眼外伤诊治新进展学习班讲义

1、眼外伤诊治新进展学习班讲义(北京同仁眼科)国内外眼外伤发展动向及新进展一、 UBM(ultrasound biomicroscope,UBM超声生物显微镜)90年代出现的一种超声检查方法，其工作原理与其他超声检查基本相同，最大的差别在于其换能器在40100MHz之间，因此仅可对表浅的组织进行检查。外伤科应用UBM进行检查如下：1.角膜完全混浊，不了解前节的情况时；2.前节小异物或多发异物；3.睫状体脱离的定位；4.了解IOL与虹膜、房角、睫状体的关系；5.了解虹膜囊肿的确切位置；6.了解术前aPVR的情况。二、 眼科激光内窥镜：Uram等开发出集半导体激光与视频内窥镜于一体的眼科激光内窥镜系统

2、(micro -probe.TM)，并成功地应用于临床治疗青光眼及视网膜疾病。优点：角膜混浊、瞳孔缩小、后囊混浊/ 眼内气体阻止或当常规方法不允许看到眼内结构时，在内窥镜的指导下，可接近视网膜周边部、平坦部、睫状体和后部虹膜区进行手术，不需压迫巩膜就能完成切除aPVR和同时眼内激光光凝。三、 虹膜根部离断的修复适应症：虹膜根部离断范围大，造成明显视力障碍，如眩光、朦胧、单眼复视等症状。手术：1.一般均可闭合式虹膜修复法。(1) 在邻近虹膜根部离断中心的角巩缘预制1/3巩膜厚度的矩形巩膜瓣。(2) 将聚丙烯缝针的一根针从角膜穿刺口进入，穿过虹膜离断缘外的虹膜基质后，从角膜缘后1mm处插入，在巩膜

3、瓣层间出针，另一根针重复此法，亦从巩膜瓣上并列出针，在巩膜瓣层间抽紧两根缝线，将虹膜离断牵至周边部后水平打结固定。2.较小的虹膜根部离断亦可在正对离断处的角膜缘后1.5mm作巩膜小切口，前房注入粘弹剂维持前房，用虹膜钩将离断的虹膜缘拉至切口处，用10/0聚丙烯缝线缝合于切口后唇，再关闭巩膜切口。并发症：裸露的聚丙烯结可经此途径发生眼内容炎。 医源性白内障四、 带虹膜的人工晶体适应症：外伤后无虹膜/ 部分虹膜缺损、先天性无虹膜五、 人工虹膜膈适应症：外伤后无虹膜伴严重RD，并需硅油充填的病例。K.Heiman研制，由PMMA构成，透明，直径自9-13.5mm不等，每0.5mm递增，中央有3.5m

4、m瞳孔开放区，6点有模拟的虹膜周边切除区，半径为2.5mm，通过角膜中心测量手术角膜缘的水平径+0.5mm=植入虹膜膈的直径，放置4根双针缝线，将其缝于睫状沟。六、 彩色多普勒超声技术1989年应用于眼科临床，用此技术可无损伤地测量眼血流。利用多普勒原理测量眼动脉，视网膜中央动脉的血流情况为RD术后的眼血流动力学改变提供了研究的方法之一。七、 驱逐性脉络膜上腔出血的处理1 应急处理(1) 关闭切口。(2) 后巩膜切开放血：只有当眼压急骤升高，关闭切口困难/ 关闭切口后缝线有崩脱的可能性，或患者眼痛剧烈，无法忍受时才需后巩膜切开放血。(3) 重建前房：术中确定出血已停止后，可经角膜缘切口向前房注

5、入平衡盐液或空气，或粘弹剂，有利于眼内组织的复位。2 二期手术(1) 手术时机：脉络膜上腔出血后7-14天，B超检查在了解血凝块是否液化，出血范围以及玻璃体视网膜状态等方面有意义。(2) 手术指征包括：出血性脉络膜脱离球互相接触，与视网膜粘连。 已发生或可能发生牵拉性或孔源性视网膜脱离。 严重玻璃体出血。 前房消失。 药物不能控制的高眼压。有上述情况之一者应手术处理。3. 手术技术(1)灌注头的放置：选择某个无明显脉络膜脱离的部位放置灌注头。无法从睫状体平部放置灌注头者，可先从角膜缘放置。(2) 后巩膜切开灌注：平衡盐液/ 气体/ 过氟化碳。过氟化碳液体有利于后极部视网膜脉络膜复位。(3)玻璃

6、体视网膜手术：Peyman等介绍一种出血性脉络膜脱离的内引流法，尤其适合伴视网膜下积液时，通过视网膜切开，用笛针通过视网膜切口进入脉络膜内引流脉络膜上腔的血液，同时可引流视网膜下积液，在视网膜切开处行眼内光凝，最后行气液交换，气体/硅油眼内充填。八、眼外伤研究的发展趋势1.对PVR机理的研究：怎么通过手术早期处理和药物治疗，预防PVR的形成，临床治疗PVR的有效方法，仍将是21世纪研究的热点。2.交感性眼炎：其确切的发病机制至今不明，但人们已建立了初步的动物模型。随着技术的发展，使用单克隆抗体，免疫组化和分子生物学技术，有望在21世纪解决这个复杂的难题。3.视神经损伤：视神经管骨折和视神经损伤

7、的机制、有效治疗方法、手术治疗的适应症、手术时机等均有待进一步研究和评估。4.烧伤研究：化学烧伤的病理生理过程、烧伤后的免疫学变化、新生血管的产生机制、抑制方法，还待探索。 外伤性增殖性玻璃体视网膜病变一、 概述外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）在我国有很高的发病率。在眼外伤的基础上，视网膜色素上皮细胞(RPE)、神经胶质细胞、成纤维细胞等在视网膜表面和玻璃体内游走、附着、增生，形成细胞性膜，并收缩造成牵拉性视网膜脱离，甚至眼球萎缩，是导致失明的主要原因，目前世界上尚无特殊的防治措施。二、 命名及分级PVR是视网膜脱离的严重并发症和手术失败的重要原因，以前对此认识不清，曾认为是玻璃体收缩所

