医务人员职业暴露的预防及处理-范恩勇

1、医务人员职业暴露医务人员职业暴露预防及处理预防及处理扬州市中心血站扬州市中心血站范恩勇范恩勇医务人员职业暴露的趋势医务人员职业暴露的趋势n 自1984年世界上报道了首例由职业暴露被感染的血液而引起的HIV感染以来,医务人员与具有传染性疾病的患者接触而被感染的危险已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。n 由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体(TP)等等，经血液传播疾病出现蔓延趋势，医务人员职业暴露风险日益增加。 n 20022003年在全球报告的“非典”病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%，并以青壮年医务人员（2549岁）为主

2、，约占80%，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了非典感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。n 但是，“非典”暴发后，截止目前，我国出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多趋势。北京地坛医院就曾先后收治过名护士，她们都是在工作中不慎因针刺伤和皮肤无保护措施，而暴露于艾滋病感染者的血液后发生艾滋病毒感染。n某医院在一次意外伤急诊抢救中，6名医护人员均因无保护措施参加抢救，在抢救中均直接接触血液频率最多的那位重伤员，

3、后经检测证实是艾滋病人，致使6名医务人员全部遭受艾滋病毒职业暴露。半年后有2名血液检出艾滋病毒抗体阳性，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。n 经各种资料证实：实验室人员、医护经各种资料证实：实验室人员、医护人员、预防保健人员、护理人员等被认为人员、预防保健人员、护理人员等被认为是职业暴露的是职业暴露的高危人群高危人群, ,其中以其中以护士位居护士位居首位首位。 国家相关法律法规国家相关法律法规n中华人民共和国传染病防治法（中华人民共和国传染病防治法（200420048 82828）n医疗废物管理条例（医疗废物管理条例（200320036 61616）n病原微生物实验室生物安全管理条例（病

4、原微生物实验室生物安全管理条例（2004200411111212）n中华人民共和国传染病防治法实施办法（中华人民共和国传染病防治法实施办法（1991199112126 6）n艾滋病防治条例（艾滋病防治条例（200620061 12929）n血站实验室质量量管理规范（血站实验室质量量管理规范（2006.5.92006.5.9）n医疗卫生机构医疗废物管理办法（医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003.10.152003.10.15）n突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003.11.72003.11.7）n医务人员艾滋病病毒职业暴露防护

5、工作指导原则（试行）医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004.6.12004.6.1）n传染病信息报告管理规范传染病信息报告管理规范n江苏省血站感染管理规范（试行）江苏省血站感染管理规范（试行）我站相关质量体系文件规定我站相关质量体系文件规定n职业暴露预防控制程序（YZXZ/QP-35）n建筑、设施与环境控制程序（YZXZ/QP-04）n安全与卫生控制程序（YZXZ/QP-05）n医疗废弃物管理制度（YZXZ/MR-05）n消毒清洁管理制度（YZXZ/MR-06）n站内感染管理制度（YZXZ/MR-07）。主要内容主要内容n一、医务人员职业暴露的定义及分类医务人员职业暴露的

6、定义及分类n二、医务人员职业暴露的因素二、医务人员职业暴露的因素n三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防n四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理一、医务人员职业暴露的定义及分类一、医务人员职业暴露的定义及分类n医务人员职业暴露医务人员职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害甚至危及生命的情况。n物理危害主要指锐器伤、划伤、割伤、针刺伤等n化学危害主要指浓酸、浓碱等化学品危害n生物危害主要指细菌、病毒等感染性危害 工作人员工作人员意外地被意外地被HIVHIV、HBVHBV、HCV

7、HCV、TPTP等感染者或病人的血液、体液污染了破损的等感染者或病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV、TPTP等的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，等的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被感染可能性的情况。而导致有被感染可能性的情况。采供血机构可能感染的途径采供血机构可能感染的途径n工作人员在工作人员在初筛、采血、成分制备、处理医疗废物或初筛、采血、成分制备、处理医疗废物或标本和仪器设备进行操作过程中，有感染病原体的潜标本和仪器设备进行操作过程中，有感染病原体的潜在危险在危险。可能感

