2010届南通全国皮肤外科继续教育学习班讲义

1、2010年全国皮肤外科及美容技术学习班白癜风的外科治疗中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科主任主任医师、硕士生导师白癜风(Vitilligo )是一种常见多发的色素性皮肤病,表现为局部或泛发性的色素脱失。本病虽然不影响患者正常生理活动， 但影响美容，易诊难治，给患者造成心理上的负担和精 神的痛苦仍然是巨大的。本病确切的发病原因还不十分清楚、临床分型、分类临床分型：根据全国色素病学组1994年制订的白癜风临床分型及疗效标准(草案) 结合2003年修订稿，一般分为二型、二类、二期。二型：指寻常型和节段型。二类：指完全性和不完全性白斑。二期：指进展期和稳定期。二、诊断与鉴别诊断本病以乳白色色素脱失斑为主

2、，无自觉症状，后天发生，一般诊断不难，应与白色糠疹、 花斑癣、贫血痣等鉴别。三、治疗目前，常用的治疗方法是：非手术治疗、手术治疗、中医药治疗及辅助治疗。应根据不同临床分型及病人具体情况应用不同的治疗方法,应尽可能采用综合疗法。 非手术的药物治-125 -90%,在白癜风的治疗的治愈率一般不超过50%，结合外科手术的干预治疗其治愈率可达 疗方面具有非常大的临床价值。外科手术治疗1. 外科手术切除适用于面积较小、特别是毛发区域、经正规用药无效而病情又稳定 没有发展倾向的患者，可以采用美容外科的方法直接切除缝合或应用局部皮瓣转移的方法,同时术后口服小剂量强的松12个月，每日15mg，早晨8点1次口服

3、，以防止同形反应的 出现。2. 单纯皮肤磨削术适用于面积小的白斑， 一般应小于12cm2的稳定期皮损。借助表皮创伤愈合修复，黑色素细胞增殖移行，以修复黑素脱失的皮肤。3. 自体皮肤移植治疗白癜风:早在50年代初，就有人试用皮肤移植方法治疗白癜风，现发展到黑素细胞的培养和移 植，取得了重大进展。皮肤移植的方法有:(1) 全厚植皮：外观差、色差大、瘢痕明显;(2) 中厚植皮：较全厚植皮略有改观;(3) 表皮植皮：外观美、色差小，瘢痕不明显。前两种方法由于存在着较多缺陷，目前临床上已不被采用，广泛应用的是表皮移植。4. 自体表皮移植治疗白癜风(1)自体表皮的获取1)供皮区的选择：隐蔽部位，局部较平整

4、，与受区色差较小处，一般多采用腹壁、臀 部、大腿内(外)侧。取皮的方法:a.辊轴式取皮刀取皮b.鼓式取皮刀取皮C.电动取皮刀取皮d.取皮刀徒手取皮e.负压吸疱取皮以上方法多在外科、烧伤整形科应用，操作复杂不易掌握。5. 目前表皮移植治疗白癜风较为常用的方法(1)负压吸疱法治疗白癜风:1)负压吸疱获取表皮即应用白癜风治疗仪， 它配有不同形状的吸盘， 适用于身体的不同部位。 该方法操作简1cm2最大一次根据机器面便，技术要求低，较适合皮肤科医师完成。所取疱顶表皮每个约积不等一般小于100cm2起疱时间30min50min,操作时应辨清所取表皮正反面，并将所取表 皮置凡士林纱布上待用。2)受区(白斑

5、区)处理可以采用吸疱的方法去除白斑区表皮,并剪下弃之，将正常表皮移植其上。也可采用皮肤磨削的方法去除白斑，再将表皮移植其上。术后创面凡士林油纱包扎 710天愈合，至油纱自行脱落后，继续给以药物口服及外用12个月，同时口服强的松，每日1015mg 一次，防止同形反应出现。此法有效率达 90%以上，前种受区处理方法治疗后色素范围扩大现象不明显，而后种方法，黑色素生成的皮肤往往超过移植的范围。该法的缺点：一次性治疗面积受限，面积较大的常需多次治疗。术后可能出现斑点状色素不均现象(2)辊轴式取皮、鼓式取皮、电动取皮治疗白癜风此法的机理也是表皮移植治疗白癜风的一种，只是取皮的方法不同。其优点：适合大或特

6、大面积皮损的治疗，不受移植面积的限制， 一次性治疗可达几百平方厘米。缺点：医师技术操作要求高， 大面积整张表皮移植后早期会出现挛缩，表现为局部不平整，表皮偏厚者更加明显，多数随时间推移可自行恢复，严重者,6个月后通过磨削可以完全消失。6.表皮移植的适应证外科疗法主要适用于静止期或节段型白癜风，皮损数目不多,注重美容者。疤痕体质及同形反应者禁忌。外科疗法治疗静止期节段型白癜风患者疗效最好,预期治愈率达到95%，其次是局限型。7.其它方法(1)自体单株毛发移植适用于局限型及节段型，特别适用于眉毛、睫毛小面积白癜风。操作时首先在枕部头皮做椭圆形长切口，将供体头皮以单个毛囊为单位进行分离，毛发移植器将

7、单个完整毛囊植入受体皮肤处，由于供体毛囊来源有限，因此不适用于大面积白癜风治疗。(2)表皮细胞悬液移植在患者臀部或其它部位浅层削取表皮经胰蛋白酶消化后制成表皮细胞悬液,再将表皮细胞悬液接种到发疱后的水疱中，或者是在此之前，将白斑处皮肤磨削，然后再铺上表皮悬液,最后包扎好。(3)培养的黑素细胞移植浅层取皮经胰蛋白酶消化后制成细胞悬液，然后接种到培养瓶进行黑素细胞培养,23周后，再将体外增殖黑素细胞悬液移植到磨削面。本法有实验室操作，要求条件高，时间长,费用昂贵。临床上难以普及，且培养过程中还存在一些问题，有待进一步研究。(4)培养的表皮片移植取一小片患者自身健康皮肤，用胰酶消化，分离出表皮并获得