8、致。1965年Cibis称其为广泛性玻璃体收缩(massive vitreous retraction,MVR),以后由于认识到视网膜表面有膜形成，故称之为广泛性视网膜前收缩(massive preretinal retraction,MPR)。1975年Machemer称之为广泛性视网膜周围增生(massive periretinal proliferation,MPP),以后认识到增殖膜来源于RPE和胶质细胞的增生。1983年美国视网膜协会首次将其称为PVR，它的分级标准已被眼科界广泛采用。 分级 程度 临床表现 A 轻度 玻璃体混浊呈烟灰状或成串，下方视网膜表面色素簇集B 中度 视网膜表

9、面皱褶、变硬、血管扭曲、裂孔卷边或盖前牵拉C 重度 视网膜全层皱褶，呈星状、不规则状/弥漫状 根据病变占眼底1、2、3个象限，分别称C1、C2、C3D 极重度 赤道后的视网膜全层固定皱褶，呈漏斗状脱离 根据收缩的严重程度进一步分为：D1宽漏斗, D2窄漏斗 D3闭合漏斗 1991年美国视网膜学会公布了由Machemer等修订的分级标准。随着对前部增殖性玻璃体视网膜病变(aPVR)的认识，区分前后段的病变，新的分级标准保留了A级和B级，取消了D级，对C级作了较大的修改。C级病变以赤道为界，赤道前为CA级病变，赤道后为Cp级病变，其受累范围以时钟钟点表示。三、 发病机理PVR可被看作是一种超常/

10、过强的损伤愈合反应PVR的诱发因素1RPE暴露范围大、时间长，如巨大裂孔。外伤、出血与炎症，各种破坏血视网膜屏障的原因均与PVR的形成与加重相关。不正确的视网膜裂孔粘连与操作：各种视网膜粘连(retinopexy)方式，如电凝、冷凝及光凝等，均进一步破坏血视网膜屏障，使更多的RPE进入玻璃体内。不恰当的使用膨胀气体。玻璃体手术失败。四、临床表现外伤性PVR与孔源性视网膜脱离的PVR在术前检查时差别甚大，外伤常涉及多个组织的损伤，术前常需借助B超来了解玻璃体及视网膜的情况。1根据玻璃体的情况来推测眼底的情况，可根据玻璃体的动度及眼底有无红光来推测玻璃体的出血量，有无玻璃体后脱离等。2部分病人出血

11、逐渐吸收，逐渐能窥见眼底，要根据玻璃体吸收的情况动度来择期手术。3对晶状体、玻璃体混浊的病人，常需术者在手术台上拟定或修改手术方案。4在可见眼底情况下的临床表现(1) PVR：指后部PVR，在各阶段的特点不同。早期：可见玻璃体内棕色混浊颗粒，多位于下方玻璃体及视网膜表面，此时尚无细胞增生性改变 随病变进展，玻璃体出现灰白团块/ 条纹，表明已出现细胞增生性改变 视网膜出现皱褶，血管扭曲等，表明膜形成且开始收缩 部分病例表现视网膜下白色混浊，呈线条/ 片状。由于视网膜下增生膜收缩，可出现帐篷状脱离 当增生膜收缩累及视网膜全层时，典型的表现为星形固定皱褶，若涉及4个象限，则表现出不同程度的漏斗状视网

12、膜脱离。(2) aPVR：通常aPVR于手术时方易辨认，多发生于穿孔性眼外伤，如眼内炎、玻璃体出血、玻璃体手术失败后，玻璃体基底部发生前后及环形两个方向的收缩。五、治疗指严重外伤性的PVR的手术及手术原则1. 手术原则：尽可能作全玻璃体切除，解除玻璃体与视网膜之间的牵拉，使视网膜复位。2. 操作及手术设计的几点体会：(1) 巩膜环扎与否，是有争论的问题。本人主张环扎，理由如下：环扎对松解aPVR，封闭周边裂孔，以及操作中牵拉所致的锯齿缘部裂孔起重要作用。环扎对术后嵴前方的视网膜脱离及术后低眼压的发生等方面具有重要作用。(2) 晶状体切除：切除晶状体主要为便于处理前段的病变。对于aPVR的患者需

13、要处理周边视网膜环形收缩及前移位时，尤其是前移位达睫状突晶体小带及后囊时，去除晶状体及人工晶体是必要的。(3)前部玻璃体的处理：应尽量充分。这对缓减术后的aPVR的病变发展至关重要。前玻璃体的充分处理，可提高视网膜的复位率，降低术后低眼压及眼球萎缩的发病率，与后部PVR相比，aPVR处理难度大，手术要点：巩膜切口的位置：必要时可位于角巩膜缘后1-1.5mm处。只有去除晶状体/ 人工晶体，才有可能对玻璃体基底部的增殖进行充分操作。应先作前玻璃体切除及aPVR的处理，若先作后玻璃体切除，恢复了动度的视网膜会妨碍术者对aPVR的判定和处理。前移位的处理：需要膜剪/ 尖刀沿环形槽切开表面膜，然后切除槽

14、内的玻璃体皮质。环形收缩的处理：可用膜剪纵向断开环形增殖。(4)裂孔的封闭：术中完全封闭裂孔是手术成功的关键之一，注意不遗漏任何一个裂孔。5视网膜切开/视网膜切除术的应用：要慎重，只有经过最大限度的视网膜前膜、下膜组织分离和切除后，视网膜仍不能复位时应用。6、眼内填充物的选择：并发严重PVR的病例应选择眼内充填时间相对持久，增生刺激小的填充物。C3F8适于顶压84点范围的裂孔。对下方裂孔及广泛的视网膜切开的病例，选择硅油更可靠。二、药物治疗分四类：1 抗炎剂：糖皮质激素2 细胞增生抑制剂： 5氟尿嘧啶、柔红霉素、秋水仙素等3 作用于细胞外基质和细胞表面成分的药物：如青霉胺等4 作用于细胞外基质