8、染的途径有：。可能感染的途径有：n1 1、具有传染性的溶液、标本或血液在某些情况下形、具有传染性的溶液、标本或血液在某些情况下形成气溶胶散布在空气中；成气溶胶散布在空气中；n2 2、病原体可通过轻微划伤、刺伤、擦伤或损伤的表、病原体可通过轻微划伤、刺伤、擦伤或损伤的表皮直接进入人体造成感染；皮直接进入人体造成感染；n3 3、一些病原体可通过与黏膜（如眼结膜）的直接接、一些病原体可通过与黏膜（如眼结膜）的直接接触进入人体。触进入人体。暴露的主要环节（以我站为例）暴露的主要环节（以我站为例）医务人员医务人员职业暴露职业暴露感染性感染性职业暴露职业暴露放射性放射性职业暴露职业暴露化学性化学性职业暴露

9、职业暴露其他其他职业暴露职业暴露职业暴露的分类职业暴露的分类医务人员职业暴露的因素医务人员职业暴露的因素（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染 （五）其它相关因素 造成职业暴露的可能发生的原因造成职业暴露的可能发生的原因n 医务人员对使用后锐器放置不当,接触血液标本时不戴手套, 对于易发生血液喷溅情况未作有效防护措施,处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都是医务人员对职业暴露的防防护意识欠缺护意识欠缺所至。 n 种种资料表明，医务人员职业暴露中锐器损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的途径,其次是意外直接接触血液。n护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病

10、的高危职业群体。80%80%的护士有被针尖刺伤的经历，医生、检验人员也有针刺伤的危险。被污染的HBV的利器刺伤受感染率达18%18%，针刺伤时只需0.004ml0.004ml（4ul4ul）带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV；被HCV污染的利器刺伤受感染率为5.6%5.6%；被HIV污染的利器刺伤或接触污染的血液而感染HIV的概率为0.4%0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率为6%6%30%30%。接触物质是否含存活的病毒接触物质是否含存活的病毒粘膜或皮肤有伤口粘膜或皮肤有伤口有体液交换发生有体液交换发生要达到一定的病毒量要达到一定的病毒量构成职业暴露的条件构成职业暴露的条件 暴露源的

11、情况（有无病毒感染的可能）暴露源的情况（有无病毒感染的可能） 暴露情况（一级、二级、三级）暴露情况（一级、二级、三级） 暴露时间的长短暴露时间的长短 暴露范围（损伤的程度）暴露范围（损伤的程度） 暴露后处理（局部的紧急处理、预防性用药等）暴露后处理（局部的紧急处理、预防性用药等）暴露后感染的影响因素暴露后感染的影响因素暴露概率暴露概率职业暴露预防原则职业暴露预防原则职业暴露防护技术职业暴露防护技术职业暴露防护技术职业暴露防护技术职业暴露防护技术职业暴露防护技术职业暴露防护技术职业暴露防护技术医务人员自我防护医务人员自我防护（1）预防锐器伤害医务人员自我防护医务人员自我防护2 2、登记和报告、登

12、记和报告n感染性职业暴露必须具备两个要素两个要素：n 一、要有接触感染性暴露源的职业从事 者；n 二、要有感染性暴露源。 风险评估（以风险评估（以HIVHIV为例）为例）n暴露源的艾滋病病毒感染状况暴露源的艾滋病病毒感染状况 暴露源的艾滋病病毒感染状况是判定职业暴露是否成暴露源的艾滋病病毒感染状况是判定职业暴露是否成立的立的唯一条件唯一条件以及需要采取何种控制措施的以及需要采取何种控制措施的关键关键。n暴露的级别暴露的级别n暴露源的级别暴露源的级别n医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（则（试行）（2004.6.1）暴露源的类型暴露源的类型

