病生---第6章 发热

1、 刘江月刘江月 http:/概概 述述1病因和发病机制病因和发病机制2时相及热代谢特点时相及热代谢特点3防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础本章主要内容本章主要内容 http:/l掌握掌握发热、发热、EPEP概念概念; ;发热的发病机制发热的发病机制l熟悉熟悉发热激活物、发热激活物、EPEP种类、时相及种类、时相及代谢特点。代谢特点。l了解了解发热防治的病理生理学基础发热防治的病理生理学基础大纲要点大纲要点 http:/发热不是独立发热不是独立疾病疾病，而是多种疾病所共有，而是多种疾病所共有病理过程病理过程和临床表现和临床表现( (包括包括体温升高、免疫体温升高、免疫和诸多生理功能和诸多生

2、理功能的改变等的改变等) ;) ;是是疾病重要信疾病重要信号号。 http:/正常成人体温维持在正常成人体温维持在3737，一昼夜上下波动不超过，一昼夜上下波动不超过1 1 人体温度存在人体温度存在性别、年龄差异性别、年龄差异。正常体温：正常体温： 腋窝腋窝 36.037.036.037.0 舌下舌下 36.337.236.337.2 直肠直肠 36.537.736.537.7散热散热产热产热 http:/正常体温调节正常体温调节 http:/T37T0.5 C C)过热过热 ( (被动性体温升高被动性体温升高) )体温体温 调定点调定点生理性体温生理性体温 病理性体温病理性体温 发热发热(

3、(调节性体温升高调节性体温升高) )体温调定点体温调定点体温升高体温升高月经前期月经前期剧烈运动剧烈运动应激、应激、 精神紧张精神紧张 体温升高体温升高= =发热？发热？ http:/ 致致 热热 源源 体温调定点上移体温调定点上移 调节性体温升高（调节性体温升高（0.50.5） http:/中暑，汗腺缺中暑，汗腺缺乏症乏症下丘脑损伤下丘脑损伤出血，炎症出血，炎症产热过度产热过度散热障碍散热障碍体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍被动性体温升高被动性体温升高体温体温 调定点调定点由于体温调节障碍、或散热障碍、及产热器官由于体温调节障碍、或散热障碍、及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体

4、温控制在功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，这类体温升高称为与调定点相适应的水平上，这类体温升高称为过热，是被动性体温升高过热，是被动性体温升高 http:/表表6-1 6-1 过热和发热的比较过热和发热的比较 http:/发热激活物产产EPEP细胞细胞EPEP体温调定点上移体温调定点上移产热产热 散热散热 http:/ http:/发热激活物发热激活物外致热原外致热原体内产物体内产物疟疟原原虫虫真真菌菌病病毒毒螺螺旋旋体体细细菌菌类类固固醇醇AgAgAbAb致致炎炎物物 http:/细菌：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌细菌：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌病毒病毒真菌真菌螺

5、旋体螺旋体疟原虫疟原虫 http:/大肠杆菌大肠杆菌淋球菌淋球菌致热成分致热成分：全菌体、：全菌体、(ET)(ET)，脂多糖，脂多糖(LPS) (LPS) 细菌细菌 http:/葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌白喉杆菌白喉杆菌致热成分致热成分：全菌体，外毒素：全菌体，外毒素可溶性外菌素可溶性外菌素 致热外毒素致热外毒素 白喉毒素白喉毒素（2 2）革兰阳性菌）革兰阳性菌细 菌细 菌 http:/ G G- - http:/致热成分：致热成分：全菌体、肽聚糖、多糖、蛋白质全菌体、肽聚糖、多糖、蛋白质 结核分枝杆菌 http:/致热成分致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素全病毒体及所含的血细胞凝集素流

6、感病毒SARSSARSsevere acute respiratory syndrome甲型H1N1流感病毒 http:/致热成分致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质口腔白色念珠菌感染白色念珠菌 http:/致热成分致热成分：代谢裂解成分和外毒素代谢裂解成分和外毒素钩端螺旋体钩端螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体 http:/致热成分致热成分：裂殖子和疟色素：裂殖子和疟色素间日疟原虫间日疟原虫 疟原虫的裂殖子疟原虫的裂殖子 http:/1 1、抗原抗体复合物、抗原抗体复合物2 2、制热性类固醇、制热性类固醇- -本胆烷醇酮本胆烷醇酮3 3、致炎物和炎症灶激活物、致炎