15、胶原成分及细胞的凝结剂：如低分子量肝素等目前除糖皮质激素外，其他大多尚处于实验阶段。几种特殊情况下的人工晶体植入术一、儿童外伤性白内障人工晶体植入术儿童外伤性白内障是常见的疾病，多为单眼，恢复视力的时间和效果，对发育时期的儿童重新建立双眼单视功能尤为重要。尽早将其摘除以防弱视已成为公认的原则。由于损伤是多样的，白内障术中是否同期植入人工晶体，以及如何预防和处理植入术中术后并发症，非常值得重视。（一）手术适应症（1）手术时机：一般在伤后2-4周。若伤口小、炎症反应轻，也可在角膜裂伤缝合术同时行白内障摘除人工晶体植入。（2）IOL植入年龄：有报道，先天性白内障1-2岁即可植入，3岁以上较为安全。外

16、伤性白内障则需根据伤情，较大的角巩膜裂伤，即使在白内障或玻璃体手术时无视网膜脱离，5岁以下儿童行睫状沟缝合固定人工晶体时应特别慎重。(二)术式选择1、后房型IOL植入术(1) ECCE+IOL (2) 后囊连续环形撕囊，IOL光学部分夹持或联合前玻璃体切除 做巩膜隧道切口，晶体前囊CCC截囊，注吸晶体皮质后，行后囊4mm大小CCC截除，角膜缘切口行前玻璃体切除之后，IOL袢植入囊袋，光学部推入PCCC后面。 (3) 晶体前IOL植入联合晶体及前玻璃体切除术角膜缘切口，在晶体表面植入IOL，用可灌注截囊针在IOL下截开前囊。角膜缘后3mm睫状体平部切口，切除晶体及前玻璃体，保留周边前后囊。2、I

17、OL睫状沟缝合术3、ACIOL植入术(三)术后并发症及处理由于外伤性白内障患者常伴有眼部的其他损伤，如角膜裂伤、前房出血、瞳孔括约肌撕裂、晶状体悬韧带断裂、后囊破裂等，因而手术较其它原因之白内障更复杂，并发症更多，主要并发症表现为色素膜炎、IOL前膜形成、后发障、IOL移位、偏心、夹持、继发青光眼、视网膜裂孔及脱离，迟发性眼内炎等。(1)色素膜炎与膜形成色素膜炎反应是IOL植入术后最常见的并发症。儿童术后炎症反应的倾向比成人明显，外伤性白内障IOL植入术后，渗出反应较先天性白内障重且持续时间长，5岁以下者不经手术很难处理。炎症反应可表现为IOL表面的细胞和色素性沉积物，晶体前后膜和虹膜后粘连等

18、。由于炎症反应和纤维素性渗出物在瞳孔区成形机化膜及虹膜后粘连，不仅直接影响视力，还可导致继发性青光眼、IOL移位、夹持等并发症。将IOL植入囊袋内，术中使用高质量粘弹剂，表面经肝素处理的IOL，术者手术动作轻巧及术前全身应用抗前列腺素类药物均可以减轻炎症发应。术后反应通过静脉点滴皮质类固醇和抗生素及局部用药控制。(2)后囊混浊（PCO）PCO是IOL术后常见的并发症，对其发生率，不同作者报告以40-100不等。混浊原因是由于晶体前囊上皮细胞向后囊迁移并增殖和纤维化以及术后炎症反应等因素引起，儿童发病率高可能与其晶体上皮细胞增生活跃，增殖能力较强有关。近年的研究表明，白内障术后血房水屏障的破坏，

19、细胞外基质在后囊膜上的沉积，为晶体上皮细胞在后囊膜上的粘附、增殖提供了适宜的内环境。大量的纤维炎性渗出物也加速晶体上皮细胞的增殖，对PCO的形成构成了促进作用。术后视力不佳与PCO有密切关系，而PCO的发生又与如何处理后囊及是否一期植入IOL有一定的关系。儿童IOL植入术，后囊处理有两种方式：(1)一期后囊切开或行PCCC，IOL光学部分夹持术；(2)二期YAG或手术后囊切开联合前部玻璃体切除术。二者各有利弊。前者可避免二次手术和干扰弱视的训练，但手术难度大，有时会直接影响IOL的植入。后者YAG简便，手术则更彻底，但对于外伤后前PVR增殖较重的儿童，存在着玻璃体手术并发症的危险。对于已经发生

20、的PCO，根据后发障膜的增厚程度，选择YAG或手术将后囊切开。最好在术后3周内进行，并且要对膜的复发有所预料，如有复发，可以再行激光和手术。玻璃体前移以及玻璃体本身的变化增加牵拉视网膜脱离的危险。需引起注意。(3)继发青光眼任何类型的IOL都可以引起瞳孔阻滞性青光眼，AC-IOL多于PC-IOL。AC-IOL还可造成周边虹膜前粘连。青光眼在儿童白内障术后较常见，其发生机理与多种因素有关，如房角结构改变、晶体悬韧带断裂导致玻璃体前移或原来就已经存在的房角关闭等。大部分病例为中重度色素膜炎导致瞳孔与IOL粘连和瞳孔阻滞性青光眼。一旦发生瞳孔阻滞性青光眼，即行YAG虹膜造孔或虹膜周边切除，建立房水引

