吴竞生教授课件7月22日郑州

1、血栓与止血早期标志物发展历史与临床应用 安徽省立医院 血液科 吴竞生 止血与血栓机制止血血栓分子标志物检测历史血栓止血分子标志物的临床应用提提纲纲 血栓止血实验的现状与分层检测 初筛实验PT、APTT、TT、FgDD、FDP评估出血风险，不能确诊 确诊实验凝血因子, VWF活性抗凝：PC、PS、AT纤溶:PLG、tPA、PAI 确诊，但不能早期诊断分子标志物早期诊断TATPICTMt-PAIC.早期诊断与干预方法学涵盖：凝固法、发色底物法、免疫比浊法、化学发光法核心：快速、定量、准确，灵敏度与特异性俱佳凝血平衡 抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解抗凝机制促凝机制 纤维蛋白形成凝血失衡 抗凝蛋白

2、凝血因子 纤维蛋白溶解抗凝机制促凝机制 出血凝血失衡 抗凝蛋白 凝血因子 纤维蛋白溶解抗凝机制促凝机制 血栓纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制剂抑制剂-1-1（PAI-1)PAI-1)组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原激活物激活物(t-PA)(t-PA)2 2纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂(2 2-PI)-PI)t-PAt-PA PAI-1PAI-1复合体（复合体（t-PAICt-PAIC) )PICPIC尿激酶型纤溶酶原尿激酶型纤溶酶原激活物激活物 (u-PA)(u-PA)纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP)FDP)D-dimerD-dimer纤溶纤溶酶原酶原纤溶酶纤溶酶凝血

3、酶PCPCAPCAPC（内源性机制内源性机制）接触反应接触反应凝血系统凝血系统APC-PCIAPC-PCIXIIXIIXIIaXIIaXIXIIXIXXIaXIaIXaIXaVIIIaVIIIaVIIVIIVIIaVIIaX XV VVaVaXaXa凝血酶原凝血酶纤纤维蛋维蛋白原白原纤维蛋纤维蛋白单体白单体纤维蛋白纤维蛋白聚合物聚合物（可溶性）（可溶性）稳定性稳定性纤维蛋白纤维蛋白XIIIaXIIIaTATTATF1+2F1+2fpAfpASFMCSFMCfpB1-fpB1-4242fpB15-fpB15-4242纤纤溶系统溶系统蛋白蛋白C C抑制剂抑制剂(PCI)(PCI)磷脂磷脂CaCa2

4、+2+CaCa2+2+磷脂磷脂CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+（内源性机制内源性机制）( (外源性机制外源性机制）组织因子组织因子(TF)(TF)抗凝系统抗凝系统 （外源性机制外源性机制）血血管管内内皮皮细细胞胞PSPSXIIIXIIIT TM MATAT正常凝血机制图正常凝血机制图内皮细胞ATTATTM PC 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP/DD 纤溶酶原 2-PIPIC 纤溶酶 PAI t-PA t-PAIC FVFVIIIAPC PS复合物凝血酶凝血酶 止血与血栓系统的作用机理TAT 凝血酶-抗凝血酶复合物PIC 纤溶酶-2PI 复合物TM 血栓调节蛋白t-PAIC 组织纤

5、溶酶原激活物/纤溶 酶原激活物抑制剂-1 复合物PLT vWF新标志物的检测历史70-80年代：国外发展 1976年，Collen D使用TRCHII技术检测TAT并发表第一篇相关报道90年代：国内探索1990年，三位中国学者分别发表了国内第一篇评估新标志物在TTP，肝脏疾病和DIC中的诊疗价值的报道2000年后：国内发展 至2015年，关于TAT和PAP的报道逾4000篇，涵盖多个专业学科。A tanned red cell hemagglutination inhibition immunoassay (TRCHII) for the quantitative estimation of

6、thrombin-antithrombin III and plasmin-alpha1-antiplasmin complexes in human plasma. Collen D. Thromb Research. 1975 Jul;7(1):235-8.。国内最早发表有关文章 王结义, 贾海燕. 人血浆组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物活性的测定. 中华检验医学杂志, 1989(3):163-166. 王建茹. 血栓调节蛋白及其临床意义J. 河北医药, 1997(4):215-216. 魏文宁, 宋善俊, 刘仲萍,等. 凝血酶-抗凝血酶复合物,2纤溶酶抑制物测定及临床意义. 同济医科大学学