8、表皮细胞悬液后，借助载体膜将其置于培养基中，培养液每周更换两次,21天后获得带有黑素细胞的表皮片，将其平整的置于事先准备好的皮损裸露面包扎即可。(5)自体微移植在正常皮肤和皮损部均用钻孔取皮，将皮损处皮片去除，将正常皮肤皮片移植于皮损钻孔处。本法成功率也很高，与起疱法相比，简单且易操作，无需特殊设备。但有形成瘢痕的缺点，瘢痕呈鹅卵石样”外观改变。(6)同种异体表皮移植存在排异问题，处在研究阶段。(7)纹饰术也可采用人工色素植入文身的方法进行治疗,此属被动治疗，在白癜风治疗中，将带有色素的非致敏源性氧化铁通过物理性方法植入白斑处,可以对白斑起到长期性的遮盖作用。(8)脱色疗法当皮损面积大于 50

9、%,上述所有疗法无效，或颜面部大面积白癜风残留小面积正常肤色皮肤，病人放弃了其他治疗时候，可以考虑选择脱色疗法20%氢醌单苄醚软膏每天 2次逐步脱色。脱色素治疗后，仍然需要34月一次定期脱色治疗。 常见不良反应是局部接触性皮炎。也可用 4-对甲氧酚、Q开关红宝石激光脱色。无论何种外科治疗，均需要药物的辅助及维持。皮肤外科的概念、范畴及相关理念李航北京大学第一医院皮肤科副教授、副主任医师、硕士生导师、医学博士皮肤外科学是指采用有创手段进行诊治的皮肤病学分支学科,它又是一门交叉学科， 融合了皮肤病学理论和许多外科、成形美容技术。皮肤外科的技术范畴有广义和狭义两种。从广义上讲它涵盖了手术、激光、物理

10、治疗（冷冻、电解等）、毛发移植、吸脂与脂肪移植、肉毒杆菌毒素注射、填充注射等多种治疗手段和技术。狭义上说皮肤外科学则专指手术皮肤外科学。皮肤外科学发展之初目的是完整、彻底切除皮肤良性肿物和各种皮肤癌，并进行精良修复成形，但是随着技术的发展和社会需求的变化，现在越来越多地开展以美容为目的的治疗。皮肤外科作为皮肤病学的分支学科，顾名思义其施治目标是皮肤疾患或缺陷。为达到完美施治效果，操作范围可包括表皮、真皮和皮下组织等多个层次的组织。总之，皮肤外科既可以以治疗为目的，也可以满足美容需要。、皮肤外科与皮肤病学的关系皮肤外科不是新兴学科，它是皮肤病学的固有亚分支。从历史角度看：医学起源阶段,古人就尝试

11、采用有创的方法治疗简单的皮肤病变，皮肤外科可谓历史源远流长;19世纪后期，当皮肤病学作为独立学科确立时，多数皮肤科医师都是外科出身，他们及其后人始终都在运用外科技术诊治皮肤疾患，所以说现代西医皮肤病学从来都是包含外科诊治技术的。现实角度看：皮肤外科已经成为现代皮肤病学不可或缺的重要治疗手段。以美国为例，目前从事皮肤外科的医师有3000余人，在皮肤科医师总人数中占有很大的比例。美国皮肤外科学会已经成为美国皮肤科学会中第二大的亚学科分会。皮肤外科学是皮肤病学的固有学科,还体现在皮肤外科以皮肤病学为基础。皮肤外科之所以能够成为一门亚学科分支，是因为做手术的皮肤科医师熟知皮肤病理，能够正确把握所面对的

12、皮损该切多深、切多大，预后又如何。所以说皮肤外科医师首先应该是皮肤科医师。从本质上讲，皮肤外科是皮肤病学的延伸,它丰富了皮肤病的治疗手段， 扩展了皮肤科医师的用武之地。 这是皮肤病学自身可持续发展的需要，也是广大患者的期待。二、皮肤外科与美容外科的关系皮肤外科的诞生源于对体表病变治疗的需求，现代皮肤外科学的确立更与皮肤肿瘤治疗技术一Mohs显微描记手术的诞生，以及治疗雄性激素脱发毛发移植技术的发展密切相关，可以说皮肤外科学是以治疗为本来面目的。随着社会经济的发展， 患者需求在发生变化,例如色素痣虽然是教科书中记载的一种皮肤病，但是现今很多患者切除色素痣却以美容为目的。与此同时，新技术飞速发展，

13、能够满足人们更多在美学方面的需求。于是皮肤外科越来越多涉及到美容，以至于现在很多人把皮肤外科等同于美容外科。确切讲美容外科是一个模糊概念，它是很多学科发展到一定程度为满足患者需求而产生的,它不为任何一个学科所独有，它是一个大的交集。目前美容外科在两条高速路上发展：一方面整形外科医师利用技术优势从头治疗到脚，从外治疗到内；另一方面则以器官系统来划分，眼科、颌面外科、耳鼻喉科等学科的医师都在自己的学科领域里开展美容手术满足患者对美的追求。皮肤是人体最大的器官，皮肤科医师有责任和义务在皮肤范围内开展美容手术。然而如果皮肤科医师一味追求开展美容手术，那就背离了皮肤外科的主体，是在舍本逐末，必然会对学科

