围术期的容量治疗陈振华

1、 暨南大学附属江门中医院暨南大学附属江门中医院 麻醉科麻醉科 陈振华陈振华 和晶体液的特性和晶体液的特性麻醉手术期间病人的容量麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护治疗与血液保护围术期液体治疗应该选择哪类围术期液体治疗应该选择哪类液体？液体？ 一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应征：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。 葡萄糖（自由水)细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩

2、充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应晶体液 接近人体细胞外溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容450KD=450KD 取代级：取代级： 指每指每molmol糖中的剩余羟已基淀粉，低糖中的剩余羟已基淀粉，低=0.4; =0.4; 中中=0.5; =0.5; 高高=0.62-0.7=0.62-0.7对凝血功能的影响：对凝血功能的影响： 总结大量文献报道，分子量大、取总结大量文献报道，分子量大、取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品（如响大于中等分子量和取代级的产品（如200/0.5)200/0.5)。万汶通过降低平均分子量和。万汶通

3、过降低平均分子量和取代级取代级（130/0.4)130/0.4)，大大改善了贺斯产大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。应用的安全性。生理学基础 体液体液 60%60% 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 40% 20%40% 20% 细胞间液细胞间液 血浆血浆 15% 5%15% 5%正常状态下体液的分布正常状态下体液的分布 体体 液液 男性占体重男性占体重 60%60% 女性占体重女性占体重 50%50% 细胞内液细胞内液 占体重占体重 40%40% 细胞外液细胞外液 占体重占体重 20%20% 血管内液血管内液 5%5% 组织间

4、液组织间液 15%15% 功能性细胞外液功能性细胞外液 18%18% 非功能性细胞外液和第三间隙非功能性细胞外液和第三间隙体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 细胞内液细胞内液: K: K+ + Mg Mg+ 有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液细胞外液：NaNa+ + ClCl- - HCO HCO3 3- - 蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等们的渗透压相等. . 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动压的改变将引起液体细胞内外的移动. .体液内电

5、解质及渗透压体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。组织间隙。 血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （ Kpa） 724724 723.3 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （Kpa） 3.13.1 0.53 0.53 总渗透压总渗透压 （Kpa） 727.1727.1 723.8 723.8体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 血浆胶体渗透压虽然在血浆血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血持体液

6、在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。管内容量起着举足轻重的作用。血浆与组织间液的渗透平衡取决于：血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的静水压毛细血管壁两侧的静水压 胶体渗透压胶体渗透压 毛细血管通透性毛细血管通透性V = kf (Pcapcap PISFISF) ( P P ISFISF) V: 静滤出量静滤出量 kfkf：毛细血管通透系数毛细血管通透系数 P Pcapcap：毛细血管静水压毛细血管静水压 P PISFISF：组织间液静水压组织间液静水压 P P： 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 ISFISF：组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压正常时正常时 PISFI

7、SF 和和 ISFISF数值很小，可省略不计数值很小，可省略不计因此因此 V = V = kfkf P Pcapcap P P 正常时，毛细血管动脉端静水压（正常时，毛细血管动脉端静水压（P Pcapcap ）4.5 4.5 KpaKpa而血浆胶体渗透压而血浆胶体渗透压 （ P P ） 3.3 3.3 KpaKpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液组织间液 正常时正常时 毛细血管静脉端的静水压毛细血管静脉端的静水压( (Pcapcap ) )1.3 Kpa，胶胶体渗透压体渗透压 （ P P ） 3.3 3.3 KpaKpa 前述结果为负值，表明水

8、分由组织间液向毛细血前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流管返流. . 任何病理改变导致任何病理改变导致 k kf f 、P Pcapcap 、 P P 变化都变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 二、围术期体液的改变二、围术期体液的改变 1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量 体重 液体容量(ml/kg) 输入速度（ml/kg/h) 第一个10kg 100 4第二个10kg50 2以后每个10kg 20-25 1现代麻醉学现代麻醉学（第（第3 3版）版） 2.非正常体液丢失 3.体液再分布 4.不显性失液 围术期生