13、分型分型 : 轻度类型暴露轻度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者 无临床症状. 重度类型暴露重度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度高、艾滋病病毒感染者 有临床症状. 暴露源不明型暴露暴露源不明型暴露：不能确定暴露源者. 暴露源的类型暴露源的类型一级暴露一级暴露职业暴露的分级职业暴露的分级二级暴露二级暴露暴露的级别暴露的级别三级暴露三级暴露暴露的级别暴露的级别 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗

14、器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。一级暴露一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露三级暴露分分级级三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防（一）加强医护人员职业暴露防护知识的培训，强化自我防护意识，增强职业暴露防护的自律性；（二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻标准预防原则，加强自我防护；（三）加强职

15、业暴露预防资金的投入，提供有力的职业安全保障，为医务人员提供安全的工作环境。 预防的措施预防的措施 n1、洗手：工作人员在接触每个献血者前后，接触标本后，每次操作前后都要洗手或使用快速手消毒剂洗手，检验科脱手套后，要洗手n2、戴手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套 ；医务人员皮肤发生破损，时必须戴双层手套。n另外，手套不能代替洗手。 n3、口罩、面罩、护目镜和隔离衣 ：有可能发生血液、体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣等，减少通过破损皮肤和粘膜感染的危险性。n4、可重复使用的设备：（1）可重复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一位献血

16、者时根据需要进行消毒或灭菌处理。(2)处理被血液、体液污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。 (3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。 (4)一次性使用的利器，如针头等放置在锐器盒内进行无害化处理。 n6、物体表面、环境、衣物的消毒：n (1)对于业务部门工作的环境，物体表面包括操作台面、仪器设备表面、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。 n (2)在处理和运输被血液、体液等污染的衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。 n (3)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清

17、洗、消毒，并防止运输过程中的污染。 n7、医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及其相关法律法规进行无害化处理。 1 1、局部紧急处理、局部紧急处理皮肤暴露皮肤暴露粘膜暴露粘膜暴露肥皂和流动水冲洗皮肤肥皂和流动水冲洗皮肤挤压伤口旁端，将伤口血液尽量挤出挤压伤口旁端，将伤口血液尽量挤出75%酒精、酒精、0.5%碘伏消毒碘伏消毒包扎伤口！包扎伤口！生理盐水反复冲洗粘膜！生理盐水反复冲洗粘膜！严禁局部严禁局部挤压伤口挤压伤口四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理（一）紧急处理（一）紧急处理 1 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2 2、如有伤口，应当在伤口旁端

18、轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（二）登记和报告（二）登记和报告 职业暴露后要将暴露情况及时进行登记和报告，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类等；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。 （三）预防性用药（三）预防性用药 1 1、免疫预防：、免疫预防：根据某种感染的危险程度和

19、发生感染的频率进行预防接种，使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区工作之前进行。 2 2、预防性用药：、预防性用药：根根卫生部制订的医务人员艾兹病职业暴露防护指导原则，医务人员发生感染性职业暴露属艾滋病职业暴露者，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。 血站质量管理规范8.4n8.4 建立员工健康档案，对从事采血、血液成分制备、供血等工作的员工，应当每年进行一次经血传播病原体感染情况的检测。对乙型肝炎病毒表面抗体阴性者，征求本人意见后，应当免费进行乙型肝炎病毒疫苗接种。n基本用药程序基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续

20、使用28天。n强化用药程序强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。n 预防性用药应当尽早开始，最好在暴露后4 4小时小时内实施，最迟不得超过2424小时小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。 n 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药不使用预防性用药；n 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序使用基本用药程序；n 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序使用强化用药程