21、流通道。为防止角膜损伤，还可行小梁切除术。鉴于瞳孔阻滞性青光眼引起的严重后果，儿童IOL植入术后除加强随诊外，应考虑常规做虹膜周边切除。(4) IOL夹持，偏位伤后瞳孔后粘连或炎症反应较重的情况下易发生IOL夹持，在原有角膜伤口与晶体后囊粘连的影响下，则更加重IOL偏位。手术中应用CCC截囊可以避免在注吸过程中囊膜沿赤道方向撕开，以确保IOL植入囊袋内，从而减少IOL移位和夹持。由于外伤性白内障患者有相当一部分前后囊损伤，很难完整进行CCC截囊，术后散瞳药物的应用需非常谨慎，一般使用快速散瞳剂，散大后再缩瞳，炎症反应重者容易发生瞳孔夹持。夹持或偏位后不影响视力或可以配镜矫正者，无需处理。必要时

22、应及时进行调整或取出。否则由于夹持，粘连导致无前房，继发青光眼、角膜变性等，处理非常棘手，且预后极差。二、 晶体玻璃体切除眼的人工晶体植入术(联合、分期)累及前后段的复杂眼外伤，如外伤性白内障、玻璃体出血、眼内异物眼内炎或合并视网膜脱离。有时需多次手术，方能达到解剖及功能的恢复。眼科显微设备的发展，手术经验的积累，使一部分合并眼后段损伤的患眼，经过恰当的联合手术治疗，同期植入人工晶体，短期内恢复双眼单视功能。另外一些情况，如早期眼内炎，眼内异物所致视网膜裂孔或脱离等，需要在完成眼后段手术，眼内病变稳定三个月以上，无晶体眼能够达到一定的矫正视力，二期植入IOL。（一）术前检查1、一般检查：视功能

23、，眼压，有无炎症等眼前段的基本情况。2、X光片及CT：眼内异物的定位，必要时应用UBM检查，确定眼前段微小异物的存在。3、B超或彩超：了解玻璃体混浊程度及视网膜情况。4、屈光检查：矫正无晶体眼视力。（二）手术方法1、酌情巩膜环扎术2、ECCE或晶玻切（可保留前囊）3、眼内异物接力法吸出或夹出。4、植入后房或前房型人工晶体。5、瞳孔散大的处理：外伤性瞳孔中度散大或部分虹膜缺损者，将IOL植入或缝合后睫状沟后，可将瞳孔缘缝合。瞳孔极大或无虹膜患者采用带有虹膜的IOL。6、视网膜裂孔的处理：眼内光凝或眼外冷凝，气液交换等，估计术后不会发生视网膜脱离的情况下，方可同期植入IOL。7、二期植入人工晶体时

24、，需在睫状体平部插入灌注头，防止术中眼球塌陷。（三）术式选择我院总结了71例联合与分期的手术效果，具体术式如下：联合手术（46例）1、ECCE+玻切+异物摘出+PC-IOL (19)2、晶玻切+IOL缝合 (12)3、ECCE+ 玻切+PC-IOL （6）4、晶玻切+异物摘出+AC-IOL （5）5、晶玻切+AC-IOL （4）分期手术：（25例）1、IOL缝合 （11）2、AC-IOL植入 （6）3、ECCE+PC-IOL植入 （4）4、IOL睫状沟植入 （4）（四）联合手术病例的选择联合手术的优点很多，通过一次手术获得解剖和功能康复，能够尽快恢复了有用视力。减少多次手术的痛苦。同时也减轻了

25、患者的经济负担。但联合手术前一定要全面考虑患眼的情况，确定手术方案，术中还需灵活掌握。 是否同期植入IOL需考虑：1、术后网膜确实不会脱离。2、再次玻切的可能性极低。3、术后能够获得较好的视力。4、高龄者术后白内障进展问题。（五）分期手术的时机和条件1、眼内炎症，出血稳定；2、视网膜完全复位；3、玻切术后3个月以上；4、术后有较好的视力改善。（六）术后合并症的处理1、脉络膜脱离 发生机理：眼压下降，脉络膜血管扩张，血管内压与眼内压差距剧增 液体自脉络膜毛细血管渗漏至脉络膜上腔。联合与分期手术的共同特点是在完成闭合式玻璃体切除术后，玻璃体腔内充满液体，无支撑作用，在植入IOL时眼球壁张力下降，眼

26、压降低，术后发生低眼压及脉络膜脱离者占30%左右。经皮质类固醇及双甘等药物治疗1周左右均可恢复。2、IOL偏位或半脱位 IOL缝合为两点固定法，位置不对称，缝线结扎力量不均匀，可导致IOL旋转，倾斜以至半脱位。轻度偏斜可通过配镜矫正视力，严重者需要再次手术进行调整。使用襻的两端带孔的IOL，与虹膜贴附相对好，因其直径大，同时适用外伤后瞳孔中度散大者。三、带虹膜人工晶体植入术带虹膜人工晶体由德国Morcher公司生产，其主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。光学部分由带紫外线可吸收PMMA制成，支撑襻和光阑部分由黑色PMMA制成。A常数118.1，双凸行，两个晶体襻的直径为12.5mm，虹膜面

27、直径为10mm，瞳孔直径为5mm。国外1991年已开展此种人工晶体植入手术，近年国内也有少量应用于临床的报道。晶体的设计合理，襻的周围与晶体之间存留间隙，有利于前后房的沟通，襻的两端带孔，直接插入或缝合睫状沟均可，操作方便，病人耐受性好。但只有一种型号，大角膜与小角膜患者均不适用，另外，虹膜颜色为黑色，虽能遮光，外观并不满意，若设计为棕色或浅棕色，效果可能更好。我院于1999年月引进该公司产品，应用临床以来，已完成手术近例，除例先天性无虹膜外，其余均为眼外伤患者，术后所有患者畏光、流泪、头晕、目眩等症状均有明显改善，视力亦较术前有显著提高。（一）手术适应症：、外伤性无虹膜、无晶体或白内障角巩膜