7、物和炎症灶激活物硅酸硅酸 盐结晶和尿酸盐结晶盐结晶和尿酸盐结晶 http:/ http:/发热发热感染性感染性发热发热由病原微生物由病原微生物引起引起50-60%50-60%非感染性非感染性发热发热由病原微生物由病原微生物以外因素引起以外因素引起 http:/Concept:Concept:产产EPEP的细胞在发热激活物的作用下，产生的细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。和释放的能引起体温升高的物质。发热激活物发热激活物IL-1TNFINFIL-6MIP-1EPs单核单核/ /巨噬细胞淋巴、内巨噬细胞淋巴、内皮、成纤维、神经胶质细皮、成纤维、神经胶质细胞胞其它：表皮角化

8、细胞其它：表皮角化细胞 角膜上皮细胞角膜上皮细胞肿瘤细胞肿瘤细胞 http:/IL-1 （二）（二） EP EP 的的 种种 类类 TNFIFN IL-6MIP-1 http:/n性质：性质：多肽类物质，分子量小多肽类物质，分子量小, ,受体广泛分布于脑内受体广泛分布于脑内n 不耐热，不耐热，7070 C 30 minC 30 min灭活，致热性强灭活，致热性强n产生的细胞：产生的细胞：单核单核- -巨噬、内皮细胞、肿瘤细胞等巨噬、内皮细胞、肿瘤细胞等n两种亚型：两种亚型：IL-1IL-1 和和IL-1IL-1 n致热特点：致热特点： 阻断剂为水杨酸钠阻断剂为水杨酸钠; ;大剂量应用时产生双相

9、热大剂量应用时产生双相热; ;无耐受性无耐受性, ,反复注射不产生耐受性反复注射不产生耐受性. .白细胞介素白细胞介素-1-1（ interleukin-1, IL-1interleukin-1, IL-1） http:/支持依据支持依据冷敏神经元放电频率冷敏神经元放电频率微电泳法：微电泳法：提纯提纯IL-1IL-1POAHPOAH热敏神经元放电频率热敏神经元放电频率散热散热产热产热TT http:/ETET引起的发热中，循环内也有大量引起的发热中，循环内也有大量IL-1IL-1 http:/时间时间单相热单相热双相热双相热单相热：直接作用于体温调节中枢；单相热：直接作用于体温调节中枢；双相热

10、：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起，双相热：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起， 第二峰产生另一种物质作用于体温调节中枢。第二峰产生另一种物质作用于体温调节中枢。 http:/n性质：性质：具有抗病毒、抗肿瘤蛋白质，具有抗病毒、抗肿瘤蛋白质，不耐热，不耐热，60600 0C C 40min40min失活；失活；n产生细胞：产生细胞：T-T-淋巴细胞、淋巴细胞、NKNK细胞等细胞等; ;n亚型：亚型：多种，多种，IFNIFN 和和IFN IFN 与发热有关与发热有关; ;n致热特点：致热特点：干扰素干扰素（interferon, IFNinterferon, IFN）单相热，单相热，反

11、复注射产生耐受。反复注射产生耐受。是细胞对病毒感染的反应产物，是细胞对病毒感染的反应产物， 可能是病毒感染引起发热的重要可能是病毒感染引起发热的重要EPEP。 http:/ 支持依据支持依据IFNIFN可引起人和动物发热，并有剂量依赖性；可引起人和动物发热，并有剂量依赖性；可引起脑内或组织切片中可引起脑内或组织切片中PGEPGE含量升高。含量升高。 http:/n性质：性质：小分子蛋白，不耐热，小分子蛋白，不耐热，70700 0C 30minC 30min失活失活 n产生细胞：产生细胞：巨噬细胞和淋巴细胞等巨噬细胞和淋巴细胞等n两种亚型：两种亚型：TNF-TNF- 和和TNF- TNF- n致

12、热特点：致热特点：肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNFtumor necrosis factor, TNF） 作用较强，可被布洛芬阻断作用较强，可被布洛芬阻断小剂量小剂量单相热单相热; ;大剂量大剂量双相热双相热TNFTNF在体内外均能刺激在体内外均能刺激IL-1IL-1的产生的产生 http:/支持依据支持依据TNF iv TNF iv 发热发热 脑室内注射脑室内注射 发热，并伴有发热，并伴有PGEPGE http:/v性质：性质： 184184个氨基酸组成的蛋白质个氨基酸组成的蛋白质; ;v产生细胞：产生细胞：单核、内皮、成纤维等多种细胞单核、内皮

