抗生素合理应用综述

1、抗 菌 药 物 的 合 理 应 用药物：药代、药效、抗菌谱、副作用病原：人体正常菌群、常见致病菌机体：临床特点、各脏器状态、免疫状态药效动力学分类浓度依赖性(有较长PAE)时间依赖性(无较长PAE)时间依赖性(有较长PAE)代表性类别氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类青霉素类头孢菌素类单环菌素碳青霉烯类糖肽类大环内酯类林可霉素类代表性品种奈替米星环丙沙星甲硝唑氨苄西林头孢曲松氨曲南亚胺培南万古霉素罗红霉素氯洁霉素高度敏感常规用药达到的平均血药浓度超过MIC 5倍临床常用药物剂量有效中度敏感常规用药达到的平均血药浓度低，一般相当于或略高于MIC临床高剂量才有效耐药抗菌药物的选择(2)严重感染：根据培养

2、、药敏推断病因：经验治疗用药前： 取好培养标本 抗生素的联合应用抗生素的联合应用 严重感染 混合感染 某些感染（TB） 肠球菌心内膜炎：氨基糖苷+青霉素或万古霉素 白细胞减少 联合用药选择 抗菌谱 协同作用 副作用 副作用： 有反应不一定中断用药，尤其此药为唯一有效的药物时，继续用药的考虑因素： 副反应的严重程度、类型 预测反应过程 能否适当处理 感染的严重程度 用药方法 严重感染： 静脉 口服 感染消失数日停药 （T 、 wbc正常，无实验室检查异常） 用药方式、时间常见抗生素应用的错误：常见抗生素应用的错误： 选用无效抗生素 剂量不足或过量 无并发症的病毒性疾病 用药途径不当 细菌产生耐药

3、后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理青 霉 素 类头孢菌素类非典型-内酰胺类-内酰胺类天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素)广谱青霉素(如氨苄青霉素类)第一代(如头孢唑啉)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢哌酮)第四代(如头孢吡肟)-内酰胺酶抑制剂(如舒巴坦)单环类(如氨曲南)头霉素类(如头孢美唑)碳青霉烯类(如亚胺培南)头孢烯类(如氟氧头孢)与细菌胞膜的靶蛋白青霉素结合蛋白(PBPs)结合，干扰细菌细胞壁合成，繁殖期杀菌剂。产生-内酰胺酶细菌胞膜通透性改变PBPs位点改变抗菌作用类型窄 谱 青 霉

4、素 注 射 用 口 服 用耐 酶 青 霉 素广 谱 青 霉 素 原 药 型 酯 型 前 药 胺型前药 主要品种青霉素G(Penicillin G)、普鲁卡因青霉素(Procaine penicillin)苄星青霉素(Benzathine penicillin)青霉素V(penicillin V)甲氧西林(Methicillin)、苯唑西林(Oxaillin)氯唑西林(Cloxacillin)、双氯西林(Dicloxacillin)氟氯西林(Flucloxacillin)氨苄西林(Ampicillin)、阿莫西林(Amoxycillin)匹氨西林(Pivampicillin)、肽氨西林(Tala

5、mpicillin)巴氨西林(Bacampicillin)、仑氨西林(Lenampicillin)海他西林(Hetacillin)青霉素类主要品种青霉素类主要品种 主要品种美西林(Mecillinam)匹美西林(Pivmecillinam)、巴美西林(Bacmecillinam)替莫西林(Temocillin)羧苄西林(Carbenicillin)、磺苄西林(Sulbenicillin)替卡西林(Ticarcillin)、阿扑西林(Aspoxicillin)卡茚西林(Carindacillin)、卡非西林(Carfecillin)阿洛西林(Azlocillin)、呋苄西林(Fubenicill

6、in)美洛西林(Mezlocillin)、阿帕西林(Apalcillin)哌拉西林(Piperacillin) 特点 抗菌谱窄、广 对螺旋体、放线菌有效 对分支杆菌、支原体、衣原体、 立克次体、奴卡菌、真菌、原虫耐药 青霉素类不良反应 毒性反应：肌肉痉挛、抽搐、昏迷 变态反应：过敏性休克、皮疹、哮喘 分类第一代 注射用 口服用第二代 注射用 口服用各国临床应用的主要头孢菌素品种 临床使用的主要品种头孢噻吩(Cefalotin)头孢噻啶(Cefaloridine)头孢唑林(Cefazolin)头孢拉定(Cefradine)头孢硫脒(Cefathiamidine)头孢氨苄(Cefalexin)头孢

