创伤性蛛网膜下腔出血教学查房

1、 主要内容：创伤性蛛网膜下腔出血 带教老师：刘海龙 xxx xxx年xx月xx日神经外科教学查房神经外科教学查房规培医师汇报病史： 姓 名：郑新法 性 别：男 职 业：工人 年 龄：38岁 入院时间：2016年xx月xx日17时17分家庭地址：湖北省荆门市大桥镇西尾村主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。现病史现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体

2、抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅CTCT示：示：“外伤性蛛网外伤性蛛网膜下腔出血膜下腔出血”。既往史既往史：平素体健，无：平素体健，无“高血压病高血压病”史、无史、无“糖尿病糖尿病”史、否认史、否认“肝炎肝炎、结核、伤寒、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。，无曾患疾病史。个人史个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史：生长原籍

3、，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。体健。家族史家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。入入院体格检查：院体格检查： T T： 37 P37 P： 8282次次/ /分分 R R： 1515次次/ /分分 BpBp：143/81mmHg143/81mmHg专科情况专科情况： 查体合作，神志清楚，精神萎。查体合作，神志清楚，精神萎。GCS14GCS14分（分（E3V5M6),E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血

4、肿头颅无畸形，枕部头皮血肿4 4* *5cm5cm，压痛，双侧瞳孔，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径等大等圆，直径3cm3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力痛，四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。存在，双侧巴宾斯基征阴性。入院头颅入院头颅CT:CT:外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 腰腰1 1椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 枕

5、部头皮血肿枕部头皮血肿当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT : CT : 外伤性蛛血较前减少外伤性蛛血较前减少 L1L1椎体陈旧性骨折椎体陈旧性骨折 枕部头皮血肿枕部头皮血肿 1 1、入院后予一级护理、禁食、吸氧、密切观察神志、入院后予一级护理、禁食、吸氧、密切观察神志、瞳孔变化，生命体征，腰部制动，密切注意病情、瞳孔变化，生命体征，腰部制动，密切注意病情变化。变化。2 2、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。3 3、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，标，PCG

6、PCG等。等。4 4、必要时请骨科进一步会诊。、必要时请骨科进一步会诊。5 5、根据病情变化及时复查头颅、根据病情变化及时复查头颅CTCT了解颅内情况。了解颅内情况。预后：预后： 入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅。今复查头颅CTCT，检查结果颅内无迟发性血肿，继，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎续给予非手术治疗。腰椎CTCT检查结果为腰检查结果为腰1 1陈旧性骨陈旧性骨折。折。 人脑的表面，有人脑的表面，有三层被膜，即三层被膜

7、，即硬脑硬脑膜膜、蛛网膜蛛网膜与与软脑软脑膜膜。蛛网膜是一层。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上极其薄的膜，因上面布满网状的血管面布满网状的血管而得名。蛛网膜与而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙软脑膜之间的间隙称称蛛网膜下腔蛛网膜下腔。蛛网膜下腔 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）创伤性创伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）临床临床表现表现病因病因定义定义病理病理生理生理辅助辅助检查检查定义定义颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网

8、膜下腔 创伤性蛛网膜下腔出血 由于由于外力外力导致导致脑底或脑浅表部位的血管破脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔裂，血液直接进入蛛网膜下腔年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。CTCT或头部或头部MRIMRI ：CTCT诊断诊断SAHSAH的的首选方法首选方法，诊断急性诊断急性SAHSAH准确率几近准确率几近100%100%。病后立病后立即出现高密度影像即出现高密度影像脑脊液检查脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，：腰椎穿刺脑脊液化验，血血性脑脊液是

9、最具价值及特征性检查性脑脊液是最具价值及特征性检查脑血管影像学检查（脑血管影像学检查（DSADSA）：确诊）：确诊SAHSAH病病因，因，DSADSA是是最有意义最有意义的辅助检查的辅助检查绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.4-6w.避免引起避免引起血压升高的因素，如过早活动，血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，若一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平

10、。如尼莫地平。一般应用一般应用20%20%甘露醇，静脉推注甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。或快速静滴，必要时用速尿。抗纤溶药：抗纤溶药： 6-6-氨基己酸、氨基己酸、止血芳酸止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状疗，以缓解临床症状。发病后发病后24-72h24-72h内进行。但病情不稳患内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行的发展危急生命。病情稳定后行DSADSA检查，如存在动静脉

11、畸形、血管瘤可检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。行手术治疗。控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%20%甘露醇甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用和激素的应激性溃疡作用用防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必凝血障碍性疾病所致必须应用须应用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术. .

12、脑室引脑室引流术等流术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg220/120mmHg时进行时进行降压处理常用的降压处理常用的硝普钠、尼莫硝普钠、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重 治疗治疗要点要点治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症颅内压，维持机体功能，防止并发症。功能锻炼指导功能锻炼指导：功能锻炼指导：原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。运动量酌

13、情递增。1 1、扩胸和深呼吸运动：、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，防肺部并发症，每日两次，10101515分钟分钟/ /次。次。2 2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以可避免影响以后的下地行走，后的下地行走，2 23 3次次/ /日，日，10102020下下/ /次。次。3 3、直腿抬高练习：、直腿抬高练习：在医护人员的指导下练习抬腿，在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教

14、会患用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，2 23 3组组/ /日，日，5 51010次次/ /组，双腿交替进行。组，双腿交替进行。4 4、双下肢按摩：、双下肢按摩：预防深静脉血栓。由下向上按摩双预防深静脉血栓。由下向上按摩双下肢腓肠肌，下肢腓肠肌，2 2次次/ /日，日，3030分钟分钟/ /次。次。5 5、股四头肌等长收缩锻炼：、股四头肌等长收缩锻炼：可在床上进行双下肢股可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力、行走困难四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力、行走困难。锻炼方法：先将双腿伸直，用

15、力绷紧后再放松，交替。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行。开始进行。开始2 23 3组组/ /日，日，10102020个个/ /组，逐渐增加到组，逐渐增加到3 35 5组组/ /日，日，30305050个个/ /组。组。6 6、腰背肌锻炼：、腰背肌锻炼：增强腰背肌力，起到内支具的作用增强腰背肌力，起到内支具的作用，承担部分体重，从而减轻腰椎的负荷。练习五点支撑，承担部分体重，从而减轻腰椎的负荷。练习五点支撑法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，开始腾空后伸，开始5 5分钟，逐渐增加时间到分钟，逐渐增加时间到10101515分钟，分钟，每日两次。每日两次。7 7、下床指导：、下床指导：第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围下床；下床时穿跟脚的平底鞋。下床；下床时穿跟脚的平底鞋。当日主要在室内活动，以当日主要在室内活动，以5 5分钟为宜，分钟为宜，2 23 3次次/ /日。无不适第二天活动增加到日。无不适第二天活动增加到10101515分钟分钟/ /次，次，3 34 4次次/ /日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，可以适量室外活动。可以适量室外活动。每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前每