13、、成纤维等多种细胞; ;v致热特点：致热特点：较弱较弱, ,可被环氧化酶抑制剂阻断。可被环氧化酶抑制剂阻断。白细胞介素白细胞介素-6-6（IL IL - - 6 6） http:/ 支持依据支持依据IL-6IL-6能引起各种动物的发热反应；能引起各种动物的发热反应；iviv或脑室内注射或脑室内注射IL-6 TIL-6 T，可被布洛芬和，可被布洛芬和吲哚美辛阻断吲哚美辛阻断; ;动物发热期间，血浆或脑脊液中动物发热期间，血浆或脑脊液中IL-6IL-6的活性的活性;用用IL-1IL-1抗血清阻断抗血清阻断LPSLPS性发热，同时也抑制了性发热，同时也抑制了IL-6IL-6的的. http:/巨噬细

14、胞炎症蛋白巨噬细胞炎症蛋白-1-1 （MIP-1MIP-1） http:/(LPS)(LPS)LBPLBPSignal transductionSignal transductionEP: LI-1EP: LI-1、TNFTNF、LI-6LI-6、INFINF产产Ep cell:Ep cell:内皮细胞内皮细胞上皮细胞上皮细胞( (血清中血清中LPSLPS结合蛋白结合蛋白) )脂多糖脂多糖基因转录基因转录,EP,EP表达表达激活激活NF-BNF-B( (二二) ) 内生致热原的生成和释放内生致热原的生成和释放Toll样受体样受体LPS-sCD14 http:/LPSLBP启动基因转录启动基因转

15、录,EP表表达达mCD14产产Ep cell:Ep cell:单核单核/ /巨噬细胞巨噬细胞 http:/体温体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温体温 调定点调定点 ？ http:/致热信号传入中枢的途径致热信号传入中枢的途径通过终板血管器作用于体温调节中枢通过终板血管器作用于体温调节中枢 通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号通过血脑屏障直接进入脑通过血脑屏障直接进入脑 http:/u经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 http:/u通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器(OVLT)(OVLT)：OVLTOVLT位于视上隐窝上方，紧靠位于视

16、上隐窝上方，紧靠POAHPOAH，是，是BBBBBB的薄的薄弱部位，存在有孔弱部位，存在有孔capcap ，对大分子物质有较大的通透对大分子物质有较大的通透性性 ； EPEP被巨噬细胞、神经胶质细胞膜受体识别结合被巨噬细胞、神经胶质细胞膜受体识别结合 产生发热介质产生发热介质 POAH POAH 发热发热EPEP作用于巨噬细胞作用于巨噬细胞释放介质释放介质神经元神经元突触接突触接触触POAHPOAH神经元神经元 http:/EP巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞POAH神经元神经元POAH神经元神经元第三脑室第三脑室视上隐窝视上隐窝视神经交叉视神经交叉毛细毛细血管血管OVLT区区 http:/u

17、通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经将信息传到中枢将信息传到中枢 http:/正调节中枢正调节中枢负调节中枢负调节中枢视前区视前区- -下丘脑前部下丘脑前部 (POAH)(POAH)冷敏神经元冷敏神经元 兴奋产热兴奋产热热敏神经元热敏神经元 兴奋散热兴奋散热 中杏仁核中杏仁核(MAN)，腹中膈，腹中膈( VSA) 弓状核弓状核体温调节中枢体温调节中枢 http:/热限的存在热限的存在 FeverFever时体温很少会超过时体温很少会超过41 41 C C，为什么？，为什么？ 机机体存在一个负反馈调节机制（体存在一个负反馈调节机制（Negative Feed-Negative Feed-Back M

18、echanism), Back Mechanism), 阻止体温无限上升。阻止体温无限上升。 这种发热时体温上升的高度被限制在一个特定这种发热时体温上升的高度被限制在一个特定范围内的现象称之范围内的现象称之热限（热限（febrile ceilingfebrile ceiling） 。热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具有重要的意义。无限上升而危及生命具有重要的意义。 http:/无论无论EPEP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示起发热都有一个潜伏期，提示EPEP需要通

