急性肾损伤研究新进展

1、急性肾损伤研究新进展急性肾损伤研究新进展急性肾损伤急性肾损伤(AKI)是死亡的重要原因是死亡的重要原因v 每年约每年约1300万人群发生万人群发生AKI（85%在发展中国家）在发展中国家）v 全球每年约有两百万人死于全球每年约有两百万人死于AKIv 需要肾脏替代治疗的需要肾脏替代治疗的AKI死亡率高达死亡率高达50%-80%vAKI发展为发展为CKD的风险比非的风险比非AKI患者高患者高9倍倍Li PK, et al. Kidney Int 2013;83:372v AKI的处理（预防、诊断和治疗）缺乏系的处理（预防、诊断和治疗）缺乏系统研究统研究v 健康管理部门和公众对健康管理部门和公众对A

2、KI的重要性缺乏的重要性缺乏知晓知晓v AKI的病因和处理存在地区间差异，其与的病因和处理存在地区间差异，其与预后的关系尚不清楚预后的关系尚不清楚AKI 是影响病人预后的重要因素是影响病人预后的重要因素国际肾脏病学会关于国际肾脏病学会关于AKI的的“0by25”计划计划至至2025年，使年，使AKI 可预防的死亡率降至零可预防的死亡率降至零目标目标1：揭示：揭示AKI的疾病负担的疾病负担全球全球AKI发生率的荟萃分析发生率的荟萃分析v 纳入纳入312项研究项研究(2004年至年至2012年年), n=49,147,878v AKI的诊断根据的诊断根据KDIGO或或KDIGO类似的标准类似的标准

3、（n = 3,585,911例）例）v 成人成人AKI的发生率为的发生率为 21.6%（95%CI 19-24），），儿童儿童AKI的发生率为的发生率为 33.7%（95%CI 26.9-41.3）v 多数研究来自于高收入国家多数研究来自于高收入国家Susantitaphong P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013 ;8:1482中国中国AKI疾病负担疾病负担:单中心住院人群单中心住院人群Fang Y, et al. Blood Purif. 2010:30:120上海三甲医院单中心研究，上海三甲医院单中心研究，2004-2008年住院患者年住院患者（n=1

4、76,155），），AKI 按按AKIN标准诊断标准诊断 中国中国AKI疾病负担疾病负担:单中心住院人群单中心住院人群Lu R, et al. Blood Purif. 2014:38:140上海三甲医院单中心研究，上海三甲医院单中心研究，2012年住院患者（年住院患者（n=38,734）AKI根据根据AKIN标准诊断标准诊断AKI发病率发病率 2.41%院内死亡率院内死亡率 28.2%中国中国AKI疾病负担疾病负担:ICU人群人群Luo et al. Critical Care 2014, 18:R1442012年年3-8月，月，28家三级医院，家三级医院，3,107名成人名成人ICU患者患

5、者RIFLE(n=1458)AKIN(n=1193)KDIGO(n=1584)Incidence of AKI (%)46.938.451.0Mortality of AKI (%)27.832.227.4中国中国AKI疾病负担疾病负担:多中心住院人群多中心住院人群Yang L, et al. 2014年北大医院资料年北大医院资料中国中国AKI疾病负担疾病负担:多中心住院人群多中心住院人群Yang L, et al. 2014年北大医院资料年北大医院资料北大资料：住院患者北大资料：住院患者AKI 检出率检出率0.99/2.03%中国中国AKI疾病负担疾病负担:多中心住院人群多中心住院人群Xu

6、X, Hou FF, et al. Paper in revise v 2013年来自年来自9家地区中心医院的全部住院人群家地区中心医院的全部住院人群v 纳入纳入659,945例，年龄例，年龄15100岁的住院患者岁的住院患者v AKI诊断根据诊断根据KDIGO 标准标准v AKI的发生率根据入院、出院和检验资料库，的发生率根据入院、出院和检验资料库，并以两步法校正肌酐测定频率对结果的影响并以两步法校正肌酐测定频率对结果的影响EACH 研究（中国住院患者急性肾损伤研究）研究（中国住院患者急性肾损伤研究）EACH 研究资料收集流程研究资料收集流程Xu X, Hou FF, et al. Pape

