回访与延续性护理2012.5.6

1、回访与延续性护理服务回访与延续性护理服务自我介绍及联系方式v中华护理学会老年专业委员会中华护理学会老年专业委员会 主任委员主任委员v中华护理学会学术工作委员会中华护理学会学术工作委员会 委员委员v北京护理学会呼吸专业委员会北京护理学会呼吸专业委员会 主任委员主任委员v北京大学人民医院内科北京大学人民医院内科 科护士长科护士长v邮箱：邮箱：v电话：电话世界卫生组织世界卫生组织20002000年关于年关于护理工作护理工作 范畴的范畴的报告报告中指出，护士的工作主中指出，护士的工作主要包括要包括四个方面：四个方面：一、照顾患者是护士的核心工作一、照顾患者是护士的核心工作二、

2、护士是治疗的协助者二、护士是治疗的协助者三、护士是健康指导者三、护士是健康指导者四、护士是协调者四、护士是协调者 我国卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（ 2009年）中提到；“全面履行护士义务，落实基础护理职责”护理职责护理职责5条：条：1.密切观察患者的生命体征和病情变化密切观察患者的生命体征和病情变化 ；2.正确实施治疗、用药和护理措施正确实施治疗、用药和护理措施 ；3.观察、了解患者的反应；观察、了解患者的反应；4.对不能自理的患者提供生活护理和帮助；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；5.提供康复和健康指导。提供康复和健康指导。延续性护理概念 美国老年协会定义： 延续性护理是通过一

3、系列的行动设计用以确保患者在不延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所同的健康照护场所( (如从医院到家庭如从医院到家庭) )及同一健康照护场所及同一健康照护场所( (如如医院的不同科室医院的不同科室) )受到不同水平的协作性与连续性的照护，通受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。 延续性护理的含义v患者信息的延伸患者信息的延伸 患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确

4、性患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性 v医疗护理服务的延续医疗护理服务的延续 在整个卫生服务系统中，患者始终得到延续性的健康照护在整个卫生服务系统中，患者始终得到延续性的健康照护 v医护患关系的延续医护患关系的延续 患者接受不同的健康照护者提供服务的同时也一直保持忠诚和信任患者接受不同的健康照护者提供服务的同时也一直保持忠诚和信任的医护的医护 背景v美国于80年代实施了医疗保险制度改革 （DRG前瞻性付费制度)v2007年美国医疗保险支付委员会统计18%的医疗保险受益人30天内再住院v最初用于早产儿，现广泛应用于老年人服务对象v有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患

5、者老年、高龄、独居或缺乏社会支持者老年、高龄、独居或缺乏社会支持者慢性疾病患者：如糖尿病、心衰、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病患者：如糖尿病、心衰、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手术后：如髋部骨折、周围血管疾病、冠脉搭桥术后外科疾病及手术后：如髋部骨折、周围血管疾病、冠脉搭桥术后产妇和早产儿产妇和早产儿有反复摔倒史的老年患者有反复摔倒史的老年患者其他：如大小便失禁、长期置管、需长期换药其他：如大小便失禁、长期置管、需长期换药服务内容 v药物指导：药名、药物的不良反应、服用方法、协调用药等药物指导：药名、药物的不良反应、服用方法、协调用药等v饮食指导：提供个体化的指导饮食指导：提供个体

6、化的指导v症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对v居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的居家安全居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的居家安全知识知识v活动锻炼指导：活动方式、时间、活动度等活动锻炼指导：活动方式、时间、活动度等v康复指导：辅助器具的使用、康复的训练等康复指导：辅助器具的使用、康复的训练等v社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务v心理指导：提供心理支持、情绪疏导心理指导：提供心理支持、情绪疏导不强调为出院后的患者提供直接而长期的护理方式v家庭延续护

7、理主要是通过电话随访电话随访和家庭访视家庭访视对患者和家属进行进一步的健康教育。v通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能，影响其对健康的态度和行为， 积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力，从而使患者更容易控制自己的日常生活国外延续性护理实践1.1.基于社区的延续性护理模式基于社区的延续性护理模式 -立足于社区与医院有密切联系立足于社区与医院有密切联系 家庭医院、日间医院家庭医院、日间医院2.2.基于医院的延续性护理基于医院的延续性护理 隶属于医院或以医院为主题协同社区开展隶属于医院或以医院为主题协同社区开展 老年急性护理老年急性护理 旨在提高老年人及家属对出院

8、的准备旨在提高老年人及家属对出院的准备 医患合作模式医患合作模式 与患者及家属一起制定出院计划与患者及家属一起制定出院计划美国美国国外延续性护理实践日本日本 有有3434的医疗机构设立社区护理站为出院的医疗机构设立社区护理站为出院患者提供延续护理及康复护理工作，使护理患者提供延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院到出院后的整个康复过程贯穿于患者从入院到出院后的整个康复过程 患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调药物的依从性 国外延续性护理实践澳大利亚澳大利亚双连安养中心双连安养中心慈济医院慈济医院荣民总医院荣民总医院天主教圣马尔定医院天主教圣马尔定医院台湾延续性护理的实施v建立社