7、报, 1998(1):39-41. 王鸿利, 李建新, and 陈红兵. 凝血酶-抗凝血酶和纤溶酶-抗纤溶酶复合物的检测及临床应用. 中国实验诊断学 5(2001):211-213. 杨林花, 董春霞, 王凤芝,等. 组织型纤溶酶原激活剂及其抑制物的变化与冠心病的关系J. 血栓与止血学, 2004(1):8-10.10传统技术限制了凝血-纤溶新标志物的广泛开展发色底物法（手工） 耗时长 干扰因素多 批间差异大 无法控制检测质量ELISA(半自动） 批量检测 无时效性凝血仪（多种方法学、自动化） 大部分项目自动化 新项目成本太高11传统方法检测新标志物难以普及高敏化学发光法解决了传统方法的局限

8、灵敏度高： 高敏化学发光法，可达到10-21mol/L，保证检测的准确性。 速度快： 17min可报告结果，满足临床时效性要求。 自动化： 操作与凝血仪类似，规避人工干扰，结果更可靠、性价比高。12化学发光法检测TAT、PIC、TM、t-PAI-C可在实验室广泛开展TAT （两步夹心）PIC（两步夹心）TM（两步夹心）tPAI.C（一步夹心）HISCL 检测原理(化学发光-免疫法）cx Xa凝血酶原凝血酶凝血酶F1+2纤维蛋白原FpA纤维蛋白VaPL, Ca2+抗凝血酶（AT）：TATTAT血栓调节蛋白（TM）血浆半衰期血浆半衰期TATTAT：3-153-15分钟分钟凝血酶-抗凝血酶复合物（T

9、AT） 凝血酶在血液中半衰期几秒，直接测定困难； TAT：凝血酶与抗凝血酶11结合的复合物，直接证实凝血系统启动， TAT升高：证实凝血酶合成增多，凝血系统激活的直接标志物，提示血栓形成倾向。cx Xa凝血酶原凝血酶凝血酶F1+2纤维蛋白原FpA纤维蛋白VaPL, Ca2+抗凝血酶（AT）：TATTAT肝素辅因子II（HCII）血栓调节蛋白（TM）吸附于纤维蛋白血浆半衰期血浆半衰期TATTAT：3-153-15分钟分钟凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）检测意义 p TAT升高： 血栓前状态,凝血系统激活和抗凝消耗， 可早期预测血栓形成和复发: DVT、PE； DIC,pre-DIC ; 部分房颤

10、、二尖瓣狭窄合并房颤.c 浓度 说明 4 ng/mL 正常 4 ng/mL 1）DIC，DIC前期状态 2）深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE） 3）某些房颤，二尖瓣狭窄引起的房颤 4）其他凝血系统激活状态* 如果结果与临床不符，请确认采集血液时是否发生错误。c纤维蛋白原纤维蛋白原PT比比值值AT百分比百分比 日本DIC诊断标准中实验室检查指标（2014）cTAT是血栓前状态Pre-的标志物YOUR SITE HERE 前DIC期，APTT、PT、Fg、FDP、血小板数及AT、PC等检测结果，与非DIC病例相比，无显著变化，即常规凝血检测不适用于前DIC诊断；而TAT、PIC、D-二聚体等在前

11、DIC发生显著变化。.Hemostatic study before onset of disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol. 对正常妊娠人群进行凝血功能检测，证实TAT升高，凝血常规四项未发生变化，提示TAT是凝血活化早期的标志物，可用于血栓前状态的检测。. 早期妊娠妇女凝血4项与血栓前状态分子标志的临床意义中华医学杂志 2013, 93(27）cTAT提示血栓风险12例经食管心脏电复律患者，电复律中,后3天和7天检测血浆PF4，-TG、TAT、F1+2 、D-D、PIC。电复律成功后，左心耳血流速度立即下降，3人左房声学显

12、影7天后TAT和PIC上升。提示房扑患者心脏电复律后血栓栓塞风险，应用抗凝药物。ct-PA2-PI 纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶-2PI 复合物：PICPIC FDP（D-二聚体）纤维蛋白纤维蛋白原t-PA/PAI-1 复合物：tPAICtPAICPAI-1 血浆半衰期血浆半衰期 PICPIC：大约大约6 6小时小时 纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(PIC） 清除沉积于血管上的Fn，溶解血凝块，维持血流通畅。 纤溶酶：纤溶关键因子，半衰期极短，不能直接测定。 2纤溶酶抑制物（2-PI） :纤溶酶抑制因子： PIC：纤溶酶与2-PI1 1迅速结合形成纤溶酶-2-PI ，抑制纤溶。 PIC半衰期6小时，可

