-血液系统疾病

1、血液系统疾病阳谷县中医院内四科 苑丽云贫血概述贫血概述 贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb)Hb)、红细胞计数（、红细胞计数（RBCRBC）和（或）血细胞比容（）和（或）血细胞比容（HCTHCT）低于相同年龄、性别正常人平均值的低限，其）低于相同年龄、性别正常人平均值的低限，其中以中以血红蛋白浓度血红蛋白浓度最重要。最重要。 一般认为在平原地区，成年男性一般认为在平原地区，成年男性Hb120g/LHb120g/L，女性，女性Hb110g/LHb10032巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血正常细胞正常细胞性贫血性贫血80952731再生障碍性贫血再生障碍性

2、贫血溶血性贫血溶血性贫血急性失血性贫血急性失血性贫血小细胞低小细胞低色素性贫色素性贫血血8026缺铁性贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血临床表现临床表现1 1、一般症状、一般症状: :乏力、疲倦、精神萎靡乏力、疲倦、精神萎靡2 2、心血管系统：心悸、气短、心血管系统：心悸、气短3 3、消化系统：食欲不振、恶心、腹胀、消化系统：食欲不振、恶心、腹胀4 4、中枢神经系统：头痛、头晕、眼花、嗜睡、中枢神经系统：头痛、头晕、眼花、嗜睡、注意力不集中。、注意力不集中。5 5、泌尿生殖系统：肾功能改变、泌尿生殖系统：肾功能改变 缺铁性贫血缺铁性贫血 病因和发

3、病机制病因和发病机制1 1、营养因素：铁摄入不足或机体需铁量、营养因素：铁摄入不足或机体需铁量增加；增加；2 2、慢性失血：慢性长期失血达每日、慢性失血：慢性长期失血达每日4 4 5ml5ml，是缺铁性贫血最主要的原因；，是缺铁性贫血最主要的原因；3 3、吸收障碍：胃肠疾病等影响铁的吸收、吸收障碍：胃肠疾病等影响铁的吸收。实验室检查实验室检查1 、血液检查：小细胞低色素性贫血、血液检查：小细胞低色素性贫血2 、骨髓象：骨髓涂片呈现增生活跃。幼红细胞常数量、骨髓象：骨髓涂片呈现增生活跃。幼红细胞常数量增多，早幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色质增多，早幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密

4、，胞浆少。血红蛋白形成不良，边缘不规颗粒致密，胞浆少。血红蛋白形成不良，边缘不规则。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失则。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失（ 15%），细胞外铁亦减少。），细胞外铁亦减少。3、生化检查：血清铁蛋白减少，血清铁减少，总铁结、生化检查：血清铁蛋白减少，血清铁减少，总铁结合力增高。合力增高。 五、诊断及鉴别五、诊断及鉴别1 1、有导致缺铁的病因；、有导致缺铁的病因；2 2、小细胞低色素性贫血的特点；、小细胞低色素性贫血的特点；3 3、铁缺乏的实验室检查依据；、铁缺乏的实验室检查依据；4 4、铁剂治疗有效。、铁剂治疗有效。1、慢性感染和炎症所致贫血：骨髓铁

5、染色示细胞、慢性感染和炎症所致贫血：骨髓铁染色示细胞外铁和铁粒幼细胞正常或增高。外铁和铁粒幼细胞正常或增高。2、铁粒幼细胞贫血：血清铁增高，总铁结合力降、铁粒幼细胞贫血：血清铁增高，总铁结合力降低，骨髓铁染色示细胞外铁和铁粒幼细胞增加低，骨髓铁染色示细胞外铁和铁粒幼细胞增加，且铁粒围绕胞核排列成环形为其主要特点。，且铁粒围绕胞核排列成环形为其主要特点。 诊断及鉴别诊断及鉴别 治疗治疗1、病因治疗：是治愈本病的关键。、病因治疗：是治愈本病的关键。2、补充铁剂：、补充铁剂： 口服铁剂：首选给药方式。常用：硫酸亚铁、枸橼口服铁剂：首选给药方式。常用：硫酸亚铁、枸橼酸铁和富马酸铁等。铁剂忌与茶同服，可

6、与维生酸铁和富马酸铁等。铁剂忌与茶同服，可与维生素素C或稀盐酸制剂同服。饭后服用，出现胃肠道或稀盐酸制剂同服。饭后服用，出现胃肠道反应。反应。 注射铁剂：右旋糖酐铁和山梨醇铁。注射铁剂：右旋糖酐铁和山梨醇铁。 再生障碍性贫血再生障碍性贫血一、一、 概述概述简称再障，是由多种因素引起的骨髓造血功能衰简称再障，是由多种因素引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外竭，以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外周全血学细胞减少为特征的一组临床综合征。周全血学细胞减少为特征的一组临床综合征。临床以全血细胞减少、进行性贫血、出血及继发临床以全血细胞减少、进行性贫血、出血及继发性感染为主要表现