14、的发展产生不良影响。从历史的角度看，皮肤外科发展的源动力来源于皮肤科学的发展,皮肤外科的优势也在于对皮肤科学深刻的认知。一个只会做美容手术的医师不等同于皮肤外科医师。目前国家卫生行政部门正在规范医学美容行为和市场,初步确立了美容外科、美容皮肤科、美容口腔科和美容中医四大领域，分别规范了整形科医师、皮肤科医师、口腔科医师和中医师在美容领域的作为，针对资质而不是技术，故而这四大领域之间互有交叉，尤其是在技术和手术种类方面。相信皮肤科医师能够同兄弟学科同道一起在美容领域服务百姓,创造美丽的明天。三、皮肤外科与兄弟学科之间的关系由于皮肤外科在中国还处于重新振兴的初始阶段，所以它的发展被许多人不理解甚至

15、是误解。皮肤外科在欧美发达国家的发展史和现状，从客观上证明了皮肤外科是一个独立存在的皮肤病学亚学科。 首先，皮肤外科拥有区别于其它外科分支的独特术种,诸如Mohs显微描记手术；其次，历史上皮肤科医师创立、发展了很多术种，后来普及到多个学科领域，诸如毛发移植、肉毒杆菌毒素注射、激光治疗等。这些成果证明了皮肤外科具有可持续发展源动力；再次，皮肤外科专注于皮肤范围的各种手术，其精尖程度得到广大患者的认可,在欧美发达国家稳固占据了相应的医疗市场。不可否认皮肤外科借鉴了许多兄弟学科的技术, 但是技术本身具有公共属性，它不只专属于任何一个学科， 与学科的独立性并不直接相关，就象切皮、缝合”是所有外科系统学

16、科 的基础技能一样。皮肤外科发展的基石是体表肿物切除，当其发展到高端，尤其是涉及美容时， 与其它兄弟学科之间确实互有交叉。这种交叉是医学发展的必然，也是医学发展的需要， 它会在临床实践中转化为市场竞争， 进而又反过来成为学科发展的动力。垄断导致停滞，竞争促进发展,欧美皮肤外科发展现状告诉我们与兄弟学科的交叉,不仅不妨碍皮肤外科学科的独立性，而且促使皮肤外科执业者不断改进技术，增强竞争力，这种竞争力对于兄弟学科的发展也是 种推动力。总之，皮肤外科与兄弟学科互为借鉴、互相促进，同时又彼此独立，不可相互替 代。四、皮肤外科医师培养的模式目前中国皮肤外科医师有两个来源：(1)皮肤科医生被送往外科学习；

17、(2)直接从外 科系统聘请人才。其实皮肤外科医师不在于出身，只要具备足够的皮肤病学知识和相关手术技能就是合格的皮肤外科医师。从欧美发达国家的经验来看，目前多数皮肤外科医师都是在完成了皮肤科住院医师培训的基础上，然后学习手术技巧并进行皮肤外科专科训练。中国皮 肤科医师协会也正是按照这个模式制定了皮肤外科专科培养流程和考核指标。五、关于发展皮肤外科的思考(1)正确定位皮肤外科， 寻找开展皮肤外科的切入点：目前很多医院在皮肤外科领域还是空白，但是拥有强烈开拓该领域的愿望。作为皮肤科医师，首先应该自己正确定位皮肤外科。如前所述，皮肤外科主要是以治疗为目的的，尤其是在皮肤肿瘤诊治方面有着其它兄皮肤外弟学

18、科无法比拟的优势。作为皮肤科医师还应认识到皮肤外科是皮肤科固有亚学科,科医师必须是一名合格的皮肤科医师，皮肤病学是皮肤外科的立身之本，发展之源，要尽量避免皮肤外科医师与常规皮肤科医师之间的分割。作为皮肤科医师更要肩负起宣传皮肤外科的责任，以提高公众对皮肤肿瘤的重视程度。(2)从简单到复杂，循序渐进：当前很多医院都有开展皮肤外科的愿望,但又畏惧手术技术的艰难和高风险。皮肤外科涵盖的范围很广，技术也是从简单到复杂。开展皮肤外科初始，可结合自身基础，首先选择简单易行的操作，诸如：皮肤活检,CO2激光治疗，非Mohs显微描暴露部位的梭形切除和单纯闭合等。其后通过学习逐渐开展头面部肿物切除、 记手术、皮

19、瓣成形和植皮等。作为皮肤科医师，只要敢于迈出第一步，就会感到海阔天空。开展皮肤外科是每一位皮肤科医师的权力，也是皮肤科医师对患者所承担的责任和义务。相 信随着中国皮肤科医师协会各项工作的开展，皮肤外科医师的培训会越来越正规化和常规 化。(3)注重兼容并蓄，把基础和临床相结合进行创新：一个学科发展的原动力在于创新。回顾历史，皮肤外科每一次技术飞跃都是兼容并蓄、基础和临床密切结合的结果。Mohs 显微描记手术是皮肤病学、病理学、手术技术的结合；毛发移植是毛发病生理、手术技术及美学的交叉产物；肉毒杆菌毒素注射则是眼科医师和皮肤科医师(夫妇两人)完美合作的成果,其内涵涉及局部解剖、毒理学、皱纹形成的动

20、力学和组织学知识等。总之，学科交叉融合是科学发展的一大趋势，作为皮肤科医师应该把握住时代的脉搏，注重兼容并蓄，注重把基础和临床相结合进行创新， 只有这样皮肤外科才能可持续发展，在技术上挺立潮头，造福患者,促进医学发展。虽然皮肤外科学具有悠久的历史，而且目前在国外发展得如火如荼，但在国内毕竟还处于发展的初始阶段，作为皮肤外科医师任重道远。然而国外成熟的先进经验正好给予我们借鉴，有助于少走弯路，相信中国皮肤外科的水平能够在短时间内快速与世界先进水平接轨。(4)重视开展皮肤外科的非技术因素：手术技术精湛与否是评价皮肤外科医师的一项重要指标，然而单纯的手术技术因素还不足以保证皮肤外科的成功开展。在手术