7、拉定(Cefradine)头孢羟氨苄(Cefadroxil)头孢孟多(Cefamandole)头孢呋辛(Cefuroxime)头孢美唑(Cefmetazole)头孢西丁(Cefoxitin)头孢替安(Cefotiam)头孢替坦(Cefotetan)头孢克洛(Cefaclor)头孢呋辛酯(Cefuroxime axetil)头孢替安酯(Ceftiam hexetil) 分类第三代 注射用 口服用第四代 注射用 临床使用的主要品种头孢噻肟(Cefotaxime)头孢哌酮(Cefoperazone)头孢曲松(Ceftriaxone)头孢唑肟(Ceftizoxime)头孢甲肟(Cefmenoxime)

8、头孢他啶(Ceftazidime)头孢唑南(Cefuzonam)头孢米诺(Cefminox)头孢咪唑(Cefpimizole)头孢匹胺(Cefpiramide)头孢磺啶(Cefsulodin)头孢地嗪(Cefodizime)头孢克肟(Cefixime)头孢布烯(Ceftibuten)头孢地尼(Cefdinir)头孢他美酯(Cefetamet pivoxil)头孢特仑酯(Cefteram pivoxil)头孢泊肟酯(Cefpodoxime proxetil) 头孢妥仑酯(Cefditoren pivoxil)头孢匹罗(Cefpirome)头孢吡肟(Cefepime)头孢克定(Cefclidin)

9、 第一代头孢菌素抗菌谱与广谱青霉素相近，抑制细菌细胞壁合成，具杀菌作用对产青霉素酶的金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等抗菌活性比广谱青霉素强对化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌的活性不如广谱青霉素对吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌、沙雷菌、假单胞菌、不动杆菌、厌氧菌等无效对青霉素酶稳定，但易被大多数头孢菌素酶破坏抗革兰阳性球菌活性与第一代相似或稍弱，对肠球菌作用弱对革兰阴性杆菌，如嗜血杆菌、肠杆菌科细菌活性较第一代增强，头霉素对大多数厌氧菌有效对铜绿假单胞菌及大多数肠杆菌、沙雷菌、不动杆菌等无效头孢孟多、头孢替安对青霉素酶稳定，但可被头孢菌素酶破坏；头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑则对这两种酶

10、均较稳定第二代头孢菌素 抗葡萄球菌作用不如第一、二代，但对链球菌的抗菌活性较第一、二代增强，对肠球菌作用弱对革兰阴性杆菌抗菌谱扩大、抗菌活性显著优于第二代对吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等均有抗菌活性，对大多厌氧菌有抗菌活性对大多数-内酰胺酶(包括青霉素酶和头孢菌素酶)高度稳定第三代头孢菌素 细菌革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA, MRSCoN 肺炎链球菌 化脓性链球菌 肠球菌属革兰阴性菌 肺炎克雷白杆菌 大肠杆菌 嗜血杆菌属5个第三代头孢菌素品种对常见细菌的抗菌活性比较头孢噻肟头孢哌酮注：抗菌活性很弱，MIC9016mg/L; ：抗菌活

11、性弱，MIC90416mg/L; ：抗菌活性中等，MIC9014mg/L; ：抗菌活性强，MIC9016mg/L; ：抗菌活性弱，MIC90416mg/L; ：抗菌活性中等，MIC9014mg/L; ：抗菌活性强，MIC901mg/L头孢曲松头孢唑肟头孢他啶抗菌谱更广，对革兰阴性杆菌作用优于第三代。某些品种抗葡萄球菌作用增强，某些品种抗铜绿假单胞菌作用比头孢他啶更强，对某些第三代头孢菌素耐药菌有抗菌活性。对大多厌氧菌有抗菌活性。对-内酰胺酶(包括青霉素酶、头孢菌素酶及超广谱-内酰胺酶)稳定。头孢吡肟第四代头孢菌素 特点： 抗菌谱广：G+、G-、厌氧菌 对嗜麦芽窄食单孢菌、黄杆菌无效。 与其它内

12、酰类无交叉耐药，对ESBL稳定。 对内酰胺酶稳定，但可被金属内酰胺酶破坏， 具有PAE。 亚胺培南易被肾脏脱氢肽酶灭活，需与脱氢肽酶抑 制剂西司他丁合用。美洛培南不受脱氢肽酶影响碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南头霉素，氧头孢烯类：头孢米诺，头孢美唑；拉氧头孢、氟氧头孢头孢米诺，头孢美唑；拉氧头孢、氟氧头孢G+、G-菌作用强铜绿假单胞菌、不动杆菌作用弱厌氧菌有效影响凝血酶原、血小板 出血对G-菌作用强对铜绿假单胞菌、不动杆菌中等作用对G+、厌氧菌无效对内酰胺酶稳定不良反应少单环类：氨曲南氨苄西林/舒巴坦(优立新、舒氨西林)阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦-内酰