13、直接测定。 反映体内纤溶激活的直接标志物 ct-PA2-PI 纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶-2PI 复合物：PICPIC FDP（D-二聚体）纤维蛋白纤维蛋白原t-PA/PAI-1 复合物：tPAICtPAICPAI-1 血浆半衰期血浆半衰期 PICPIC：大约大约6 6小时小时 纤溶酶-2抗纤溶酶复合物(PIC）检测临床意义 p PIC 升高：纤溶系统激活的直接标志物 DIC、pre-DIC；DVT、PE等血栓性疾病的早期诊断; 心梗,易栓症血栓再复发的监测； 抗纤溶（t-PA、尿激酶）；抗凝治疗监测。c 浓度 说明 0.8 g/mL 正常 0.8 g/mL 1）DIC, DIC前期状态 2）

14、深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE） 3）溶栓治疗监测（t-PA，尿激酶） 4）其他高凝状态c70605040302010 0正常值上限TAT (ng/mL)凝血系统激活凝血系统激活所有所有DICDIC患者患者TATTAT升高升高凝血系统激活是凝血系统激活是DICDIC的基本特性的基本特性PICPIC升高程度相差很大升高程度相差很大141210 8 6 4 2 0正常值上限PIC (g/mL)纤溶系统激活纤溶系统激活急性早幼粒细胞白血病(n=22)急性白血病(n=30)实体瘤(n=23)脓毒病(n=40)影响影响DICDIC临床状态的主要因素临床状态的主要因素纤溶系统激活纤溶系统激活情况情况变

15、化变化TATTATPICPICTAT&PIC与DIC早期诊断c分型纤维蛋白溶解-抑制（凝血-显性）纤维蛋白溶解-中性纤溶亢进（纤维蛋白溶解-显性）凝血（TAT）纤溶（PIC）症状D-二聚体PAI典型疾病器官症状稍稍升高显著增长实体瘤脓毒病轻微增长升高出血症状腹主动脉瘤APLDIC早期诊断与分型 （2009）c恶性肿瘤51例，白血病5例、恶性淋巴瘤26例、多发性骨髓瘤4例,探讨 FDP与血液系分子标志物:TAT、PIC、Ddimer、TM在pre-DIC诊断和关系。结果: TAT、PIC、D-dimer较FDP更敏感反映凝血、纤溶活性,可作为Pre-DIC诊断指标。. .中国医科大学学报，199

16、2, 21(5):376-378c 溶栓治疗疗效急性心梗冠脉内溶栓（ICT）和凝血纤溶关系，肝素5000U和ICT后TAT，FPA，PIC.ICT前TAT/PIC 比值，比单独测TAT判断冠脉再通更有价值TAT/PIC比值0.01，判断冠脉再通灵敏度/特异性均为75%。ctPAIC：血管内皮细胞释放到血液中t-PA与PAI-1迅速1:1结合成复合物， 是纤溶系统的分子标志物。 血管内皮细胞损害时，t-PA和PAI-1均释放， tPAIC也是反映 血管内皮细胞的分子标志物。tPAI-C- 组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活物抑制物-1 复合物（tPAI-C）c tPAI-C：DIC，动/静脉血栓

17、（DVT、急性心梗）； VTE及心梗的风险指标； 血管内皮细胞损伤指标。tPAI-C 临床检测应用ctPAIC说明 浓度 说明 M 17.0 ng/mL F 10.5 ng/mL 正常 M 17.0 ng/mL F 10.5 ng/mL 1）DIC 2）血管内皮损伤 3）动脉/静脉血栓（DVT、急性心梗）c tPAI-C是VTE最佳诊断指标之一 检测102例VTE和113健康对照未活化/活化TAFI、PAI-1:Ag、内源性PAI-1-t-PA复合物（tPAI-C）和活化PAI-1并探讨与VTE相关性。结论：t-PAIC 正常对照2倍，预示VTE发生。TAFI-凝血酶活化的纤溶抑制物tPAIC