19、过一定作用方式需要通过一定作用方式才能引起发热。才能引起发热。EPEP调定点上移调定点上移 http:/EPEP并不直接作用于并不直接作用于set point set point 神经元，而是通过刺激相神经元，而是通过刺激相应的细胞或神经元，释放某些中枢介质来改变调定点。应的细胞或神经元，释放某些中枢介质来改变调定点。体温体温 Set point Set point 神经元神经元 调定点调定点 http:/EP正调节介质正调节介质负调节介质负调节介质POAHMAN、VSA中心体温中心体温 http:/ 正调节介质正调节介质 http:/ 磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制剂）抑制剂-茶

20、碱能增高脑内茶碱能增高脑内 cAMPcAMP含量的同时，增强含量的同时，增强EPEP的发热效应；的发热效应； PDEPDE激活剂激活剂 -尼克酸则有相反的效应；尼克酸则有相反的效应；ETET、病毒、病毒、EPEP及及PGEPGE诱导的发热，诱导的发热，CNFCNF中中cAMPcAMP 高温引起的过热，高温引起的过热， CNFCNF中中cAMPcAMP无改变无改变AMP cAMP 5 AMP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶 给动物注入二丁酰给动物注入二丁酰cAMPcAMP，动物迅速发热。，动物迅速发热。 http:/中枢注入中枢注入CRHCRH脑温脑温 ，结肠温，结肠温 ；IL-1I

21、L-1，IL-6IL-6可使离体、在体下丘脑释可使离体、在体下丘脑释CRHCRH；IL-1IL-1 ，IL-6IL-6引起的发热，可被引起的发热，可被CRHCRH受体拮抗剂或受体拮抗剂或 抗体阻断。抗体阻断。 作用于作用于POAHPOAH、OVLTOVLT部位介导发热部位介导发热; ; 刺激棕色脂肪组织引起发热刺激棕色脂肪组织引起发热; ; 抑制负调节介质的合成与释放抑制负调节介质的合成与释放. . http:/ 精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP)(AVP)：视上核与室旁核合成，投射：视上核与室旁核合成，投射 至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。 脑内注射脑内注射AVP

22、AVP解热解热 降低降低AVPAVP增强致热原的致热效应增强致热原的致热效应-黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素(-MSH)(-MSH)：阻断阻断 -MSH-MSH，给，给IL-1 IL-1 发热明显发热明显，时间延长，时间延长 EPEP性发热时，脑内性发热时，脑内 -MSH -MSH 含量增高含量增高; ;EPEP发热时，在脑室中隔区注入发热时，在脑室中隔区注入 -MSH-MSH解热解热. .负调节介质负调节介质脂联蛋白脂联蛋白A1A1：钙依赖性磷脂结合蛋白，脑、肺：钙依赖性磷脂结合蛋白，脑、肺糖皮质激素解热作用依赖它糖皮质激素解热作用依赖它中枢注射可明显抑制中枢注射可明显抑制IL-1IL-1、I

23、L-6IL-6、CRHCRH诱导的发热诱导的发热 http:/发热激活物发热激活物产产EPEP细胞细胞EPEP下丘脑下丘脑体温调节中枢体温调节中枢调定点上移调定点上移NaNa+ +/Ca/Ca2+ 2+ cAMP cAMP PGEPGE 皮肤血管收缩皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战散热散热产热产热体温体温 AVP AVP-MSH-MSH http:/ http:/寒战期寒战期 症状：症状：发冷恶寒、皮肤苍白；寒战；鸡皮发冷恶寒、皮肤苍白；寒战；鸡皮关系：关系：体温调定点上移，中心温度体温调定点上移，中心温度散热散热，体温上升，体温上升一、体温上升期（寒战期）一、体温上升期（寒战期）

24、 http:/高峰期高峰期 症状：症状：皮肤发红、自觉酷热；皮肤、口唇干燥皮肤发红、自觉酷热；皮肤、口唇干燥关系：关系：中心体温中心体温调定点调定点特点：特点：产热产热散热（较高水平持）散热（较高水平持）二、高温持续期（高峰期）二、高温持续期（高峰期） http:/退热期退热期 症状：症状：皮肤潮红，皮肤血管舒张、出汗皮肤潮红，皮肤血管舒张、出汗关系：关系：体温调定点回降，中心温度体温调定点回降，中心温度调定点调定点特点：特点：散热散热产热产热，体温下降，体温下降三、体温下降期（退热期）三、体温下降期（退热期） http:/r低热低热：腋下温度不超过腋下温度不超过3838。r中热：腋下温度为中