13、胺类与-内酰胺酶抑制剂的复合剂萘啶酸吡哌酸诺氟沙星依诺沙星氧氟沙星环丙沙星培氟沙星1962年 第一代1974年 第二代左氧氟沙星洛美沙星氟洛沙星司帕沙星莫西沙星（2000年第四代）90年代第三代抗阴性杆菌力量加强抗菌谱扩大半衰期延长厌氧菌亦有效(莫西沙星)抑制DNA促旋酶(拓扑异构酶)(G-菌的主要作用靶位)拓扑异构酶(G+菌的主要作用靶位)与内酰胺类无交叉耐药优点： 抗菌谱广，活性强，对G-杆菌与三代头 孢近似 对衣原体、支原体有效 剂量低、毒副反应小、无严重过敏反应 成本低 组织分布好-呼吸喹诺酮5种抗生素对不同致病菌的敏感率（%）Chin J Lab Med,2004,11:739-74

14、6Chin J Lab Med.2004;27(11):739-746Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性链霉素庆大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星奈替米星异替米星阿贝卡星水溶性好、稳定抗菌谱广：葡萄球菌、G-杆菌不同品种有部分或完全交叉耐药具有肾、耳毒性胃肠吸收差MRSA多数亦耐药与内酰胺类有协同作用化学结构 代表药 14环红霉素克拉霉素罗红霉素地红霉素等 15环阿奇霉素 16环麦迪霉素螺旋霉素交沙霉素柱晶白霉素乙酰螺旋霉素四环素土霉素多西环素(强力霉素)美他环素米诺

15、环素广谱：G+、G- 厌氧菌、流感嗜血杆菌、军团菌、 支原体、衣原体、非典型分枝杆菌耐药：铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、MRSA、 米诺环素有效四环素类特点胃肠道、肝毒性牙齿、骨动物实验有致畸四环素类不良反应氯霉素、甲砜霉素 广谱抑菌药耐药：不动杆菌、绿脓杆菌、普通变形 杆菌、金葡、表葡常耐药不良反应：骨髓抑制、神经症状、灰婴 综合征林可霉素、克林霉素G+：厌氧菌耐药：MRSA、肠球菌、 G菌厌 氧 菌SMZCO万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁(壁霉素) 窄谱：G+菌、MRSA、MRSE、肠球菌、难辨梭菌 耐药：G-菌 不良反应：耳毒性、肾毒性、变态反应(皮疹)万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁(壁霉

16、素) 窄谱：G+菌、MRSA、MRSE、肠球菌、难辨梭菌 耐药：G-菌 不良反应：耳毒性、肾毒性、变态反应(皮疹) 挑战挑战 MRSA 的的新药新药 新药新药替加环素替加环素利奈唑胺利奈唑胺链阳霉素链阳霉素 利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止阻止70S70S核糖体复合物的形成核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。MRSA 感染治疗的其他选择感染治疗的其他选择：利耐唑胺：利耐唑胺Linezolidl全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药全球第一个被批

17、准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药l适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染院内获得性肺炎院内获得性肺炎复杂性的皮肤和皮肤软组织感染复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染足部感染)非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎及伴发的菌血症社区获得性肺炎及伴发的菌血症l推荐疗程为推荐疗程为10-14天；最长疗程为天；最长疗程为28天；尚无利奈唑胺疗程超过天；尚无利奈唑胺疗程超过28天安全性和疗效方面的资料天安全性和

18、疗效方面的资料2l用药仅限于在医院内并咨询专业医生后应用用药仅限于在医院内并咨询专业医生后应用l应根据临床治疗指南合理用药应根据临床治疗指南合理用药l独特的抗菌作用机制独特的抗菌作用机制阻断细菌核糖体蛋白合成阻断细菌核糖体蛋白合成(阻止阻止70S始动复合物形成始动复合物形成)l与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性l对大多数临床重要的革兰阳性菌有效对大多数临床重要的革兰阳性菌有效l口服生物利用度近口服生物利用度近100l按按 600mg q12h剂量给药耐受性较好剂量给药耐受性较好2肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况用药过程中有神经病变用药过程中有神经病变(周围神经和视神经周围神经和视神经)的报道的报道 有乳酸酸中毒的报道有乳酸酸中毒的报道罕见罕见5-羟色胺综合征羟色胺综合征几乎所有抗菌药几乎所有抗菌药(包括利奈唑胺包括利奈唑胺)均有伪膜性结肠炎的报道均有伪膜性结肠炎的报道 TigecyclineTigecycline商品名：商品名：TygacilTygacil，WyethWyeth具有广谱抗菌活性具有广谱抗菌活性