21、过程中，无疑医生必须具备精湛的技术， 但是除此以外对医师本身的要求还有许多,诸如责任心，与患者沟通的能力，预期突发事件的敏感性，以及处理问题的灵活、果断性等,甚至手术当时医师的身体、精神状态，都会直接影响到手术的结果。试想，如果一个医师手术漫不经心，粗枝大叶；或是与患者交流态度生硬，引起患者烦感；或是面对手术意外手忙脚乱;又或医师自身极度疲惫，手术效果怎能有所保障？又怎能得到患者的认同？最终会导致医疗纠纷发生率升高。患者是手术的对象，其对手术成效的影响常常被忽视。例如以美容为目的浅表肿物切除,患者往往对手术效果有过高的期盼，使得手术效果的最终评价大打折扣。还有些患者对手术风险不认同，或不能主动

22、配合手术， 例如儿童和过度紧张的患者，也会对手术效果产生不利影响。因此手术之前医师一定要做好患者的术前教育及沟通工作,以便让患者在心理和生理上都达到一个适应手术的最佳状态，让患者成为手术成功的加分因素。手术过程实际上是一个流程问题。许多医师把大量精力投入到皮瓣成形等技巧方面,忽视了流程中许多重要的环节，比如术前评估和术后随诊。切不要因为手术小而忽略全面术前评估，一旦小概率事件发生，后果不堪设想。术后随访同样非常重要，规范化的术后随访能保证患者出现的并发症在第一时间得到治疗，同时对于医师积累临床经验也非常有意义。重视手术流程，还保证了手术质量的同一性、高效性。作为皮外科医师应当根据自己手术室的具

23、体情况制定具有自己特点的规范化工作流程。一支优良的护理、 技术员队伍对于成功开展皮肤外科也非常重要。手术室护士平时起到大管家的作用，她要负责手术室的维护、手术室与医院其它部门的沟通、手术室许多资料的整理归纳等；手术前后， 护士还能协助医师与患者沟通，帮助医师完成某些医疗处理；在手术过程中护士还是医师的得力台上助手;对于Mohs显微描记手术、植发手术来说，护士和技术员更是起到了关键技术支持作用。总之,没有一支得力的护士、技术员队伍,手术室就无法正常开展工作。成功开展皮肤外科,还需要把精力投入到专业护士、技术员队伍的组建和培养方面。除了人员因素以外，手术成功与否还得益于硬件的配置。手术空间不仅要求

24、医学上的相对无菌，而且应该注意舒适性和患者隐私的保护。从手术床到手术灯，从刀剪线等手术器械到电凝器，无一不对手术质量具有重要影响。手术相关药品的合理配制与保存也直接会影响到手术的效果。此外，还应该注意手术硬件是否搭配合理，其保养是否到位。有时这些因素容易被手术医生所忽视， 对手术产生直接或间接的负面影响。好马配好鞍”，作为外科医师不仅需要熟悉、了解手术所需的各种硬件设施，而且应该变被动接受、应用到主动关心，掌握手术硬件从购置到保养的每一个环节，真正做手术室的主人。皮肤外科作为一门学科， 还应该通过医教研等形式达到学科可持续发展的目的。为了满足医教研的需要，除上述因素以外，还有许多围手术管理内容

25、也显得非常重要。比如术前术后的照片或是录像资料，该如何在统一标准下照射，又该如何保存便于检索呢？有些医师照相很随意，导致术前术后摄影条件相差太远，以至于失去了相片本身的对照意义；再者，有些医师未能及时整理手术照片，导致大量术前、术后照片混放在电脑中无法检索出来，造成珍贵资料的浪费。另外部分医师认为从事皮肤外科是纯粹的医疗行为,其实不然，在社会主义市场经济条件下，皮肤外科手术室必须对其收入支出做出卫生经济学统计,否则很难保证这一学科的可持续发展，而从事这些所谓的经济”工作也会占用很大的精力。总之，皮肤外科的实施是一项系统工程，只有全面达标才能让患者满意，才能使学科可 持续发展，否则在木桶原理下，

26、任何一个环节的欠缺都可能导致不可估量的负面作用。面部血管瘤和血管畸形的激光治疗进展周国瑜上海交大医学院附属第九人民医院激光中心副主任教授、主任医师、硕士生导师、医学博士一、婴幼儿血管瘤激光治疗血管瘤的新分类是指具有增值能力的血管内皮细胞所形成的肿瘤。其临床特征显著，表现在婴幼儿发病，极大部分发生在出生后不久，少数表现为出生即有。由于血管瘤的发生、发展、退化的基本特点；表现在发病快，增生迅速和随后到来的相对长期的静止，逐渐消退。虽然都可以进入消退阶段，但是大多数血管瘤消退后遗留不同程度的组织发育不良,瘢痕形成。造成罹患部位的器官形态异常，容貌破坏和功能异常，后期治疗效果不甚理想。因此针对婴幼儿血

27、管瘤的早期治疗和处理就凸现其重要的临床意义。目前比较合乎逻辑的治疗原则应该是：对于已经处于消退期的血管瘤且估计可完全消退者，临床上采用动态随访的策略。随访观察和等待其彻底消退， 不做干预。对于其他阶段的血管瘤都应该积极治疗，尽早治疗。当然血管瘤的治疗方法有很多，冷冻、手术切除、药物（口服激素和局部注射等）、核素敷贴、激光治疗等等。每一种手段都有其优点和不足，因人而言的合理应用才是关键。对于婴幼儿血管瘤的处理目前美国等西方国家的主流方法是激光和激素的应用。并且将激光治疗视为合乎逻辑的方法。其所谓的金标准激光是脉冲燃料激光（波长为585nm、595nm ）。激素药物有泼尼松（强的松）等。激光治疗血