7、。性感染为主要表现。二、病因二、病因原发性者病因未明，继发性再障可能与下列因素原发性者病因未明，继发性再障可能与下列因素有关：有关： 1 1、物理因素、物理因素 2 2、感染因素、感染因素 3 3、药物及化学因素、药物及化学因素 4 4、其他、其他三、发病机制三、发病机制1、造血干细胞减少或损伤、造血干细胞减少或损伤: 2、骨髓造血微环境损伤、骨髓造血微环境损伤3、免疫功能异常：、免疫功能异常：4、遗传倾向、遗传倾向四、临床表现四、临床表现 进行性贫血、出血、继发性感染进行性贫血、出血、继发性感染临床上根据病情缓急将再障分为：临床上根据病情缓急将再障分为：急性再障（重症再障急性再障（重症再障-

8、 I 型）型）慢性再障（重症再障慢性再障（重症再障- 型）型）急性再障慢性再障起病急缓出血严重，常发生在内脏轻，皮肤、粘膜多见感染严重，内脏感染、败血症轻，上呼吸道为主血液检查（X109/L）中性粒细胞计数0.5网织红细胞绝对值15血小板计数0.5网织红细胞绝对值 15血小板计数 20骨髓检查多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有增生灶 五、实验室检查五、实验室检查 1、血象 2、骨髓象六、诊断标准六、诊断标准1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2、一般无脾肿大。、一般无脾肿大。3、骨髓检查显示至少有一部位增生减低或重度、骨髓检查显示至少有一部位增生减

9、低或重度减低能排除其他引起全血细胞减少的疾病减低能排除其他引起全血细胞减少的疾病。4、一般抗贫血治疗无效。、一般抗贫血治疗无效。1 1、低增生性白血病：、低增生性白血病：2 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿：、阵发性睡眠性血红蛋白尿：3 3、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病4 4、营养性巨幼细胞贫血、营养性巨幼细胞贫血七、鉴别诊断七、鉴别诊断八、治疗八、治疗1、病因治疗、病因治疗2、对症治疗、对症治疗3、雄激素治疗：注射制剂有丙酸睾丸素、苯丙酸诺、雄激素治疗：注射制剂有丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙等；口服制剂有康复龙、康力龙、甲基睾丸龙等；口服制剂有康复龙、康力龙、甲基睾丸素等。为首选治疗，疗程不少于素等。

10、为首选治疗，疗程不少于6个月。个月。4、肾上腺皮质激素：泼尼松、氢化可的松等、肾上腺皮质激素：泼尼松、氢化可的松等 。5、免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白、免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白。6、脾切除、脾切除7、骨髓移植、骨髓移植溶血性贫血发病机制发病机制1、红细胞膜异常2、血红蛋白异常3、免疫机制4、机械因素 分类分类 一、根据红细胞破坏原因，可将溶血分为两大类: （一）红细胞内在缺陷 1.遗传性红细胞内在缺陷 （1）红细胞膜异常：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等。 （2）红细胞酶异常:如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏等。 （3）珠蛋白链合

11、成量或质的异常:如海洋性贫血、血红蛋白病等。2.获得性红细胞膜异常 如阵发性睡眠性血红蛋白尿。 一、根据红细胞破坏原因，可将溶血分为两大类: （二）红细胞外因素 1.免疫因素 （1）自身免疫性溶血性贫血:温抗体型或冷抗体型。 （2）同种免疫性溶血性贫血:新生儿同种免疫性溶血病、血型不合输血后溶血。（3）药物诱发的免疫性溶血性贫血。 2.机械因素 如心脏修补术后溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。3.生物因素 如疟原虫、产气荚膜杆菌感染、溶血性蛇毒等。4.理化因素 烧伤、苯、苯肼、铅、铜、磺胺类药物等。5.脾功能亢进等。 二、根据红细胞破坏场所可分为: （一）血管内溶血：当红细

12、胞的结构完整性遭受破坏，即在循环血流中裂解，见于血型不合的输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、某些药物性急性溶血等。 （二）血管外溶血：即由单核-巨噬细胞系统主要是脾脏破坏红细胞，见于遗传性球形红细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、海洋性贫血、部分血红蛋白病等。如果幼红细胞直接在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，这也是一种血管外溶血，见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等。临床表现 （一）急性溶血 起病急骤、寒战、高热、气憋、恶心、呕吐、腹痛、腰背痛等。苍白和黄疸均较显著。若为血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色如酱油色、