21、序；n 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基使用基本用药程序本用药程序。暴露级别暴露级别暴露源类型暴露源类型推荐用药方案推荐用药方案1 1级级1 1级级2 2级级2 2级级3 3级级2 2级或级或3 3级级轻度轻度重度重度轻度轻度重度重度轻度或重度轻度或重度原因不明原因不明不一定使用不一定使用PEPPEP基本用药方案基本用药方案基本用药方案基本用药方案强化用药方案强化用药方案强化用药方案强化用药方案基本或强化用药方案基本或强化用药方案暴露后的预防用药和医学随访暴露后的预防用药和医学随访不同职业暴露的预防性用药推荐方案不同职业暴露的预防性用药推荐方案n鉴于职业暴露预防性药物均有一定的毒副作鉴于

22、职业暴露预防性药物均有一定的毒副作用；用；n育龄妇女涉及到怀孕和妊娠问题育龄妇女涉及到怀孕和妊娠问题n因此，在采取预防性用药前，工作人员应事因此，在采取预防性用药前，工作人员应事先向事故当事人告知有关预防性用药的利弊，先向事故当事人告知有关预防性用药的利弊，由当事人自己做出是否用药的选择，并签订由当事人自己做出是否用药的选择，并签订知情同意书。知情同意书。 知情同意知情同意暴露后的预防用药和医学随访暴露后的预防用药和医学随访根据发生暴露的性质根据发生暴露的性质定期监测及随访。定期监测及随访。 如：艾滋病即在暴露后的当天、4周、8周、 12周、六个月定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒

23、性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。n乙肝：暴露后当天、4周、12周、6个月追踪n丙肝：暴露后当天、4周、12周、6个月追踪n梅毒：暴露后当天、4周、12周追踪 医学随访及毒副作用监测HIVHIV抗体检测、药物毒性监控、处理、感染早期症状的观察记录抗体检测、药物毒性监控、处理、感染早期症状的观察记录发生时发生时1个月个月2个月个月3个月个月6个月个月暴露后的预防用药和医学随访暴露后的预防用药和医学随访除除HIVHIV抗体监测外，在服用药物期间，每两周进行抗体监测外，在服用药物期间，每两周进行血常规、肝肾功能监测血常规、肝肾功能监测案例分析案例分析1n发生地点：发生地点：成都

24、市某大学附属医院实验室事故当事人：事故当事人：蔡技师事故发生过程：事故发生过程：9月16日，患者吴XX因发热、咳嗽入急诊内科治疗，医生让其到门诊实验室做血象检查。 8：30AM，蔡技师为其扎手指取血时，不慎划破左手手套，左手食指侧见一小伤口，伤口处稍红肿，但未见出血。n处理措施：处理措施：n大力挤压伤口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒大力挤压伤口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒 n医务人员立即抽取医务人员立即抽取患者吴患者吴XXXX的血液的血液送医院检验科检测送医院检验科检测HIVHIV，约，约3030分钟后医院检验科应用快速检测方法发现吴分钟后医院检验科应用快速检测方法发现吴XXXX的血样的

25、血样呈呈HIVHIV抗体阳性反应抗体阳性反应n预防保健科张医师预防保健科张医师( (已接受相关培训已接受相关培训) )对蔡技师的暴露情对蔡技师的暴露情况进行登记，报告本单位领导和况进行登记，报告本单位领导和XXXX区疾控中心，并会区疾控中心，并会同同XXXX区疾控中心陪蔡技师前往成都市传染病医院进行区疾控中心陪蔡技师前往成都市传染病医院进行风险评估，同时将患者血样送检作风险评估，同时将患者血样送检作HIVHIV抗体确证试验抗体确证试验 n根据成都市传染病医院的评估结果，本次事故中蔡技师根据成都市传染病医院的评估结果，本次事故中蔡技师被三角针划伤，但伤口较小，无明显出血，暴露级别应被三角针划伤，但伤口较小，无明显出血，暴露级别应定为定为级；患者吴级；患者吴XX HIVXX HIV抗体呈阳性反应抗体呈阳性反应( (后确证为后确证