28、管性疾病的应用研究已有四十多年的历史。治疗激光的选择已经由早期的拿来主义发展到现今的标准化模式。因此血管瘤的激光治疗也经历了医学激光器本身的发展过程。如最早的红宝石激光、连续CO2激光、Nd :YAG激光、氩离子（Ar+ ）激光、氩激光泵浦的燃料激光、铜蒸汽激光、半导体激光（Diode）等等。治疗的方法是切割和凝固为主。对于婴幼儿血管瘤的治疗和控制作用显著，缺点是往往形成瘢痕。在治疗的同时造成继发畸形。直到1984年美国激光医学专家R.R. Anderson首先提出 选择性光热分解原理 ”应用物 理学的吸收光谱特性，选择对于红色色基（血管靶组织、细胞）有较强吸收的波长。即585nm、595nm

29、燃料激光，采用脉冲方式输出， 达到选择性靶组织的光热分解作用。以此获得血管瘤对于治疗的控制和美观的治疗效果。由于婴幼儿血管瘤常常好发于头面和躯干等明显部位,各种冷却专要求同时兼顾。因此围绕激光照射中的皮肤和黏膜的热损伤防护显得非常重要。利技术相继问世被用于激光器的辅助装置。上世纪90年代至今研发的各种激光治疗设备具有接触制冷、动态喷雾制冷等装置，有效地防止治疗时皮肤及黏膜的热损伤。带领了更好的 美容效果。婴幼儿血管瘤激光治疗的国外金标准 一脉冲燃料激光治疗方法。临床上这一方法的适应症是：早期发生的婴幼儿血管瘤，病灶局限，深度在0.30.5cm左右。部位可以是皮肤和口腔黏膜暴露部位。患儿的年龄不

30、限，出生时即可实施燃料激光治疗。治疗方法是激光器有不同生产厂家的不同型号可供选择。如美国Cynosure激光公司的PDL （脉冲燃料585nm、595nm波长）治疗时激光参数可设置为：f=6.0-8.0J/cm2，脉宽为10ms。激光治疗时采用冷 风冷却表皮。又如美国 Candela激光公司的设备，PDL585nm,V-beam型595nm燃料激光。治疗时参数可设置为：f=8.0-12.0J/cm2，脉宽为 20ms40ms, DCD （动态冷却）前 20ms、 中20ms、后20ms左右。后一种激光的冷却效果更为精确，同时激光的脉宽可以调节，因 此治疗剂量的精准度更佳。即刻反应以病灶产生也可

31、直接激光照因根据不同年龄大小和不同组织反应来作个体化的激光剂量调整,轻微的紫癜为宜。治疗时可先用复方利多卡因乳胶作表面麻醉后再照激光。射。一次治疗可同时处理全身多个部位的血管瘤病灶,安全而疗效可靠。 采用激光手柄瞄准病灶的非接触式模式，激光发射时有爆破响声，肉眼可见红色病灶即刻变为微微的收缩和紫癜形成。术后激光创面可敷以抗菌素油膏,Bid连续用三天。患儿2448小时可见激光处皮肤表皮水疱形成，57天后愈合，一个月后复诊可见病灶的部分消退或完全消退。一般建议术后12月复诊，酌情处理。临床资料显示所谓金标准”的PDL激光治疗仅对于早期病灶 有良好的效果，可获得 93%左右的病灶完全控制疗效。对于快

32、速生长的病灶效果并不理想。同时对于大部分病灶较深层的血管瘤的作用甚微。二、脉冲 Nd:YAG1064nm 激光治疗血管瘤由于临床上就诊的婴幼儿血管瘤的病灶深度往往超过0.5cm,或者直接表现为表面皮肤红色斑丘疹伴皮下深层组织的浸润性包块。由于燃料激光PDL ( 585nm、595nm)波长穿透深度十分有限，仅为0.3cm左右，因此采用这一国外金标准治疗模式显然力不从心。作者经常遇到国内外其他医疗机构治疗后再来我院门诊的病例，主要的问题都是燃料激光PDL治疗深度有限所致，而非治疗时的激光参数设置不当。源于我们以往多年应用连续1064nmNd:YAG激光治疗血管瘤的体会，1064nm近红外波长被水

33、吸收较少，但是被血红蛋白吸收相对较强。同时这个波长对人体软组织的穿透较深。一般可达0.51.0cm左右，甚至更深。虽然早期的连续1064nm Nd:YAG激光对于血管瘤的治疗效果明显，但是往往造成术后皮肤瘢痕形成。这与现代治疗与美容的新理念相悖。作者于2004年起提出应用长脉宽1064nm Nd:YAG激光治疗血管瘤的设想，着眼于用最小的激光光凝剂量来作用到血管瘤组织，并促使增长过头的血管内皮细胞产生抑制。最终使血管瘤向消退方向发展。因此提出最小凝固剂量的假说”并结合个体化的激光治疗剂量,配合动态冷却技术，达到临床上根治血管瘤而尽可能不留瘢痕的最佳效果。1064nm Nd:YAG激光治疗血管瘤

34、的适应症：临床各种表现的血管瘤除表皮未累及者之外者,浅表和深层累及的都可激光治疗，对于基底包块型须结合口服激素治疗。具体方法是采用美国 Can dela激光公司出产的 Gentle YAG激光（1064nm）, 1.53.0mm手柄。激光能量密度 f=170260J/cm2，脉宽2050ms, DCD（动态冷却）前20ms、中20ms、后20ms。即刻可见病灶轻微苍白为宜。大多数略突起的病灶呈微微挛缩的表现。由于激光照射时疼痛短暂，一般无需麻醉。术后病灶区以抗菌素油膏涂抹 35天Bid,避免水洗一周即可。患儿在治疗后2448小时内病灶表面形成水疱，可待其自然脱落。复诊间隔以12个月较合适，临床