18、-组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活物抑制物-1 复合物c2246例首次诊断急性心梗患者。1267例幸存者心梗3个月后复查结果：1、tPAI-C与心梗风险明显相关2、男性高水平tPAI-C与吸烟/糖尿病协同作用，暴露心梗风险比值（OR）4.6；7.9 。tPAI-C是心梗风险指标cYOUR SITE HERE血液系统恶性肿瘤组中,GMP-140、TF、TAT、TFPI升高及AT降低,进展期更明显(P0.05或P0.01),纤溶指标PAP、u-PA、t-PA和D-D；纤溶酶原抑制物PAI-1升高(P0.05), 疾病进展期升高更明显(P0.05或P0.01),血栓与止血学, 2013, 19(6

19、):257-260血液系统恶性肿瘤凝血纤溶标志物cEsmon和Owen(1981年):血管内皮细胞膜表面糖蛋白-凝血酶受体。内皮细胞受损后TM释放人血，与凝血酶结合形成凝血酶-TM复合物抗凝：1)阻止FgFn，2)P CAPC 灭活FVa及。3)阻止血小板激活4)内皮细胞损害的分子标志物之一。5)调节血管内凝血血管内皮损伤标志物血管内皮损伤标志物- -血栓调节蛋白（TM ）cTM:内皮系统受损；自身免疫疾病（SLE)；肾功能受损急性呼吸衰竭（ARDS）;预示动脉硬化发生；DIC，Pre-DIC诊断，DIC预后意义；rTM-治疗DIC。 血管内皮损伤标志物血管内皮损伤标志物- -血栓调节蛋白（T

20、M ）cTM说明 浓度 说明 3.813.3TU/mL 正常 13.3 TU/mL 1）自身免疫性疾病（如SLE） 2）DIC 3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 4）血管内皮损伤TM增加:不仅反映内皮损伤，也反映肾功能损伤。 TM过高:应首先排除肾衰。 cTM是动脉粥样硬化进展的敏感标志高血压组TM 正常组。TM和动脉粥样硬化风险正相关TM / Cr与高血压视网膜病变(眼底血管硬化)正相关.TM / Cr比值可能为动脉粥样硬化进展的敏感标志。cYOUR SITE HERE结果(1)C组TM、F1+2与B组及A组,有统计学差异(P0.05), (2)C组中TM、F1+2异常率分别为90%、80

21、%；B组分别为0%、8%。 (3)10例病例D-D在DIC确诊阶段较疑似段明显升高(P0.05), 而TM、F1+2无差异。结论:TM、F1+2有助于儿童感染性疾病并发DIC的早期诊断,且特异性、 敏感性较高,D-D动态观察有助于DIC的确诊。实验与检验医学。 2013, 31(4):322-325止凝血分子标志物测定在儿童感染性疾病并发DIC时早期诊断的价值 cYOUR SITE HERE20例重度子痫前期患者及20例正常晚孕两组,。结果：TM：重度子痫前期(43.58.5)正常晚妊 (15.49.8)g/L,P0.01；F1+2：重度子痫前期组(2.020.23)正常晚妊 (0.860.4

22、7)nmol/L, P0.01。结论 ：TM和F1+2反映了重度子痫前期患者处于早期DIC状态, 可作为 重度子痫前期患者血栓前状态的监测指标。中国现代药物应用，2014:98-98重度子痫前期患者凝血功能分子标志物检测及临床意义 II期临床研究-DIC诊断新指标的多中心临床评价 （华中科技大学协和医院）c TMDIC without OF vs. DIC with OF, p=0.004Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.126Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Surviv

23、or vs. Non-survivor, P=0.000c TATDIC without OF vs. DIC with OF, p=0.245Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.115Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.001c PICDIC without OF vs. DIC with OF, p=0.426Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.597

24、Non-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.178c tPAICNon-DIC vs. DIC, P=0.000Non-OF vs. OF, P=0.000Survivor vs. Non-survivor, P=0.000DIC without OF vs. DIC with OF, p=0.003Survivor with DIC vs. Non-survivor with DIC, p=0.003c ROC曲线分析指标诊断价值c 随着对DI C发病机理以及凝血一纤溶系统的研究逐步

25、深入，发现了许多新的血栓与止血分子标志物可用于诊断DI C。 尽管分子标志物的检测较常规实验诊断指标敏感性及特异性都有了进一步提高，但都不是诊断DIC的特异性指标，尚需结合临床考虑，在实际工作中可从上述分子标志物中选择性的选取切合实际的进行检测。凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定ccc 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统 （Chinese DIC Scoring System，CDSS，2017年 为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了CDSS ，此诊断积分系统已写”DIC诊断中国专家共识”（201