9、理病理需要量围术期生理病理需要量 1.每日正常基础生理需要量； 2.术前禁食液体缺少量； 3.术前病人非正常体液丢失； 4.体液再分布。 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度 额外体液需要量 （ ml/kg） 小手术 中手术 大手术 0-2 2-4 4-8 三、围术期的液体治疗三、围术期的液体治疗 （一）围术期生理病理需要量 从禁食手术结束 例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。额外体液需要量kg ml/kgml。 ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml。补充液选晶

10、体液。个人观点：生理需要量并不重要个人观点：生理需要量并不重要 生理需要量以生理需要量以24h24h计，而手术时间几小时计，而手术时间几小时 人体有强大的代偿能力人体有强大的代偿能力 胶体的溶剂也是水胶体的溶剂也是水 给病房医生留有余地给病房医生留有余地 （二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 失血：（）红细胞 （）凝血因子 （）血容量 任务之一：维持机体组织氧供 危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb70g/L以上。 机体摄取比率（ER）=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。 机体对贫血的代偿： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某

11、些组织血管床摄取率。 （）血红蛋白与氧能力的调节。 等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。 血液的氧运输能力Hct达高峰。 输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。 失血量的判断：称重法 失血量2000 2500 ml时多采用全血。 浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6 大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/min。 大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝

12、血异常；（2）DIC；（3）低温；（4）严重酸中毒；（5）红细胞比容明显下降。 大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。 2.任务之二：维持机体凝血功能 临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。 输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗；（2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。 输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常。 止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。 3.任务之三：维持血容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量；（2）测定术

13、前红细胞容量；（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量；（4）红细胞容量差值；（5）允许失血量=3 差值。新生儿： 早产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg 不同年龄平均血容量不同年龄平均血容量严格遵照适应症输血严格遵照适应症输血 血红蛋白血红蛋白100g/L,100g/L,可以不输，可以不输，70g/L70g/L应考虑应考虑输血，血红蛋白在输血，血红蛋白在7070100g/L100g/L之间，根据患者心肺之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决

14、定。 卫生部卫生部临床输血技术规范临床输血技术规范 血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L，特别是急性贫血需输入红细，特别是急性贫血需输入红细胞。血红蛋白胞。血红蛋白100g/L100g/L通常无通常无需需输入红细胞。血红输入红细胞。血红蛋白蛋白6060100g/L100g/L是否输血应根据是否存在进行性器是否输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。等危险因素决定。 20062006年美国麻醉医师联合会输血指年美国麻醉医师联合会输血指南南 我们为什么要输血我们为什么要输血 改善组织改善组织氧代谢氧代谢还是提

15、高还是提高血色素血色素 包含包含1818项输血研究的荟萃分析显示，输血后血红蛋白浓度均项输血研究的荟萃分析显示，输血后血红蛋白浓度均增加，但是增加，但是1313项研究中氧代谢（项研究中氧代谢（VOVO2 2）没有改善）没有改善 Hebert PC, Critical Care Clinics (2004) 改善微循环改善微循环灌注灌注还是提高还是提高血压血压 输血对微循环灌注的改善缺乏可靠的证据支持。输血对微循环灌注的改善缺乏可靠的证据支持。 Vincent JL, Best Pract Res Clin Anaesthesiol (2007) 改善改善低白蛋白血症低白蛋白血症还是提高还是提高

16、容量容量 白蛋白和血浆不推荐单纯用于容量补充白蛋白和血浆不推荐单纯用于容量补充 外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见实用外科杂志实用外科杂志(2008)(2008)第二节第二节 血液保护血液保护 一、意义：应对“血荒”状况、血源性播散疾病、宗教伦理问题 二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液回收第三节第三节 成分输血成分输血 一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。 二、种类 ：（1）红细胞制剂；（2） FFP；（3） PLT；（4）冷沉淀。组织灌注状态评估组织灌注状态评估神经活动神经活动尿量尿量毛细血管充盈毛细血管充盈外周静脉充盈外周静脉充盈皮肤温度皮肤温度中心温度中心温度酸碱平衡状态酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度氧输送氧输送 CO CO CaOCaO2