13、葡萄酒或茶红色。贫血严重者可因缺氧引起呼吸急促、心率加快、烦躁不安甚至心力衰竭、休克、昏迷、急性肾功能衰竭等。在急性溶血过程中尚可突然发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞极度减少，贫血急剧加重，称再生障碍性危象。 （二）慢性溶血 起病缓慢，病程长。主要表现贫血的症状和体征，如苍白、乏力、头晕、气促等。患者常有贫血、黄疸及肝、脾肿大三大特点。是否出现黄疸与溶血的程度和肝脏处理胆红素的能力有关，一般可有轻度黄疸。贫血和黄疸常因感染而加重。脾肿大的发生与溶血部位有关，血管外溶血时均有脾大，且病程长者脾大明显，而血管内溶血可无脾肿大。长期慢性溶血可因高胆红素血症并发胆石症和肝功能损害等。 实验室检查

14、 （一）红细胞破坏增多的表现 1.红细胞数及血红蛋白有不同程度的下降，一般呈正细胞正色素性贫血。 2.血涂片见小球形和碎片状红细胞。 3.血清间接胆红素增高。 4.粪便中尿胆原增高，尿液中尿胆原也增多而尿胆红素阴性。 5.血清结合珠蛋白减少或消失。 6.血管内溶血时尚有血红蛋白尿或含铁血黄素尿、血红蛋白血症甚至高铁血红蛋白血症。 7.红细胞生存期缩短 用 51 Cr标记自体红细胞测定其在自体内的生存期。并可结合体表扫描判断红细胞破坏的部位。正常红细胞半寿期T 1/2 （ 51 Cr）为2530d。红细胞生存期缩短是溶血的可靠证据，用于疑难病例的诊断。 （二）红细胞代偿增生的表现 1.网织红细胞

15、增多，溶血时可达5%20%，慢性溶血多在10%以下。2.周围血可见幼红细胞，主要是晚幼红细胞。 3.骨髓幼红细胞增生，以中、晚幼红细胞为主，粒 红比例降低甚至倒置。 （三）判断溶血性贫血类型的实验检查 1.红细胞形态检查 血涂片中大量球形、椭圆形、口形、靶形红细胞见于遗传性溶血性贫血。小球形、盔形或破碎红细胞增多，提示微血管病性溶血性贫血。 2.红细胞渗透脆性试验 渗透脆性增加见于遗传性球形红细胞增多症，也见于自身免疫性溶血性贫血。渗透脆性降低见于海洋性贫血、镰状细胞贫血及其他血红蛋白病。 3.血红蛋白电泳 用于检测异常血红蛋白区带，如海洋性贫血时HbA 2 或（和）HbF的百分比增高;a海洋

16、性贫血时可见HbH或Hb Barts。 。 （三）判断溶血性贫血类型的实验检查 4.酸溶血试验（Ham试验）及蔗糖水溶血试验 阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。 5.抗人球蛋白试验（Coombs试验） 直接Coombs试验阳性提示红细胞膜结合了自身抗体，间接Coombs试验阳性提示血浆有游离的自身抗体，表明病情更重。阳性结果见于自身免疫性溶血性贫血。 6.G-6PD缺乏的试验 高铁血红蛋白还原率低于75%，荧光斑点试验30min内不出现荧光。 诊断诊断1、贫血、黄疸、脾肿大2、红细胞破坏增加3、红细胞代偿增生确定溶血类型1、红细胞脆性试验2、蔗糖溶血试验、酸溶血试验3、高铁血红蛋白还原

17、试验4、抗人球蛋白试验（四）治疗1、去除病因和诱因2、对症治疗3、针对不同类型给予相应治疗白血病（一）分类和分型（一）分类和分型 FA B分类分类 1、 急性淋巴细胞白血病，分为三型： L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主，儿童多见，预后较好。 L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小不等，成人多见，预后较差。 L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，临床少见，预后差。急性白血病 2、急性非淋巴细胞白血病，分为急性非淋巴细胞白血病，分为8型：型：1）M0型：急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞在光镜下类型：急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞在光镜下类似似L2型细胞，髓过氧化酶（型细胞，髓过氧

18、化酶（MPO）及苏丹黑）及苏丹黑B阳性细胞阳性细胞3%；2）M1型：急性粒细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞占非型：急性粒细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞占非幼红细胞幼红细胞90%以上。至少以上。至少3%细胞为过氧化物酶染色（细胞为过氧化物酶染色（+）；）；3）M2型：急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原粒细胞占型：急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原粒细胞占非幼红细胞非幼红细胞30%90%。单核细胞。单核细胞10% ；4）M3型：急性早幼粒细胞白血病：骨髓中以颗粒增多的异常型：急性早幼粒细胞白血病：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞占非红系细早幼粒细胞增生为主，原

