急性心肌梗死的抢救与护理

1、急性心肌梗死的抢救及护理急性心肌梗死的抢救及护理 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化: : 进展性疾病进展性疾病进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全不稳定心绞痛不稳定心绞痛/TIA/TIA心肌梗死心肌梗死/ /脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性心绞痛稳定性心绞痛TIA TIA 不稳定

2、斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块破裂引起急性严重事件斑块破裂引起急性严重事件 指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义基本病因：冠状动脉粥样硬化基本病因：冠状动脉粥样硬化心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌梗死心肌血氧供应持续心肌血氧供应

3、持续减少减少1 1小时以上小时以上临床表现临床表现1.先兆症状:乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等2.疼痛：疼痛呈压榨性,烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感 心绞痛与急性心梗的鉴别心绞痛与急性心梗的鉴别是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。3.全身症状：体温多在38左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭临床表现临床表现体征体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦 音，心尖部收缩期杂音或伴收 缩中晚期喀喇音 乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征并发症

4、并发症1乳头肌功能失调或断裂。 2心脏破裂 心包填塞、室缺、少见3栓塞 1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4心室壁瘤又称室壁瘤 5-20%5心肌梗死后综合征 10%心包炎、胸膜炎、肺炎临床检查临床检查一、心电图特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置缺血正正 常常急性发作急性发作血血清清心心肌肌酶酶和和肌肌钙钙蛋蛋白白 诊 断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定接诊病人接诊病人过床过床体位体位评估评估动作轻，快，准动作轻，快，准抢救流程抢救流程 边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征

5、边上心电监护、吸氧、注意保暖边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖抢救流程抢救流程 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道开放静脉通道2条条+抽血化验抽血化验抢救流程抢救流程迅速准备抢救物品迅速准备抢救物品除颤仪除颤仪抢救车抢救车 呼吸囊呼吸囊 必要时气管插管上必要时气管插管上呼吸机，呼吸机，抢救治疗抢救治疗解除疼痛与镇静：解除疼痛与镇静：吗啡皮下注射吗啡皮下注射 抗凝：抗凝：波立维波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：控制休克：快速补液快速补液抗心律失常：抗心律失常：利多卡因，胺碘酮利多卡因，胺碘酮再

6、灌注治疗：再灌注治疗：溶栓、介入溶栓、介入扩冠：扩冠：硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入再灌注治疗再灌注治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓适应症溶栓适应症2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史溶栓的配合与护理溶栓的

7、配合与护理滴速：滴速：30min内滴完内滴完观察生命体征：血压，心率，心律观察生命体征：血压，心率，心律血压：有无低血压血压：有无低血压心率：快，慢心率：快，慢心律：有无早搏、传导心律：有无早搏、传导阻滞阻滞尿激酶：尿激酶：150万万U200万万U溶栓的配合与护理溶栓的配合与护理口腔黏膜、牙龈：出血口腔黏膜、牙龈：出血尿：颜色尿：颜色脑出血：意识、瞳孔脑出血：意识、瞳孔胃：有无呕血胃：有无呕血皮下：瘀紫皮下：瘀紫 并发症：出血并发症：出血溶栓再通判断指标：溶栓再通判断指标：21胸痛胸痛2h内基本消失内基本消失心电图抬高的心电图抬高的ST段于段于2h内回内回50%2h内出现再灌注性心律失常内出现

8、再灌注性心律失常血清血清CK-MB酶峰值提前抬高（酶峰值提前抬高（14h以内）以内）经皮冠脉内成形经皮冠脉内成形+ +支架植入术支架植入术（PTCA+S）5适用于溶栓失败后或有溶禁忌适用于溶栓失败后或有溶禁忌症者类型：症者类型：急诊急诊PTCA补救性补救性PTCA溶栓失败后溶栓失败后延迟性延迟性PTCA2周内周内择期择期PTCA三月内三月内护理诊断护理诊断1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、排便 方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感 处于陌生的监护室环境有关。 护理措施及依据护理措施及依据疼痛：胸痛休息休息给氧给氧维

9、持静脉通路维持静脉通路监测监测 饮食护理饮食护理心理护理心理护理止痛治疗的护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理药物不良反应药物不良反应1.1.过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；2.2.低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；3.3.出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、 便血、咯血、颅内出血等便血、咯血、颅内出血等 活动无耐力制定合理的活动计划制定合理的活动计划解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练活动时的监测活动时的监测急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对

10、卧床休息 无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/ /分可分可加大运动量，进入高一阶段的训加大运动量，进入高一阶段的训练。练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/ /分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg, 15mmHg, 出现心出现心律失常或心电图律失常或心电图STST段缺血型下降段

11、缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退，则应退回到前一个运动水平。回到前一个运动水平。 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/ /分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。有便秘的危险有便秘的危险了解排便情况了解排便情况心理疏导心理疏导指导病人正确采取通便措施指导病人正确采取通便措施 潜在并发症：心律失常、心力衰潜在并发症：心律失常、心力衰竭竭 保持大便通畅保持大便通畅:腹部按摩腹部按摩健康指导健康指导饮食调节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理饮食调节饮食调节进低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食。多食新鲜水果及蔬菜，忌生冷及刺激性食物。应按时定量少食多餐，不可过饱，禁忌暴饮暴食，防止水电解质紊乱的发生，减轻心脏负担心理护理心理护理病人病人:焦虑焦虑伤心伤心郁闷郁闷否认否认恐惧恐惧缓解紧张情绪缓解紧张情绪 关心安慰病人关心安慰病人 做好解