35、资料表明：81%左右的患儿只需一次治疗，19%的患儿需要23次激光治疗。伴有深层包块者应结合激素治疗，我们应用口服强的松（45mk/kg、隔日晨服。我们的资料表明在2004年2007年间，经过长脉宽1064nm Nd:YAG激光治疗的血管瘤 1983例，其中含有激素治疗者 217,占10.94%。总共获得有效控制和消退（有效率）为100%。并发症有瘢痕者 59例占2.98%,皮肤色沉477例（暂时性日后可以消退）占 24.05%，色素脱失82例占4.14%。对于临床资料的总结并在少数志愿者皮肤的激光处理后活检，我们证实长脉宽1064nmNd:YAG激光治疗血管瘤具有较深的组织穿透性、良好的抑制

36、内皮细胞增殖的作用。对于浅表和深部血管瘤均有疗效， 安全性良好，是目前婴幼儿血管瘤治疗的最佳选择之一,并正在国内外推广应用。三、微静脉畸形的激光光动力治疗微静脉畸形主要包括以往称之为鲜红斑痣或葡萄酒色斑和单纯微静脉扩张（毛细血管扩张或称红血丝）。其发病绝大多数为先天性，少数由后天发生。而单纯微静脉扩张往往由于皮肤对于激素的过敏、炎症或外伤后产生。鲜红斑痣在国外的发病率约为0.30.5%，以头面部好发，占 60%左右，四肢和躯干少见。其中伴有其他器官发生的静脉畸形者即各种所谓的综合症，如三叉神经血管瘤综合症（Stuger-Weber syndrome）、蓝色大疱痣样综合症 （Bluerubber

37、 bleb naevus syndrome、等等7大类共占微静脉畸形的10%左右。单纯的微静脉畸形以激光治疗为主，而合并综合症者需要其他治疗方法的合并使用。Fitz patrik微静脉畸形的激光治疗在西方人和国人的效果差异极大。根据美国皮肤专家的分类，人类皮肤对于光敏感性的不同而分为IVI型。高加索（白人）为 111型，我们国人为HIIV 型，属于光较为敏感型皮肤。因此国外对于微静脉畸形的首选治疗方法是脉冲 燃料激光（PDL 585nm、595nm ）、脉冲KTP 532nm激光治疗。综合文献及国外学术会议交（鲜红斑痣）的彻底清除率低流可知，对于微静脉扩张的疗效非常理想。而对于微静脉畸形 于2

38、0%，国外新的研究工作着重于将脉冲激光联合光动力疗法的协同作用；或者将脉冲激光结合新生血管抑制药物的方法。激光光动力疗法治疗微静脉畸形的工作起源于中国。1984年我国专家马宝章首先提出将激光光动力疗法运用到鲜红斑痣的设想。经历了多年的激光光动力诊断和治疗口腔癌的临床及动物实验研究，肿瘤组织在经过激光光动力治疗后的结构破坏主要是瘤内的血管构建。当时对于鲜红斑痣的激光治疗效果的不理想促使她将光动力疗法尝试于鲜红斑痣。接着由动物鸡冠的实验研究获得成功，鸡冠的血窦类似于人类鲜红斑痣的微静脉畸形。在H-E染色的光镜检查和投射电镜观察中，激光光动力引发的光化学效应有效地破坏了富含血窦的鸡冠。动物的大体观察

39、也获得了鸡冠褪色的效果。当时实验采用的是氩激光泵浦的燃料激光,波长630nm。目的是希望获得较深的组织穿透。应用的光敏制剂是血卟啉衍生物（YHpD),由扬州生化制药厂研制。随后的临床应用研究却面临激光治疗的瘢痕风险。1987年美国学者首先报道了临床激光光动力治疗鲜红斑痣的成功病例，在对于膀胱肿瘤患者治疗时，其腿部的鲜红斑痣获得了褪色。国内首次报道临床意义的是1991年解放军301医院顾瑛、李峻亨。其应用氩激光混合谱线（488nm、514.5nm）结合血卟啉衍生物，激光光动力治疗40余例获得成功。顾瑛等在以后的研究中采用了铜蒸汽（578nm主要谱线）的光动力疗法，并在全国推广。该方法的治疗过程是

40、皮肤结痂形成、脱落、创面愈合。因此瘢痕难以避免。其间作者在马宝章教授指导下，临床研究经历了氩激光（混合谱线）、氩激光单谱线（488nm4.5nm ）的过渡，始终未能解决治疗中存在的瘢痕风险。1999年作者提出非热效应激光光动力治疗”设想，通过选择光敏制剂吸收峰匹配的激光开展光动力治疗，以避免以往激光光动力中产生的热效应。尝试应用光敏制剂（血啉甲醚）PsD-007吸收峰匹配的413nm氟激光进行治疗。临床初步应用取得成功， 并经部分志愿者肢体部位活检证实：该方法避免了以往光动力治疗对微静脉周围真皮组织结构的破坏,达到了选择性破坏微静脉的目的。经历临床几年来的逐步摸索，我们已经确立了氟激光光动力治

41、疗微静脉畸形（鲜红斑痣）安全参数及方法。并对Waner分型的4型微静脉畸形均开展治疗，都获得一致有效地结果。413nm紫色光，激光功率密度为氟激光治疗微静脉畸形的方法如下：将光敏制剂血啉甲醚(PsD-007)按3mg/kg5mg/kg 浓度，静脉缓注后即刻采用氟激光照射。激光波长选择为100mw/cm2，照射时间为10分钟。每次根据病灶大小依次照射14个光斑。激光照射时患 者常主诉为皮肤发痒、温热感，成人无需麻醉。儿童需要采用氯胺酮结合静脉分离麻醉。适应症是各种微静脉畸形和微动静脉畸形。即刻组织反应是病灶有轻微紫癜状改变，眼周和口周部位常常可见即刻肿胀，肿胀的皮肤有弹性而无凹陷性。激光术后37