7、r in revise 中国中国AKI疾病负担疾病负担:多中心住院人群多中心住院人群Xu X, Hou FF, et al. Paper in revise EACH研究：住院成人研究：住院成人AKI总发生率总发生率10.7%，经肌，经肌酐测定频率校正的发生率酐测定频率校正的发生率11.6%AKIn=14985CA-AKIn=4562HA-AKIn=10,423Incidence，%10.73.37.4AKI stage： 158.0%37.7%66.9% 220.0%26.7%17.0% 322.0%35.6%16.1%中国中国AKI疾病负担疾病负担:多中心住院人群多中心住院人群Xu X,

8、Hou FF, et al. Paper in revise EACH研究：住院儿童（研究：住院儿童（15岁）岁）65,000例，有两次例，有两次以上以上Scr测定测定13,796例例 30天天30天天-1岁岁1岁岁-7岁岁7岁岁-15岁岁人数人数1914138947395754发病率（发病率（%）12291311AKI显著增加医疗资源消耗显著增加医疗资源消耗Xu X, Hou FF, et al. Paper in revise Non-AKIn= 131,163AKIn=14985CA-AKIn=4562HA-AKIn=10,423In-hospital death0.6%8.8%4.7%

9、10.6%Required ICU8.4%31.1%24.8%33.8%Required dialysis-3.8%4.5%3.5%Length of stay (d)15.8 22.020.3 22.8 Daily cost ()2577 34452910 3663 EACH 研究的预后分析研究的预后分析中国中国AKI的疾病负担的疾病负担Xu X, Hou FF, et al. Paper in revise 发病率差异较大（发病率低估）的可能原因发病率差异较大（发病率低估）的可能原因v 以人群为基础的以人群为基础的AKI流行病学调查缺乏（没有流行病学调查缺乏（没有全国范围的资料采集系统）全

10、国范围的资料采集系统）v 样本人群的差异（样本人群的差异（ICU或非或非ICU、成人或儿童、成人或儿童等）以及医院规模的差异等）以及医院规模的差异v 多数研究将未测肌酐者作为无多数研究将未测肌酐者作为无AKI人群人群v 发生发生AKI但未入院治疗的患者被遗漏但未入院治疗的患者被遗漏v AKI的诊断依据不同（疾病编码或检验资料）的诊断依据不同（疾病编码或检验资料）中国中国AKI的疾病负担估算的疾病负担估算2013年中国三甲医院住院患者总数年中国三甲医院住院患者总数 5,450万万 AKI患者数：患者数：632.2万万 死亡人数：死亡人数：556,000人人 增加卫生经费消耗：增加卫生经费消耗：3

11、31.9亿元亿元 注：三甲医院住院人数来自国家卫计委发布的注：三甲医院住院人数来自国家卫计委发布的2013年全国年全国 卫生和计划生育事业发展统计公报卫生和计划生育事业发展统计公报；增加经费以全国；增加经费以全国三甲医院平均住院费用（三甲医院平均住院费用（11722元元/人次）为比较基数人次）为比较基数 目标目标2: 提高知晓率，减少治疗差异提高知晓率，减少治疗差异对对AKI的重视度有待提高的重视度有待提高v中国已发表的文献提示，中国已发表的文献提示，70%-75%住院患者住住院患者住院过程中从未接受或只接受过一次血清肌酐检院过程中从未接受或只接受过一次血清肌酐检测，故无法判断是否发生过测，故

12、无法判断是否发生过AKIv我们的资料表明，根据生化检测确诊发生我们的资料表明，根据生化检测确诊发生AKI的住院患者中，出院登记的住院患者中，出院登记90%未注明未注明AKI诊断，诊断，表明医师未对表明医师未对AKI引起重视引起重视Recognition诊断诊断分期分期Risk 易感性易感性筛选筛选一级预防一级预防Response可逆因素可逆因素肾毒性物质肾毒性物质专科治疗专科治疗Renal support RRTRehabilitation随访随访恢复恢复功能评估功能评估干预干预AKI的的 5Rs 方案方案Risk: 识别可预防的危险因素识别可预防的危险因素Xu X, Hou FF, et a