28、裂伤或严重的钝挫伤导致虹膜晶体的流失或晶体脱位，玻璃体混浊但无视网膜脱离者可同时行联合手术。、外伤后部分无虹膜，大面积的虹膜根部离断，虹膜萎缩或瞳孔极度散大合并白内障者。、先天性无虹膜（二）相对禁忌症：、儿童(<岁)、慢性色素膜炎、青光眼：眼压控制后或同时联合抗青光眼手术、角膜内皮细胞<800个/平方毫米或较大的角巩膜瘢痕者、合并视网膜脱离（三）术前术后检查项目、视力，屈光检查、眼压及眼压描记：注意C值。、角膜内皮细胞计数、超声生物显微镜（UBM）：房角、睫状体情况、A、B超、外眼照相（四）手术方法、ECCE+IOL植入、直接植入睫状沟、IOL缝合、玻璃体切除IOL缝合、ECCE+

29、IOL+硅管植入操作要点：、切口需120度，一般10-2点、IOL缝合位置设置在3-9点或根据需要在任何一对角线，可以作三角形巩膜瓣，将IOL固定线埋藏于巩膜瓣下，也可以直接在角膜缘外1mm作板层切口缝线结扎于板层切口内。、黑色PMMA襻较脆，需小心夹持。、人工晶体度数计算：由于无虹膜，植入睫状沟的IOL位置偏前，术后前房浅。IOL缝合的病例，前房则深，IOL度数需适当加减0.50D左右。（五）术中、术后并发症及处理、术中并发症（）前房出血：量少，无需处理（）玻璃体出血：升高灌注（）人工晶体襻折断、术后并发症（）继发青光眼：药物控制，必要时硅管植入或睫状体光凝（）虹膜睫状体炎：与术者手术经验、

30、技巧及联合手术有关，药物治疗即可（）脉络膜脱离：同时联合玻璃体手术或V-R联合术后眼的IOL缝合，术中灌注液外流低眼压所致。 （）视网膜脱离：为本手术最严重的合并症，与患眼前PVR增殖密切相关。因此，较大的角巩膜瘢痕者，IOL植入需慎重。一旦发生多需要IOL取出，V-R联合术及硅油填充。 （）人工晶体取出：处理视网膜脱离时同时进行。 （）角膜内皮失代偿：目前尚未见到，部分病例术后角膜内皮细胞计数下降100-1000个不等。全氟化碳液体在玻璃体视网膜手术中的应用一、全氟化碳的发展简史自20世纪60年代起，人们开始寻找一种比重大于水的玻璃体替代物。全氟化碳液体(Per-fluorocathon l

31、iquides)是一类低运动黏度、高比重的液态化合物，简称LPFC，是人造血液的重要成分之一，人体对其具有良好的耐受性。1982年Haidt首先报道几种全氟化碳液体的动物实验结果，随后的进一步实验证实，全氟化碳液体在眼内长久存留可引起视网膜毒性且液体本身发生乳化，不宜作长久的玻璃体替代物，但全氟化碳无无色透明的惰性液体，比重大于水。1987年Chang报道，全氟化碳液体可作为玻璃体视网膜手术中的“液体操作工具”及暂时替代物用于治疗巨大裂孔性视网膜脱离。近几年全氟化碳液体的开发和应用，简化了手术操作，提高了手术成功率，促进了现代玻璃体手术的发展。二、临床常用的全氟化碳液体、C14F24(Perf

32、luorohydrophenanthrene. Vitreon): 全氟菲烷、C12F27N(Perfluorotributylamine): 全氟三丁胺、C10F18(Perfluorodecalin): 全氟萘烷、C8F18(Perfluoronoctane): 全氟辛烷三、四种全氟化碳液体的特性比较 分子式 比重 屈折率 粘度 表面张力 气化压全氟辛烷 C8F18 1.76 1.27 0.8 14 57全氟萘烷 C10F18 1.94 1.31 2.7 16 13.5全氟三丁胺 C12F27N 1.89 1.29 2.6 16 1.14全氟菲烷 C14F24 2.03 8.03四、全氟化

33、碳液体与其他眼内填充物的理化特性比较比重 表面张力 粘度 疏水性 屈光率填塞力空气 0 72 15 + 5.15硅油 0.97 45-50 1000-125000 + 0.3LPFC 1.89 52-54 2.6 + 4.3氟化硅油 1.28-1.30 38-40 300-10000 + 1.35透明质钠 1.01 400,000 - 填塞力=比重差(玻璃体填充物和玻璃体之比重差)X玻璃体填充物之体积LPFC特性：高比重，低粘稠度，表面张力大，疏水性好，填塞力强（五）全氟化碳液体的毒性作用将LPFC注入家兔眼内，观察5个月，不被组织吸收，但从第2天开始组织学上发生病理改变，主要是引起视细胞外节

34、的脱落。如果第2天将LPFC全部从眼内去除，则这种改变也随之消失，但ERG表现为a波、b波、op波减弱。如果留存4-8周，则ERG表现为波形消失。还有文献报道LPFC可引起视网膜内层神经胶质细胞的增生。寺内傅夫等指出：若LPFC的使用时间短于2小时，不引起毒性反应或毒性很少且可逆，但若进入视网膜下则引起明显的视网膜毒性作用。六、全氟化碳液体的手术适应症（一）巨大裂孔及周边裂孔性视网膜脱离视网膜脱离复位手术方法很多，关键步骤之一是视网膜下液的排除。除少数玻璃体增生不严重，经眼外放液即可视网膜复位的病例外，大多数患者通过玻璃体视网膜手术来完成。目前常采用的空气-液体置换法或LPFC-液体置换法排除