42、天有明显紫 癜，皮肤肿胀以3天为高峰，7天左右可自然消退。没有任何皮肤的水疱、结痂、脱屑等创 面形成过程。我们的临床资料显示：氟激光光动力治疗微静脉畸形安全性方面没有患者年龄的差异、病灶部位的差异。疗效非常恒定，没有单纯燃料激光治疗时的顽固性病灶情况。即使对于像伴有各类综合症的患者也有显著效果,仅仅是需要疗程的次数增加。 与国内其他的铜蒸汽激光或氩激光光动力治疗的截然不同是:完全避免了皮肤经光动力时热效应损伤的问题，是一种非剥脱性治疗。 安全可靠，重复性良好，因此是目前治疗微静脉畸形的最佳方法。存在的不足和未来的研究方向：由于血啉甲醚中含有极微量的其他卟啉，因此其人体内代谢分解过程较慢，患者术

43、后需避免强光照射一个月。对生活和学习带来不便。故而作者认 为未来的发展方向是：开发新型光敏药物，使其代谢快速。同时探索光动力效应强烈的光敏III期研药物，以提高单次治疗的效果而缩短疗程。目前我们正在进行临床新型光敏药物的 究，光源采用 KTP-532nm激光。相信不久的将来即可应用到临床，并进而推广激光光动力 治疗微静脉畸形。皮肤肿瘤的皮肤外科治疗李航北京大学第一医院皮肤科副教授、副主任医师、硕士生导师、医学博士一、皮肤良性肿瘤皮肤外科治疗原则从常见的色素痣、 脂溢性角化到罕见附属器肿瘤，皮肤良性肿瘤种类繁多。 患者求治皮肤良性肿瘤往往有两个目的：（1）彻底切除肿物消除压迫症状或预防恶变；（2

44、）美容：作为诊治医师，一方面要真正了解患者的需求，另一方面应该深刻思考肿物的性质，从皮肤 解剖和病生理的角度帮助患者选择治疗方案并分析治疗的利弊。很多皮肤良性肿瘤恶变几率非常小，而且很少有继发变化， 诸如脂溢性角化、 皮肤纤维 瘤、软纤维瘤（皮赘）等。对于这类肿物，应向患者交代治疗不是必须的，如果患者出于美容目的坚持治疗，医师就要按照美容治疗思路制定治疗方案。有些皮肤良性肿瘤虽然恶变几率很小，但容易发生继发感染、出血，或因体积巨大产生压迫症状，对这类肿瘤建议预防性 切除，但是作为择期手术，应该选择肿物最稳定状态时治疗。该类肿瘤的代表包括表皮囊肿、巨大脂肪瘤、化脓性肉芽肿等。还有些皮肤良性肿瘤，

45、有一定恶变风险，甚至本身就是癌前 病变，如巨大先天性色素痣、汗孔角化症、日光性角化等，要劝告患者积极彻底切除这些肿 瘤。总之，作为皮肤外科医师，应充分发挥皮肤科学理论的优势，正确判断肿瘤性质治疗方案常依据皮肤良性肿瘤的病理性质制定。对于多数累及皮肤全层的良性肿瘤,深切至脂肪层，这样做不仅有利于彻底切净肿物，而且有助于减张闭合切口。 部分肿瘤有明 显的界限或囊壁，比如表皮囊肿和脂肪瘤，此时可以采取切开剥离，无需去除皮肤，这样做切口张力小，利于愈合。要强调的是剥离肿物后可能形成较大腔隙，必须通过内缝合封闭死腔并进行加压包扎， 必要时使用引流条， 否则一旦血肿甚至脓肿形成，医师就被动了。部分例如化脓

46、性肉芽肿和角化棘皮皮肤良性肿瘤病因与外伤因素有关或生长模式类似恶性肿瘤,瘤，所以切除范围要大。 对于仅累及表皮的皮肤良性肿瘤，诸如大面积的日光角化、脂溢性角化等，除切除外，还可以选择磨削术、冷冻进行治疗。新近出现的光动力治疗适用于那些代谢增生旺盛的肿物，尤其是癌前病变。色素痣是最常见的皮肤良性肿瘤,但是治疗思路比较混乱。从病理角度根据色素痣细胞巢累及的皮肤层次， 可以将色素痣分为交界痣、 皮内痣和混合痣。根据色素痣发生的时间又可将其分为先天性色素痣和获得性色素痣。到底哪些色素痣需要积极治疗呢？对于色素痣的治疗有如下建议：（1）交界痣，尤其是肢端（掌跖）交界痣和受摩擦部位的交界痣有一定危险性，应

47、积极治疗；（2）先天性色素痣直径大于0.5cm者，应予以切除；（3）获得性色素痣直径大于0.5cm、色泽不均匀、边界不清、形状不规则者要积极治疗；色素痣短时间内变化迅速，甚至发生破溃、症状明显，要及早诊治。治疗色素痣过去多采用冷冻、CO2激光。目前认为激光和冷冻并不是色素痣的最佳治疗方法。原因在于：多数（色素痣累及真皮层，治疗必须突破真皮乳头层， 激光和冷冻开放性创伤的过程很容易形成瘢痕,外观效果差强人意；（2）激光、冷冻治疗中，随着痣细胞巢的破坏，色素痣颜色会越变越浅,但是当肉眼见不到颜色时并不意味着痣细胞巢消失,故而激光冷冻常常治疗不彻底,色素痣易复发；（3）如果对复发性色素痣反复激光冷冻

