心肌炎的诊断技术进展

1、心肌炎的诊断技术进展心肌炎的诊断技术进展定定 义义 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，由病毒感染所致心肌炎，病程在病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。个月以内者称急性病毒性心肌炎

2、。病病 因因 感染感染 病毒：病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒（包括毒（包括H1N1H1N1）、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、）、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等登革病毒、肝炎病毒等细菌、立克次体细菌、立克次体 寄生虫、真菌、寄生虫、真菌、螺旋体原虫螺旋体原虫 非感染性非感染性过敏、变态反应、理化因素、过敏、变态反应、理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素胺、白介素、干扰素 临临 床床 表表 现现 （1） 多数急性心肌炎病人可没

3、有临床症状；多数急性心肌炎病人可没有临床症状； 约半数病人于发病前约半数病人于发病前1 13 3周有病毒感染前驱症周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感，即所谓状，如发热、全身倦怠感，即所谓“感冒感冒”样样症状或恶心、呕吐等消化道症状；症状或恶心、呕吐等消化道症状； 然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿斯综合征；阿斯综合征； 35%35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛；有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛； 可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电图损害性图损害性Q Q波；波；临临 床床 表表 现（现（2） 合并

4、房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕厥、心悸；厥、心悸； 可发生猝死；可发生猝死； 可表现为全身或肺部血栓。可表现为全身或肺部血栓。体征体征体征1.可无或仅有心动过速2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。3.心浊音界扩大4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大4.心源性休克、A-S综合症表现临临 床床 分分 型型 轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型 亚临床型亚临床型 猝死型猝死型 隐匿进行型隐匿进行型 心脏扩大、心力衰竭型心脏扩大、心力衰竭型 房室传导阻滞型房室传导阻滞型病毒性心肌

5、炎的诊断技术病毒性心肌炎的诊断技术 病毒学检查病毒学检查及免疫学检查是近年研究的热点及免疫学检查是近年研究的热点 血清酶学检查血清酶学检查 心电图检查心电图检查 X线检查线检查 超声心动图超声心动图 影像学检查影像学检查同位素心肌扫描和磁共振同位素心肌扫描和磁共振 心内膜活检（心内膜活检（EMB）病毒学检查病毒学检查 包括咽、肛拭病毒的分离、心肌活检组织的病毒分离。多数病毒性心包括咽、肛拭病毒的分离、心肌活检组织的病毒分离。多数病毒性心 肌炎属免疫变态反应所致，因此在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便肌炎属免疫变态反应所致，因此在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便和心脏内的病毒多已不存在。和心脏内的病

6、毒多已不存在。 外周血病原学检查在我国逐渐推广，单份血清滴度大于外周血病原学检查在我国逐渐推广，单份血清滴度大于1：640或双份或双份血清同型病毒中和抗体升高血清同型病毒中和抗体升高4倍以上是最常用阳性标准。倍以上是最常用阳性标准。 80年代用年代用ELISA方法测定病毒特异性方法测定病毒特异性IgM抗体更为简便快速，但特异抗体更为简便快速，但特异性不强。性不强。 90年代应用年代应用PCR方法检测病毒核酸较为敏感。方法检测病毒核酸较为敏感。 最近采用病毒最近采用病毒VP1合成肽代替完整病毒抗原测定病毒合成肽代替完整病毒抗原测定病毒IgM。病毒特异性。病毒特异性 IgM以以1:320者为阳性。

7、如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。近期病毒感染。血清标志物和酶学检查血清标志物和酶学检查 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白: CTnT与与cTnI的高敏感性和高特异性使之成为诊断的高敏感性和高特异性使之成为诊断心肌炎心肌损伤的有用的参考指标，越来越受到重视。有报导病心肌炎心肌损伤的有用的参考指标，越来越受到重视。有报导病毒性心肌炎患者毒性心肌炎患者180例，例，cTnI超过正常超过正常97例，阳性例，阳性54，其中重，其中重症症19例，例，cTnI阳性阳性100。 血清酶学检查血清酶学检查血清谷草转氨酶（血清谷草转氨酶（AST）、肌酸磷

8、酸激酶（）、肌酸磷酸激酶（CK）和和它的同功酶（它的同功酶（CK-MB）以及乳酸脱氢酶（以及乳酸脱氢酶（LDH）都可因病毒性心肌都可因病毒性心肌炎的不同时期（炎的不同时期（急性期的最初、中晚阶段急性期的最初、中晚阶段慢性期慢性期慢性活动期慢性活动期）而）而有有升高升高降低降低再升高再升高的动态改变，并且其升高程度与病变严重程度的动态改变，并且其升高程度与病变严重程度有正性相关关系。有正性相关关系。心电图检查心电图检查心电图：敏感性敏感性高高但特异性但特异性低。低。1.ST-T改变：1/3病例2.病理性Q波：见于心肌严重受损3.各种心律失常：常见改变 过早搏动最常见，室早占70 房室传导阻滞一度

9、多见 房早室性早搏室性早搏X线检查线检查 1/4有不同程度的心脏扩大，可有不同程度的心脏扩大，可有心包积液。有心包积液。 经经X线检查的病毒性心肌炎患者线检查的病毒性心肌炎患者中约有中约有25的病人有程度不同的的病人有程度不同的心脏扩大。心脏扩大。 严重病例可见有肺淤血或肺水肿严重病例可见有肺淤血或肺水肿征象。征象。超声心动图超声心动图 对急性心肌炎患者的诊断和指导治疗有帮助对急性心肌炎患者的诊断和指导治疗有帮助左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加室壁厚度增加 心包积液，心包积液，一般一般1-2