9、区健康卡建立社区健康卡 定期进行健康体检定期进行健康体检v健康教育与咨询健康教育与咨询 定期进行健康讲座定期进行健康讲座v心理护理心理护理v建立家庭护理单元建立家庭护理单元 对某些慢性病病人设立家庭病床，开展简对某些慢性病病人设立家庭病床，开展简单的诊断、治疗、护理。教育家属，使其更加单的诊断、治疗、护理。教育家属，使其更加关怀、爱护老年病人，甚至能对家庭中老年病关怀、爱护老年病人，甚至能对家庭中老年病人进行简单的护理。人进行简单的护理。家庭护理单元家庭护理单元对一部分健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直对一部分健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断、计划，实施护理程序。根

10、据需要制定接进行护理诊断、计划，实施护理程序。根据需要制定相关康复护理措施。相关康复护理措施。对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理家庭护理员员”，教给其简单、基本的护理操作、用药方法、生活，教给其简单、基本的护理操作、用药方法、生活宜忌知识，社区护理人员每周宜忌知识，社区护理人员每周1 1次或次或2 2次家访，检查、指次家访，检查、指导、督促其护理工作。导、督促其护理工作。对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我护理，进行自我护理， 加强健康知识宣讲和预防疾病工作加强健康知识宣讲和预防

11、疾病工作v老人科老人科 ( (每周一次每周一次/ /上、下午上、下午) )v牙科牙科( (每周一次每周一次/ /上午上午) )v居家医疗护理团队居家医疗护理团队( (每周一次每周一次/ /上午上午) )v康复中心康复中心 ( (物理治疗物理治疗/ /职能治疗职能治疗)()(每周两次每周两次/ /上午上午) )v健康管理健康管理 -民俗推拿及盲人按摩服务民俗推拿及盲人按摩服务 ( (每周两次每周两次/ /上、下午上、下午) )v三乡支卫生所三乡支卫生所医疗支援团队松年大学松年大学类别类别课程课程音乐班长青诗班诗歌练唱、歌唱民谣、诗歌练唱、卡拉OK 、怀旧老歌、二胡画画班美术、油画、国画才艺班纸艺

12、、电脑、黏土创作、中国结饰、书法、纸藤、捏陶、十字秀编织语文班英文、台语汉字圣经、台湾谚语、手语、习字课台湾宗教信仰造就、圣经造就、圣经的故事、祷告会、白话字圣经其他健康球舞、社会新知、健康操、毛线帽编织、乒乓球类别类别课程课程音乐班长青诗班诗歌练唱、歌唱民谣、诗歌练唱、卡拉OK 、怀旧老歌、二胡画画班美术、油画、国画才艺班纸艺、电脑、黏土创作、中国结饰、书法、纸藤、捏陶、十字秀编织语文班英文、台语汉字圣经、台湾谚语、手语、习字课台湾宗教信仰造就、圣经造就、圣经的故事、祷告会、白话字圣经其他健康球舞、社会新知、健康操、毛线帽编织、乒乓球我国延续性护理的实施v南方医科大学珠江医院及暨南大学附属第

13、一医院先后成立了南方医科大学珠江医院及暨南大学附属第一医院先后成立了“出院患者延续护理服务中心出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行随访，并对，对出院患者进行随访，并对辖区内出院后的初产妇进行延续护理服务指导辖区内出院后的初产妇进行延续护理服务指导v武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的患者提供咨询患者提供咨询v大部分医院对出院患者发放院外护理指导卡，内容包括饮食、大部分医院对出院患者发放院外护理指导卡，内容包括饮食、功能锻炼、用药、复诊指导，并发症的预防与观察，心理疏导功能锻炼、用药、复诊指导，并发症的预防与观察，心理

14、疏导的方法，医院及本科室的联系电话的方法，医院及本科室的联系电话v哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者讲课哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者讲课v每月每月1次健康教育讲堂次健康教育讲堂v社区讲座社区讲座v每季度组织一次健康大讲堂每季度组织一次健康大讲堂v专职人员对慢病病人进行专人随访及有针对性的专职人员对慢病病人进行专人随访及有针对性的教育教育我院延续性护理的实施例：例：延续性护理的效果评价v经济指标v临床结果指标v患者功能指标v满意度指标我国延续性护理的瓶颈v以门诊随访为主，对患者而言，时间和空间的可及性均比较差以门诊随访为主，对患者而言，时间和空间的可及性均比较差v医院延续性护理的实施仅由出院科室护士电话随

15、访，经常会出现拒访，医院延续性护理的实施仅由出院科室护士电话随访，经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高电话不符等现象，随访率不高v医院护理人员缺乏时间和精力家访医院护理人员缺乏时间和精力家访v患者出院后涉及的其他学科问题如用药、康复锻炼等，缺乏团队协作患者出院后涉及的其他学科问题如用药、康复锻炼等，缺乏团队协作v从循证的角度看，在实施中没有具体全面的方案和完整的记录，在评价从循证的角度看，在实施中没有具体全面的方案和完整的记录，在评价时没有客观的指标。时没有客观的指标。延续性护理模式的建议v多学科的团队合作，患者及其家属作为团队一员多学科的团队合作，患者及其家属作为团队一员v住院期间实施出院计划，出院后的随访跟进，随访内容以循证为基础；住院期间实施出院计划，出院后的随访跟进，随访内容以循证为基础；各实践各实践v根据患者的需求提供个性化护理根据患者的需求提供个性化护理v服务对象主要集中在高危、患慢性病的老年人，提供生理、心理、社会服务对象主要集中在高危、患慢性病的老年人，提供生理、