48、治疗，而痣细胞巢又未彻底除净，这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率。综上所述色素痣治疗首选手术切除。手术切除能够切净色素痣,减张缝合有利于伤口的愈合减少瘢痕形成，另外切下的标本还可以送病理检查，色素痣特别需要与色素型基底细胞癌、恶性黑素瘤、附属器恶性肿瘤鉴别诊断。二、皮肤恶性肿瘤的皮肤外科治疗原则文献报道美国每年新发非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤100万例以上，如果将所有皮肤恶性肿瘤统计在一起，比乳腺癌、肺癌、肝癌等常见内脏恶性肿瘤的发病率都高。皮肤恶性肿瘤另一个特点是发生率存在人种差异性，黄种人的发生率远远低于高加索白种人。虽然中国皮肤恶性肿瘤发生率较低，但是并不意味着可以轻视，原因在于:（1）中国人

49、口基数大，发病患者绝对值很高；（2）中国正在步入老龄化社会，各种恶性肿瘤的发生率也随之生高;(3)随着社会、经济的发展，中国人的生活模式也在变化，日光暴露机会增多，而紫外线公认与很多皮肤恶性肿瘤发生密切相关；（4）皮肤保护和皮肤肿瘤自检的意识在中国还相对欠缺,多男士及部分女士从来不采取光防护措施，多数人忽视无症状的小皮损”最终延误皮肤肿瘤的治疗。作为中国皮肤科医师，有责任和义务采用最先进的理念和技术诊治皮肤恶性肿瘤,同时积极宣教皮肤肿瘤的防护。从皮肤外科治疗角度，皮肤恶性肿瘤有2种分类。第一种分类是将肿瘤分为易转移性皮肤恶性肿瘤和单一灶连续性侵袭生长的肿瘤。前者的代表是皮肤恶性黑素瘤，它很容易

50、通Bowen病）等。所谓单有时能够残毁整个体表器过淋巴管或血行远处转移。后者的代表是基底细胞癌、原位鳞癌（ 一灶连续性侵袭生长是指肿瘤从一个原发灶逐渐向四周侵袭扩散, 官，但是很少发生远处转移。第二种分类方法是按照皮肤受累层次进行分类，通常分为：表皮肿瘤（仅累及表皮），例如Paget病、Bowen病等；表皮真皮肿瘤，例如基底细胞癌、鳞状细胞癌等，当然严重时这些肿瘤也可以累及皮下；全层皮肤肿瘤，例如皮肤隆突性纤维肉皮肤恶性肿瘤的分类决定了皮肤外科瘤，它的累及范围直达皮下， 甚至侵及到肌肉层以下。治疗的方法。多数皮肤恶性肿瘤属于单一灶连续性侵袭生长的肿瘤,属于该类的基底细胞癌、Bowen病、鳞状细

51、胞癌占据了中国皮肤恶性肿瘤病例的绝大多数4。由于该类肿瘤很少跳跃式远行转移，只要沿其外缘切除就能保证肿瘤的根治,故此Mohs显微描记手术是该类肿瘤治疗的金标准” Mohs显微描记手术可以全面检测手术标本外缘是否有残余肿瘤，能够保证肿瘤被切净，同时由于采取定向染色和定向切除，故而又可以保障手术缺损最小。皮肤恶性肿瘤多发生于光暴露部位，这些区域从美观角度说可谓寸皮寸金”所以Mohs显微描记手术 对于单一灶连续性侵袭生长的皮肤恶性肿瘤临床意义重大。在后续讲座中还会详细介绍Mohs显微描记手术。然而Mohs显微描记手术相对费时费力，成本也较高，所以临床上Mohs显微描记手术不是唯一的选择。如果肿瘤面积

52、较小，尤其是在躯干四肢部位；如果患3mm处切除）、光动力治疗、冷者岁数过大或身体状况较差；如果因患者罹患精神疾患不能配合手术，就可以选择其它治疗。其它常用治疗措施包括常规切除（沿肉眼可辨的肿瘤外缘冻治疗、放疗、外用咪喹莫特等药物。还可以依据累及范围选择皮肤恶性肿瘤治疗方法。对于表皮肿瘤，如果面积过大，为了减少创伤，可以选用磨削术。一般采用机械磨削，磨削至真皮浅层，范围要大于肉眼可辨的肿瘤范围。磨削后可环钻取材抽样活检， 病理判断治疗程度。由于该方法还缺乏大样本统计,所以一定要密切随访，必要时辅助放疗或外涂咪喹莫特。对于累及表皮和真皮的皮肤恶性肿瘤，首次切除时就要深达脂肪浅层，病理检查标本，不仅

53、要关注切除的宽度是否足够,还要判断切除的深度，而后者往往被忽略。如果遇到皮肤全层受累的肿瘤，诸如皮肤隆突性纤维肉瘤，一定要事先行影像学检查判断肿物侵袭范围，如果肿瘤侵袭范围超出皮肤外科范畴,就需邀请兄弟学科协助治疗。皮肤恶性肿瘤切除后缺损的成形修复体现了皮肤外科医师的水平。很多医师擅长各种皮瓣成形，并以此炫耀手术的精彩。 孰有不知，皮瓣成形会遮盖肿瘤原发部位，一旦肿瘤复发,很难依据前一次术前术中照片判断肿瘤灶的位置，所以手术医师切不可为耍花刀而耍花刀”手术原发缺损的闭合方法越简单越好。有学者认为游离植皮比皮瓣成形更适合皮肤肿瘤术后缺损的闭合，肿瘤侵袭性越强越是如此。皮肤恶性肿瘤手术后一般要求每半