35、视网膜下液。共同点：表面张力大，填塞力强，疏水性好，易排出。比较：空气 LPFC对视网膜压迫的治疗 周边-后极 后极-周边术中体位要求 俯卧 平卧材料获得 简单，便宜 较昂贵、复杂界面光线反射 强 无或轻微适应症 后极有孔 周边有孔或巨大裂孔使用要点：1、须充分切除玻璃体2、完全松解视网膜裂孔边缘的牵拉3、超过裂孔前缘4、在LPFC下进行光凝5、完全取出（二）合并重度PVR的视网膜脱离：重度PVR导致漏斗状视网膜脱离形成，甚至形成闭合漏斗。在分离及切除视网膜前增殖膜时，由于视网膜间距过小，易造成医源性裂孔。另外，高高隆起的视网膜给剥膜及基底部玻璃体的清除均带来麻烦，直接影响手术的成功率。使用要

36、点：将玻璃体圆锥中轴部切除，松解视盘周围的膜牵拉。注入LPFC，使后极部视网膜展平，暴露漏斗底部，扩大手术视野，当LPFC平面达赤道部后停止注入。（三）复杂的外伤性视网膜脱离外伤性视网膜脱离常因较重的穿通伤而合并视网膜嵌顿，故术中需进行视网膜切开。LPFC可防止切开后的视网膜向后极部退缩，同时起到压迫止血的作用。使用方法：LPFC平面到达视网膜予切开处后方1-2PD处停止注药，用眼内电凝针沿所设计的切开部位电凝视网膜达所需要范围后将视网膜展开铺平，再注入LPFC至切开部前缘即可。（四）增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)PDR患者的玻璃体增殖膜往往较厚，布满粗大的新生血管，且与视网膜粘连紧密。在

37、处理增殖膜时易出血，更易出现视网膜裂孔造成局限性视网膜脱离，使后面的膜处理难以进行。尤其在未形成玻璃体后脱离的病例中，常因不能完全切除玻璃体圆锥而造成术后玻璃体再增殖。注入LPFC后将视网膜压平，使剥膜及切除增殖的玻璃体相对容易些。另外，PDR患者的视网膜因增殖而变得肥厚，即使没有视网膜下液，眼内光凝有时亦不起作用。此时用LPFC强制性地压迫视网膜，可产生的视网膜光凝反应。方法：剥膜后，注入LPFC于视网膜前，使后极视网膜平复，然后逐次剥离LPFC平面上的视网膜前膜至剥膜完成。在LPFC下施行视网膜眼内光凝，最后将LPFC取出，根据需要充填气体或硅油。（五）晶体及人工晶体完全脱位晶体比重为1.

38、05-1.16，人工晶体比重为0.92-1.19，均低于LPFC的比重。对于脱位于玻璃体腔内的晶体或人工晶体，可利用LPFC比重大的特性轻而易举地将其取出。方法：睫状体平部三切口玻璃体切除后，尽量游离脱位的晶体或人工晶体，并注入LPFC。随着LPFC平面的升高，将晶体或人工晶体托至瞳孔区平面后，经角巩膜切口取出。（六）视网膜下出血对老年性黄斑变性或外伤所致较大的视网膜下血肿，通常采用经视网膜造孔清洗视网膜下出血的方法，但易引起视细胞及色素上皮细胞的损害。有时血肿内积血粘稠，单纯冲洗尚不能完全清除。用LPFC将血肿内的挤压至玻璃体，然后清洗，可避免对视网膜造成更多的损害。方法：将LPFC注入玻璃

39、体腔至血肿前缘后，在血肿前端表面的视网膜上造孔(血肿位于后极部者先用LPFC将血肿挤向周边部)，用笛针或玻璃体切割头自孔处将血肿内的积血吸出。（七）脉络膜上腔出血脉络膜上腔出血多发生在重症眼球穿通伤或内眼手术中，预后极差，多以失明告终。LPFC比重大，对视网膜的压迫力较强。如果在开放性玻璃体视网膜手术中使用LPFC，既可稳定视网膜，避免眼球塌陷，也可以预防因眼内压过低引起的驱逐性出血的发生。同时亦可在出血发生时迅速止血，尽量减轻出血带来的严重后遗症。方法：对于术前评估有可能术中发生驱逐性出血的开放性玻璃体手术病例，在施行完玻璃体切除步骤后，将LPFC注入玻璃体腔至赤道部后，再开放眼球。对将要发

40、生或正在发生的脉络膜上腔出血，应迅速注入LPFC压迫止血。同时关闭开放切口，待出血静止后，行巩膜切开，排出脉络膜上腔中的积血。七、并发症及处理将LPFC用于玻璃体视网膜手术，其并发症主要有两个：（一）LPFC进入视网膜下：多发生于视网膜尚未完全松解、裂孔闭合不全的情况下。表现为视网膜呈半球形隆起，形态易于鉴别。一旦发生LPFC进入视网膜下，应立即用笛针从现有的视网膜裂孔或在适当部位制作的裂孔中将其完全取出。（二）LPFC眼内残留：多发生于角膜透明度减低、眼底看不清时。常见于无晶体患者。表现为患者平卧时后极部视网膜表面许多无色透明小体聚集，呈蛙卵状；患者处于坐位时，蛙卵状小体堆积于下方前房角处。

41、处理方法：量少时可令患者俯卧，待LPFC小体全部进入房角后，在裂隙灯下用5号针自下方角膜缘处进针吸出。多量的LPFC残留或有晶体眼患者无法从房角处吸取时，需经睫状体平部用笛针将其吸出。外伤眼的玻璃体切除手术眼外伤的病变是十分复杂的，眼外伤的处理也要因人而异。以往由于手术条件的限制，一些复杂性眼外伤无法得到有效的治疗，70年代开展了闭合式玻璃体切除术；拓宽了眼病的可治范围，尤其是眼外伤后节病的治疗。随着显微器械的不断改进和手术技术的不断提高，手术适应症日渐扩大，大大提高了眼外伤及其他眼病的治愈率和复明率，因而玻璃体手术有着广阔的前景。北京同仁眼科眼外伤科于1979年开始动物实验，1982年用于临