25、热：腋下温度为38393839。r高热：腋下温度为高热：腋下温度为39413941。r极热极热：腋下温度在腋下温度在4141以上。以上。 按体温的高度分按体温的高度分: http:/ 观察患者体温升降的速度、幅度、观察患者体温升降的速度、幅度、高温持续时间，绘制成体温曲线。高温持续时间，绘制成体温曲线。在一定时间内的体温曲线的形态称在一定时间内的体温曲线的形态称为热型。为热型。 热热 型型 http:/l体温持续于体温持续于39394040左右左右. . l 24h 24h波动范围不超过波动范围不超过1.1.l见于伤寒、大叶性肺炎见于伤寒、大叶性肺炎. .稽留热稽留热 ( http:/弛张热弛

26、张热 ( http:/间歇热间歇热 ( () ) http:/波状热波状热 （） http:/回归热回归热（ （l体温骤然升高至体温骤然升高至3939以以 上，持续数天后又骤然下降至上，持续数天后又骤然下降至正常水平；正常水平； l高热期与无热期各持续若干天，即规律性相互交替；高热期与无热期各持续若干天，即规律性相互交替；l见于霍奇金氏病见于霍奇金氏病, ,回归螺旋体感染。回归螺旋体感染。 http:/不规则热不规则热 ( () )l发热无规律可循；发热无规律可循； l见于瘤性发热，流感。见于瘤性发热，流感。 http:/一、物质代谢的改变一、物质代谢的改变v 糖代谢：糖代谢：糖原贮备糖原贮备

27、，糖分解代谢，糖分解代谢，乳酸，乳酸v 脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪贮备脂肪贮备，脂肪分解，脂肪分解，酮症、消瘦，酮症、消瘦v 蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质分解蛋白质分解，负氮平衡，负氮平衡v 维生素代谢维生素代谢: : 吸收减少，消耗增多；特别维生素吸收减少，消耗增多；特别维生素B B和和C Cv 水、电解质代谢水、电解质代谢: :体温上升期体温上升期: : 尿量明显减少尿量明显减少 高热持续期高热持续期: : 皮肤、呼吸道水分蒸发皮肤、呼吸道水分蒸发 体温下降期体温下降期: : 尿量恢复、大量出汗尿量恢复、大量出汗体温每升高体温每升高1 1 C C，基础代谢率升高，基础代谢率升高13%13%

28、 http:/神经系统兴奋性神经系统兴奋性： 烦躁，谵妄，头痛烦躁，谵妄，头痛; ;小儿高热易出现抽搐小儿高热易出现抽搐- 热惊厥热惊厥 （一般见于（一般见于6 6月月66岁儿岁儿童，可能与童，可能与CNSCNS发育未成熟有发育未成熟有关。）关。） http:/（二）循环系统功能改变（二）循环系统功能改变 http:/ http:/（一）抗感染能力的改变（一）抗感染能力的改变 http:/（二）对肿瘤细胞的影响（二）对肿瘤细胞的影响u高热和长期持续发热对机体高热和长期持续发热对机体 http:/（三）急性期反应（三）急性期反应是机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性是机体在细菌感染和组织

29、损伤时所出现的一系列急性时相的反应。时相的反应。l急性期蛋白的合成急性期蛋白的合成l血浆微量元素浓度的改变血浆微量元素浓度的改变l白细胞计数的改变白细胞计数的改变 http:/第四节第四节 防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础( (一一) )治疗原发病治疗原发病( (二二) )一般性发热的处理一般性发热的处理对于不过高的发热（体温对于不过高的发热（体温403939）病例）病例2 2心脏病患者心脏病患者3 3妊娠期妇女妊娠期妇女( (四四) )解热措施解热措施（1 1）药物：水杨酸类，类固醇，中草药）药物：水杨酸类，类固醇，中草药（2 2）物理降温）物理降温4 4恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者 作用于作用于POAHPOAH附近使中枢神经元的附近使中枢神经元的功能复原；阻断功能复原；阻断PGEPGE合成合成v 抑制抑制EPEP的合成和释放的合成和释放v 抑制免疫和炎症反应抑制免疫和炎症反应v 中枢效应中枢效应 http:/u 加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理:p 注意水盐代谢注意水盐代谢p 保证充足易消化的营养食物保证充足易消化的营养食物p 监护心血管功能监护心血管功能 http:/发热和过热的概念，以发热和过热的概念，以及两者区别？及