10、周可吸收周可吸收,最快最快3-9天可吸收。天可吸收。15%15%可发现心室内血栓可发现心室内血栓心脏扩大如数周或一年以上心脏持续扩大心脏扩大如数周或一年以上心脏持续扩大, ,可转为可转为慢性或扩张性心肌病。慢性或扩张性心肌病。影像学检查影像学检查同位素心肌扫描同位素心肌扫描 对心肌炎的诊断有较高的敏感性对心肌炎的诊断有较高的敏感性, ,无创性无创性, ,可反复检查并帮助估可反复检查并帮助估测预后。测预后。核医学影像技术主要依据心肌炎病理生理改变，对心肌炎核医学影像技术主要依据心肌炎病理生理改变，对心肌炎提供辅助诊断信息，提供辅助诊断信息， 组织炎症显像：组织炎症显像： 特异性结合到炎症部位，进

11、行体外显像，特异性结合到炎症部位，进行体外显像，在在心肌炎的检测中灵敏度较高：心肌炎的检测中灵敏度较高：67Ga显像；白三烯显像；白三烯B4拮抗剂拮抗剂l显像显像 细胞坏死显像：细胞坏死显像： 99Tcm-MIBI药物制备简单、技术成熟，药物制备简单、技术成熟，持持续阳性者续阳性者, ,有人报道有人报道5 5年内死亡；年内死亡；111In标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体能能特异地和心肌肌凝蛋白结合特异地和心肌肌凝蛋白结合, ,浓集于坏死的心肌细胞处。浓集于坏死的心肌细胞处。 细胞凋亡显像：细胞凋亡显像：99Tc“-annexin V（一（一种人类的内源性蛋白，种人类的内源性

12、蛋白，与磷脂酰丝氨酸有很高的亲和力，并结合到细胞膜上），与磷脂酰丝氨酸有很高的亲和力，并结合到细胞膜上），已成功地已成功地被用来各种所被用来各种所所致的心肌细胞凋亡显像。所致的心肌细胞凋亡显像。 心脏功能评价：心脏功能评价：对于心肌炎的诊断无特异性，其作用类似于对于心肌炎的诊断无特异性，其作用类似于超声心动图，但其结果准确、客观，干扰因素少。超声心动图，但其结果准确、客观，干扰因素少。 磁共振不用造影剂磁共振不用造影剂,通过三维图像很好的显通过三维图像很好的显示心脏解剖结构示心脏解剖结构,Anthony提到可显示心肌间提到可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等。阳质水肿、淋巴细胞浸润以

13、及心肌坏死等。阳性率为性率为70%，但价格昂贵。，但价格昂贵。影像学检查影像学检查磁共振磁共振心内膜活检（心内膜活检（EMB） 重要重要, ,至今仍是金标准，至今仍是金标准，但不方便。但不方便。 从右室取材。从右室取材。 活检要在出现症状后早期进行以充分利用活检要在出现症状后早期进行以充分利用连续连续4 4天活检就能得天活检就能得到结果。到结果。 心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病的缺血改变。心病的缺血改变。可进行病理学、免疫组织化学和特异性病毒可进行病理学、免疫组织化学和特异性病毒RNA诊断。诊断。 EMB在心肌炎

14、诊断中敏感性较低，在心肌炎诊断中敏感性较低，诊断正确率只有诊断正确率只有25%左右左右 。病毒性心肌炎的诊断现状病毒性心肌炎的诊断现状 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。 病毒性心肌炎的诊断现状病毒性心肌炎的诊断现状 目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病某些外

15、周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。负担。 过度诊断与安全原则过度诊断与安全原则 正确处理与医疗风险正确处理与医疗风险心肌炎的诊断心肌炎的诊断 1（1999年）一一、病史与体征、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、第一心音明显减弱、舒张期奔马律

16、、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。心肌炎的诊断心肌炎的诊断 2 二、上述感染后二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变周内新出现下列心律失常或心电图改变 1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。阻滞。 2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。或颤动。 3.二个以上导联二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移段呈水平型或下斜型

17、下移0.01 mV或或ST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常Q波。波。心肌炎的诊断心肌炎的诊断 3 三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T（强调强调定量测定）、定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。实左室收缩或舒张功能减弱。心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4 四、病原学依据四、病原学依据 1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病

18、毒、病毒基因片段或病毒蛋穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。白抗原。 心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4四、病原学依据四、病原学依据 2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴滴度较第一份血清升高度较第一份血清升高4倍（倍（2份血清应相隔份血清应相隔2周以上）或周以上）或一次抗体效价一次抗体效价640者为阳性，者为阳性，320者为可疑阳性（如以者为可疑阳性（如以1 32为基础者则宜以为基础者则宜以256为阳性，为阳性，128为可疑阳性，为可疑阳性，

19、根据不同实验室标准作决定）。根据不同实验室标准作决定）。 心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4 四、病原学依据四、病原学依据 3.病毒特异性病毒特异性IgM：以以1 320者为阳性者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。支持有近期病毒感染。心肌炎的诊断心肌炎的诊断 5 对同时具有上述一、二（对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1