19、、幼单和单核细胞占非红系细胞的胞的30%以上；以上；5）M4型：急性粒型：急性粒-单核细胞白血病：粒系和单核系细胞同单核细胞白血病：粒系和单核系细胞同时恶性增生，分为：时恶性增生，分为： M4a、 M4b、 M4c、 M4E0型；型；6）M5型：急性单核细胞白血病：原、幼单和单核细胞占非型：急性单核细胞白血病：原、幼单和单核细胞占非红系细胞的红系细胞的80%以上。如原单核细胞以上。如原单核细胞 80%为为M5a ，80%为为M5b；7）M6型：急性红白血病：骨髓中幼红细胞占型：急性红白血病：骨髓中幼红细胞占50%以上，伴以上，伴有形态学异常，原粒或原、幼单核细胞占非红系细胞的有形态学异常，原粒

20、或原、幼单核细胞占非红系细胞的30%以上；以上； 8）M7型：急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞占型：急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞占30%以上。以上。（二）临床表现 起病多急骤，常突然出现高热、寒战、出血和迅速起病多急骤，常突然出现高热、寒战、出血和迅速衰竭。部分患者表现为进行性贫血、低热和轻微出血倾衰竭。部分患者表现为进行性贫血、低热和轻微出血倾向。向。1、贫血、贫血2、感染、感染3、出血、出血 4、浸润、浸润 1）肝、脾、淋巴结肿大；）肝、脾、淋巴结肿大； 2）骨与关节痛；）骨与关节痛； 3）神经系统浸润；）神经系统浸润； 4）皮肤、黏膜浸润；）皮肤、黏膜浸润； 5）睾丸浸润

21、）睾丸浸润（三）实验室检查1、血液检查： （1）白细胞总数高低不等，高者可达100X109/L，称为高白细胞性白血病；也有低于1.0X109/L者，称为白细胞不增多性白血病。血片分类出现异常原始和幼稚细胞，一般占30%-90%。急非淋偶可见到Auer小体（胞质中含成束棒状小体）。 （2）红细胞和血红蛋白减低，呈正细胞正色素性贫血，进行性加重， M6型可出现幼红细胞，网织红细胞计数减少。 （3）血小板计数减少，疾病晚期更少。 2、骨髓检查：（1）骨髓增生极度活跃或明显活跃。原始和幼稚细胞极度增生常有形态异常或核浆发育不平衡。（2）约10%ANLL骨髓增生低下，称为低增生性白血病。（3）除M6外，

22、红细胞系统明显受抑，各阶段幼红细胞减少；除M7外，巨核细胞明显减少。（4）由于各型白血病的原始细胞形态相似，难以区别，常需配合细胞化学染色加以鉴别。 3、细胞化学检查 急性单核细胞性白血病非特异性酯酶染色阳性，并被NaF抑制。 4、融合基因检查一、急性髓系白血病相关基因AML1-ETO融合基因PML-RARA混合融合基因检测 PML-RARA L融合基因检测 PML-RARA V融合基因检测 PML-RARA S融合基因检测CBFB-MYH11A融合基因检测二、急性淋巴细胞白血病相关基因SIL-TAL1融合基因检测TEL-AML1融合基因检测E2A-PBX1融合基因检测BCR-ABL1混合融合

23、基因检测BCR-ABL1-P190融合基因检测BCR-ABL1-P210融合基因检测三、骨髓增殖性疾病BCR-ABL1混合融合基因检测 BCR-ABL1-P190融合基因检测 BCR-ABL1-P210融合基因检测JAK2/V617F基因突变检测 四、微小残留病（MRD）检测 WT-1基因检测（四）、诊断要点及鉴别诊断 临床表现+血象+骨髓象 鉴别诊断1、再障及特发性血小板减少性紫癜：血象与白细胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象检查可明确鉴别。2、骨髓增生异常综合征（MDS） 外周血及骨髓涂片中可见原始或幼稚细胞，容易与白血病混淆，尤其是难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细

24、胞增多-转换型（RAEB-T）。但MDS可出现全血细胞减少，病态造血，原始细胞数量有核细胞数的15%），并有质的改变。1.病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺 三、血液生化检查异常球蛋白血症：M蛋白血钙、血磷测定：增高血清碱性磷酸酶：正常三.血液生化检查血清血清2微球蛋白微球蛋白：增高血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白肾功能检查 四、X线检查早期：骨质疏松典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害病理性骨折r骨显像诊断 依据骨髓中浆细胞15%，且有形态异常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白1g/24h.溶骨病变或广泛的骨质疏松诊断诊断IgM型时一定要具备3项仅有a,b两项，属于不分泌型仅有a,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症治疗 一、化学治疗MP方案VAD方案M2方案 二、干扰素a 三、骨髓移植预后 自然病程：3-6个月 MP方案：3年左右 骨髓移植：移植物抗宿主反应特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少症）（免疫性血小板减少症） 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜是一种常见的因免疫机制使