13、l. Paper in revise EACH研究：研究：50%以上的以上的AKI危险因素可以预防危险因素可以预防Response: 避免肾毒性物质避免肾毒性物质Xu X, Hou FF, et al. Paper in revise EACH研究：中国研究：中国AKI 40%可能与肾毒药物暴露有关可能与肾毒药物暴露有关CA-AKI, %HA-AKI, %P valueNephrotoxic drugs39.242.90.02Antibiotics5.38.60.001Anti-cancer drugs1.42.90.004Chinese traditional medicine/herbs1

14、5.316.20.44NsAIDs8.713.20.001Contrast media-9.1v 目前目前AKI 的诊断和分期主要依据血清肌酐和尿的诊断和分期主要依据血清肌酐和尿量变化量变化v 血清肌酐和尿量在肾功能减退时才能缓慢发生血清肌酐和尿量在肾功能减退时才能缓慢发生变化，无法早期诊断变化，无法早期诊断v 根据尿量诊断根据尿量诊断AKI (6h)在利尿在利尿剂治疗和脱水患者缺乏特异性，在未插导尿管剂治疗和脱水患者缺乏特异性，在未插导尿管者无法实行者无法实行Recognition: AKI早期诊断早期诊断Himmelfarb J, et al. Kidney Int. 2007;71:97

15、1Prowle JR, et al. Crit Care 2011;15:R172Recognition: 预测预测AKI风险风险v前瞻性、多中心、两期队列研究前瞻性、多中心、两期队列研究v436例失代偿性心力衰竭患者，入院前例失代偿性心力衰竭患者，入院前6个个月至少有月至少有3次血清肌酐值记录，排除肾毒药次血清肌酐值记录，排除肾毒药物、心脏手术等物、心脏手术等v住院期间连续测定尿、血住院期间连续测定尿、血AGT水平水平vAKI根据根据KDIGO临床指南定义临床指南定义Yang XB, Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Epub25尿液血管紧张素原预测

16、急性心肾综合征尿液血管紧张素原预测急性心肾综合征尿液尿液AGTAGT水平增高在心肾综合征发病水平增高在心肾综合征发病72h72h前预测发病风险前预测发病风险12345670501001502002503003504000100120140160uAGT ug/gAGT in patients with AKI (n=104)AGT in patients without AKI (n=213)Scr umol/L Scr in patients with AKI (n=104)Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4020406080100ADHF with CKD (n=82)ADHF withou

17、t CKD (n=235)P for trend 0.001(120)(221)uAGT (g/g) Quartilesn=58n=59n=59n=59n=20n=21n=21n=20P for trend 0.001BIncidence of AKI (%)Yang XB, Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Epub26尿液血管紧张素原预测急性心肾综合征尿液血管紧张素原预测急性心肾综合征Marker, ug/gBest cutoffSensitivitySpecificityPPVNPVuAGT55.00.800.780.640.890.00.20.

18、40.60.81.00.00.20.40.60.81.0uAGTuNGALAUC (95%CI)0.77(0.71-0.83)0.78(0.73-0.83)Clinical model0.84(0.80-0.88)UACR0.71(0.65-0.77)1-SpecificitySensitivity尿尿AGT预测心肾综合症的能力强于已报道的其他生物标志物预测心肾综合症的能力强于已报道的其他生物标志物Yang XB, Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Epub27尿尿AGT预测急性心肾综合征预后预测急性心肾综合征预后All-cause mortality

19、Re-hospitalizationDays after admissionDays after admissionYang XB, Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Epub28生物标志物和临床模型结合改善生物标志物和临床模型结合改善心肾综合症的风险再分层心肾综合症的风险再分层AUCIDINRIBiomarkerMarker+Clinical ModelClinicalModelP Value (SEM)PValue (SEM)PAKIuAGT0.840.860.770.010.060(0.004)0.0030.132(0.010)0.026uNGA

20、L0.780.840.040.056(0.003)0.0330.081(0.003)0.048uAGT+uNGAL0.860.900.000.090(0.006)0.0000.187(0.010)0.005MortalityuAGT0.770.810.740.010.096(0.005)0.0000.189(0.010)0.013NT-proBNP0.630.750.440.027(0.001)0.0450.061(0.002)0.132uAGT+NT-proBNP0.790.820.010.110(0.020)0.0000.191(0.010)0.012Yang XB, Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol. 2015 EpubXu X, Hou FF, et al. Paper in revise Recognition: AKI分期与预后分期与预后EACH 研究：研究：AKI的的KDIGO 分