42、床。开展好玻璃体手术必须具备多功能的手术显微镜，功能完善的玻璃体切割机及相关的手术器械，以及必要的眼内填充物。术者必须掌握熟练的手术技巧，较强的术中应变能力，同时必须熟知手术适应症、手术时机、术中和术后的并发症及其处理。联合手术系指以玻璃体切除术为基础的二联、三联或四联手术。其中二联手术包括联合球内磁性异物及非磁性异物取出术；联合视网膜复位术；联合晶体切除人工晶体植入术及联合人工晶体复位术等等。三联手术包括联合异物取出术及视网膜复位术；联合晶体切除、异物取出及同期人工晶体植入术；联合应用临时性人工角膜、角膜移植及联合球内异物取出术；联合人工角膜、玻璃体切除、视网膜复位及角膜移植术等等。四联手术

43、则包括人工角膜、玻璃体切除、异物取出、视网膜复位及角膜移植术等等。一、 手术器械：（一） 手术显微镜 具备粗细调焦，连续调倍，X-Y轴移动，同光轴多功能手术显微镜。（二） 玻璃体切割器 主机，切割头，脚踏开关，照明系统，集液系统，眼内外电凝，超声粉碎，气液交换功能，仪器控制面板。（三） 注液瓶，输液管、灌注平衡液。（四） 角膜接触镜、包括平面和斜面镜（30度、50度），双凹镜（平面和斜面）。（五） 巩膜穿刺刀（锥针）及巩膜塞。（六） 眼内器械：膜镊，异物镊（2、3、4爪），玻璃体剪，眼内膜钩。（七） 笛形针（气液交换用）（八） 眼内冷凝 冷冻头直径1mm，可用于封孔。（九） 眼内光凝 可在气内

44、或水下进行，用来止血，封闭视网膜裂孔及行全视网膜光凝。（十） 灌注液 玻璃体手术中的灌注液要求等张，成分稳定，无毒性，易于配制和消毒，PH值接近眼内的正常液体等等。常用的灌注液有：1、平衡盐溶液BSS2、同仁医院自配乳酸林格氏液500ml配以5%NaHCO3 10ml，50%Glucose 1ml,地塞米松1mg, 无高血压的患者加入肾上腺素0.5-1.0 ml,必要时可加入抗生素，如庆大霉素或妥布霉素4-8ug/ml（十一） 眼内填充物 用来填充玻璃体腔，顶压视网膜，使之与色素上皮相贴，达到视网膜复位的目的，常用填充物有：1、长效气体：六氟化硫（SF6），全氟丙烷（C3F8），全氟乙烷（C2

45、F6）等。SF6可在眼内维持10-14天，可以从周围组织中吸收氮分子，膨胀两倍，故全麻患者在注入气体前15分钟前要停用笑气。C3F8注入玻璃体腔后膨胀4倍，注入0.3ml可在眼内维持3-5周，使用惰性气体要掌握好用量，避免术后眼压高。2、硅油：常用粘度为1000或5000CS，比重小于水，表面张力大，不能被吸收，用于严重眼外伤或眼内炎所致的牵拉性视网膜脱离及各种复杂性视网膜脱离，也有人用于没有视功能只是为维持眼球外观的病例，可起长期或永久的填充作用。但硅油在眼内长期存留可引起白内障，角膜混浊，继发性青光眼，以及睫状体功能降低引起低眼压等并发症。3、重水：即过氟化碳，比重大于水，有毒性，仅在术中

46、临时使用，完成其作用后取出。多用于巨大裂孔性视网膜脱离，晶体或IOL脱位于玻璃体内或视网膜前，视网膜脱离过高时，注入重水以扩大操作空间以及裂孔偏前时进行气液交换引流困难，又不愿在后极再造新放液孔的病例。（十二） 视网膜钉 用于巨大裂孔视网膜脱离，可长久存留眼内或暂时固定视网膜。二、 玻璃体手术的适应症及相对禁忌症（一） 适应症1、眼球穿通伤（1）眼前段穿通伤，外伤性白内障，各种穿通伤引起的后期并发症如白内障，瞳孔区机化膜，浅前房或无前房，上皮植入性囊肿与玻璃体粘连。（2）后断穿通伤 无吸收趋势的玻璃体出血，伤后玻璃体形成牵拉条索，引起视网膜裂孔，前PVR致视网膜脱离。2、球内异物（1）非磁性异

47、物：玻璃体内的铜、铅、铝、玻璃、塑料、石块等。（2）异物伴有玻璃体混浊。（3）后极部异物 睫状体平坦部以后的磁性异物。3、眼球钝挫伤（1）晶体混浊，破裂，不全脱位，可行晶体切除。（2）晶体或人工晶体脱入玻璃体腔，行晶体玻璃体切除或行玻璃体切除同时使用重水捞出晶体。（3）玻璃体出血，混浊，机化。（4）玻璃体出血合并视网膜裂孔及脱离。（5）有明显影响视力的机化团块。4、眼内炎：真菌性眼内炎，细菌性眼内炎，经治疗无明显控制趋势，眼底无红光，超声波显示玻璃体明显混浊者，内源性转移性眼内炎，其他非感染性眼内炎。5、清创修复角膜或巩膜裂伤时伴有的玻璃体脱出。6、其他适应症。（二） 相对禁忌症1、角膜混浊，

