人指导方案等。1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应工程的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质如花粉、酒精、油漆等过敏，请写明过敏物质名称。对农民健康档案的管理、利用进行了标准，明确了建立农民健康档案的根本原那么和程序，对健康档案的建立、保管、存放、使用、利用和计算机管理等提出了具体的要求。 个人健康档案大局部信息可以共享，均包括一般状况、生活方式、健康检查、就诊信息、重点人群管理0-

18、36月儿童、孕产妇、高血压病患、糖尿病病患、重性精神疾病患者 ； 档案停留在卷宗阶段，形成“死档。 档案存在重复和差异。不同的医疗机构独立运行，不利用信息，重复采集信息，浪费资源。 局部卫生工作者对这项工作缺乏长远认识，只关注档案数量和建档率,无视了档案管理质量,重点人群得不到应有的效劳,没有表达政府买单的效果,群众满意度不高。 以疾病为核心。 缺乏宣传和利用方式单一，居民建档积极性不高。 档案的社会效益和经济效益未能充分发挥。四、现行健康档案的几个特点健康档案的需求与现状堆积如山堆积如山五花八门五花八门 面临的挑战 社区居民健康档案的建立、使用和管理是项长期、连续性的工作，日积月累下来的资料

19、档案繁多，纸质健康档案的保存，必须有足够空间，熟练的检索管理人员，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。光靠手工管理、检索，是一个极其繁琐而又难于精准的任务。 科学框架研究科学框架研究概念模型概念模型 功能模型功能模型 信息模型信息模型 健康档案内容健康档案内容个人档案个人档案家庭档案家庭档案社区档案社区档案业务活动业务活动建模建模根本数根本数据集据集档案工程档案工程标准化标准化信息系统信息系统功能标准功能标准居民居民健康档案健康档案信息资源信息资源规划理论规划理论IDEF0功能建模功能建模ODP标准标准数据建模数据建模EHR参考模型参考模型ODP标准标准

20、业务建模业务建模健康档案的“死档变“活档的呼声五、保障措施 1、加强宣传，发动居民广泛参与。要下大力气做好宣传引导工作，充分利用电视、播送、横幅、标语、报刊、宣传单、社区和医疗机构内还可通过黑板报、健康教育专栏等多种形式大力宣传建立居民健康档案的重要意义，提高居民的健康意识，营造良好的工作气氛。入户前要加强与乡镇政府、街道办事处、村居委会、小区管理人员等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自愿参与建档工作，保障建档工作的顺利进行。 2、合理划分区域或人群分类，防止交叉重复和空缺。坚持质量至上，不强调单一的数量要求，不搞形式主义，不一哄而上。要突出重点人群，逐年推进工作。按照?

21、临沧市卫生局关于印发全市2021年根本公共卫生效劳工程实施方案的通知?临卫发202125号要求，以2021年底当地常住人口计算，城市居民健康档案建档率到达50%，乡村到达10%，工作任务在 2021年 10月份以前完成。 无论采取何种方法，都要保质保量的做到 “辖区不漏户、户不漏人、人不漏项。 3、开展全员培训工作，加强健康档案管理能力建设。要广泛开展针对医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民健康档案相关政策、知识和技能等，使其充分了解工作要求和工作内容，掌握健康档案建立、使用和管理的根本技术和方法。 近5年来国家、省组织了大量的社区骨干师资、社区医生、社区护士培训，培训时间长那么1年短那

22、么3个月，各县区要充分利用这局部接受过培训的人员，开展对医疗卫生机构各相关业务人员的全员培训，采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。杜绝档案建好后即被束之高阁的现象。4、制定工作制度和方案，落实责任。结合本地实际， 制定切实可行的实施方案，加强制度建设，建立监督考核 体系，逐步推进健康档案的经常化、制度化、标准化。5、逐步建立电子健康档案信息系统。创造条件逐步推进建立标准化电子健康档案。电子档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民根本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立以居民健康档案为根底的区域卫生信