48、水肿，多发细小成簇状异物，无法看清眼内情况时，若有条件可采用临时性人工角膜-玻璃体切除术-PK术。2、光感消失，恢复视力无望者。3、大量视网膜增殖，陈旧性全视网膜脱离呈闭合漏斗。4、外伤后有大量睫状体脉络膜上腔出血，致无光感者。5、早期眼球萎缩，眼压低，视功能差好，眼轴短，保持外观困难者。6、严重的糖尿病，心肾功能不佳者。 三、手术时机的选择（一）外伤出血 1、穿通性眼外伤出血，应早做手术，延迟手术的并发症有纤维增生，索条牵引、视网膜脱离、异物包裹等。绝大多数专家倾向于10-14天手术为宜，其优点为：（1）创伤所致的眼球急性炎症反应已趋稳定；（2）出血静止，大多数可发生PVD，可行玻璃体切除术

49、，使手术更安全；（3）经1-2周观察可避免部分不必要的玻璃手术；（4）若伤眼已无修复希望，7天内摘除伤眼可预防交感性眼炎；（5）细胞增殖发生在伤后14天左右。2、非穿通性眼外伤出血（1） B超发现视网膜脱离即手术；（2）持续玻璃体混浊无视网膜脱离，3-6个月不吸收则手术，如有机化趋势应及时手术。（二） 穿通性眼外伤伴有球内异物1、铁、铜及有机异物可致眼内炎或其他并发症应早手术。2、其他性质异物：如石头，玻璃，塑料等，若异物不大，玻璃体混浊不明显，不必手术；异物大且活动或伴有玻璃体重度混浊不吸收者，则手术治疗。（三） 眼内炎1、炎症来势凶猛，发病12-48小时前房积脓，经治疗，仍无明显控制趋势，

50、眼底无红光反射，玻璃体高度混浊呈灰黄色反光，无动度则及早行玻璃体或晶状体玻璃体切除合并巩膜环扎，若角膜水肿影响观察则需适当延迟手术，可先行玻璃体腔内注药。2、24-48小时前房积脓吸收，玻璃体渗出物呈絮状，有动度可等炎症稳定后手术。四、玻璃体切除及眼内操作的要点（一）放置灌注头的要点1、位置选择：避开外伤瘢痕，多在颞下，无晶体眼或准备切除晶体者在角膜缘后3-3.5mm处，有晶体眼在角膜缘后3.75-4 mm处2、穿刺巩膜口时要使内口与外口一致或内口稍大于外口3、灌注头的选择（1）一般用3.5-4mm（2）若晶体透明，无睫状体膜，前部玻璃体混浊不浓厚者可用2.5mm长的灌注头。（3）无晶体眼有睫

51、状膜形成，前部玻璃体显著混浊机化或睫状体脉络膜团粒者选用6mm长的灌注头。4、插入灌注头（1）眼压过低时，自穿刺口用注射器注入平衡液至眼压正常或稍高时插入。（2）若晶体透明则在斜面镜下检查确定灌注头在玻璃体腔内方可打开灌注。（3）若玻璃体混浊浓厚，可在斜面镜下先切除灌注头位置的混浊物，或先以长钝针头注入灌注液。（4）若灌注头表面有机化膜或色素膜则可以用锥针或切割头切开。（5）若为无晶体眼或拟切除晶体，可用“小飞机”灌注，当确定灌注头位于玻璃体腔内，再打开灌注。（二）巩膜口位置：一般在2点，10点，角膜缘后3-3.5mm（无晶体眼），3.5-4mm（有晶体眼）。导光纤维与切割头夹角以120度为宜

52、。（三）玻璃体切除：由前中部玻璃体开始，不靠近晶体，向后切时由点到面，由浅到深，边切边看，随时调整显微镜焦距，有积血时用笛针吸出，粘连的玻璃体尽量切除游离，留下粘连部分残根。（四）切割头开口在监视下方能启动，且始终在照明区内操作，切除晶体或有机化物时，切速应适当降低，约在300-400次/分，接近视网膜时保持低吸引高频率，切速在500次/分以上，吸引低于100mmHg/cm2气压，切除晶体时刀口应侧向视网膜，并将刀口调小。（五）切割头进出巩膜切口时应停止切割和吸引。撤出器械时关小灌注，以免灌注突然大于眼内压，灌注液冲击玻璃体使之从巩膜口脱出，牵引基底部，若视网膜脱离高时视网膜可能被牵拉从巩膜口

53、脱出。（六）眼压：全过程始终关注眼压及灌注液流通情况，若出现角膜或瞳孔变形，睫状体脉络膜脱离，视网膜脱离加重等，应立即停止切吸，检查灌注是否通畅，灌注头是否在玻璃体腔内以及灌注瓶的位置。（七）巩膜压迫法的应用：切除晶体赤道部，周边部玻璃体，夹取赤道部以前的眼内异物时要采用此法，使周边组织或异物暴露于视野中，便于观察和操作。单纯玻璃体切除不必十分彻底，以免不必要的牵拉基底部，造成锯齿缘离断。（八）异物取出：切除周围玻璃体，剪除机化条索，暴露异物，切开异物包膜：1、异物小于2mm，一旦暴露即要取出，磁性异物就用恒磁接力法吸取，非磁性异物可用异物镊2、大于2mm小于5mm的异物需扩大巩膜口取出，此前

54、尽量将眼内处理好，减少取出异物后的操作。3、大于5mm不规则的异物，若有晶状体则需先去除，用异物镊或双器械法将异物移至前房，切开角膜缘取出异物，而后缝合伤口，再检查眼底，此径路的优点是不易伤及周边部位的视网膜。4、异物与视网膜粘连时先分离粘连，并电凝周围的新生血管。合并视网膜脱离时，取出异物的时间，术者需灵活处理。5、无法从巩膜口或角膜缘切口取出巨大异物前均可在玻璃体注入适量重水以维持眼压。6、取出异物后要仔细检查眼底必要时要做相应处理。（九）增殖膜的处理1、与视网膜相连的条索先用眼内剪剪断后再切除之，残端尽量剪短。2、无血管的视网膜前膜用膜钩或镊子将膜撕下，游离后再将其切除。3、有血管的纤维