我国医疗保险历史沿革及其发展方向

1、我国医疗保险制度的历史沿革公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示建立起来的。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的劳动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。

2、其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%-20%。此后，职工个人的

3、费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所

4、增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。 第二阶段：1992年1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了关于职工医疗制度改革的试点意见，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四

5、部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。 第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革 199

6、8年12月14日国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发199844号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。我国农村医疗制度历史沿革政策现状第四阶段：2005年来的医疗改革2009年3月17日，以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见出炉，它以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都遵循着公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。1.建立

7、覆盖全民的基本医药卫生制度首先，覆盖城乡居民的公共卫生服务体系。要完善疾病预防控制体系和应急救治体系，健全职能、保障经费，提高疾病预防控制能力和应急医疗救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的流行。建立统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效的突发公共卫生事件应急管理机制，有效应对各种类型公共卫生事件。加强食品、药品和公共场所卫生监管，保障人民群众健康安全；加强职业卫生监管，严肃查处损害职工健康的不法行为，保护职工健康权益。深入开展爱国卫生运动，推动以改水、改厕为重点的农村环境卫生综合治理，深入开展创建国家卫生城市、镇、村和单位活动，改善城乡卫生面貌。根据意见的安排，这次公共

8、卫生服务体系有四大亮点：一是公共医疗服务有望政府埋单。一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，推进公立医院补偿机制改革，减轻公立医院负担。一些通过故意开高价药等“非正常方式”获取的创收，导致百姓“看病贵”的行为有望杜绝。二是老百姓有望用上低价药。大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。三是以技养医取消药品加成。一直以来我国医疗服务费偏低，为维持生存，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生

9、、公立医院收入上的缺失，最终从“以药养医”逐步转向“以技养医”。四是医生分级收费体现价值。一个医生从主治医生晋升到主任、专家，甚至更高层，他的每一步医术提升都来之不易。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。这种做法可实现医生的价值，提高积极性。其次，覆盖城乡居民的医疗服务体系。使城乡群众公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务。这一制度的主要内容是，以政府财政投入为主导，以农村和城市社区卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，以适宜技术和基本药物为手段，争取免费为群众提供预防保健服务和按成本收费为群众提供基本医疗服务。再次，覆盖城乡居民的医疗保障体

10、系。建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。根据意见的安排，这次医疗保障体系有三大亮点：一是医疗救助覆盖困难家庭。城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。二是医保覆盖全国90%人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等现在没享受到医保的人员将在3年内享受医保。医保报销比例也将加大。三是政府加大投入为民减负。明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。另外，城镇职工或居民医保最高支付限额

11、分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障等将是政府投入重点，以为看病贵减负。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。第四，监管有效的药品供应保障体系。药品是维护人民健康的特殊产品，保障基本药物供应是国家药品政策的核心。要以建立基本药物制度为重点，确定基本药物的目录和品种，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送、规范使用等办法，保障群众享有安全、有效、必需、价廉的基本药物。改革药品生产流通体制，

12、促进药品生产流通的规模化、集约化和现代化。严格新药审批和药品生产、经营企业的准入，加强质量监管，确保药品安全。改革药品价格管理，提高药品定价的科学性，纠正虚高定价，减轻群众负担。同时，加强药品监管。要强化政府监管责任，完善监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。落实药品生产质量管理规范，加强对高风险品种生产的监管。严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。建立农村药品监督网。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。2.实施“健康中国2020”战略

13、，提高全民健康水平“健康中国2020”战略是从现在起到2020年的卫生发展中长期规划，是提高全民族的健康素质、实现以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要战略，是实现人人享有基本医疗卫生服务奋斗目标的重要内容。具体来讲：首先，实施分三步走战略。第一步到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，实现卫生事业发展“十一五”规划纲要规定的各项目标，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；第二步到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列；第三步到2020年，建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。每个阶段都要有具体的指标和措施，

14、包括：人均期望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率的指标，重大传染病和重大慢性疾病控制指标，卫生服务可及性指标和生物药械产业发展水平，卫生服务规模和卫生投入指标等，以实现卫生制度建设与健康促进目标的有机统一。其次，制定十大可行计划。实施“健康中国2020”战略，需要根据我国经济社会发展、居民健康需求和主要健康危害控制等因素，从流行病学、卫生经济学、卫生政策、医药科技等多学科组织专家进行研究，确定每个阶段卫生发展的优先领域。在此基础上，制定并实施一批切实可行的行动计划，主要包括：一是艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；二是肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩

15、大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；三是改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全”计划，争取在2015年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；四是控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；五是以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；六是以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；七是老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；八是“地方病防治”和“职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业病危害；九是“传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；十是食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加

16、强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。通过这些行动计划的实施，将“预防为主，以农村为重点，中西医并重”的卫生工作方针落到实处，夯实医疗卫生服务基础，有效减少疾病发生，提高国民健康水平，并带动医疗保健服务业和生物医药产业的发展。再次，建立六大支撑体系。实施“健康中国2020”战略，必须建立体制、投入、科技、人才、文化和国际合作等六大支撑体系。一是深化医药卫生体制改革，建立中国特色的医药卫生管理和运行体制，并将国民健康列为经济社会发展的一项重要指标。二是建立稳定的经费保障机制、投入增长机制和转移支付机制。三是坚持“科技兴卫”，建立健全医学科技创新体系、医学科研协作体系、卫生适宜技术推广体系、卫

17、生科普宣传体系。四是立足“人才强卫”，建立健全卫生人才教育、培养、配置和评价体系，培育和造就一批又一批医德高尚、医术高超的优秀卫生人才。五是加强卫生职业道德和文化建设，坚持为人民健康服务的根本方向。六是加强国际交流合作，充分利用国际资源发展我国卫生事业，帮助不发达国家改善人民健康状况，展示我负责任大国的形象。三、着力推进医疗保险制度建设长期以来，我国的医疗保障制度是在战争年代供给制的基础上，参照原苏联的模式建立起来的。没有科学完善的医疗保险法规，没有专职的医疗保险管理机构。国家一级由各部门分头管理，地方上是单一部门或企业自行管理，没有建立起科学有效的运行机制。所以，必须要改革现行的医药体制，从

18、根本上解决职工的医疗保障问题。这是因为，医药卫生体制改革为医疗保险制度建设创造前提，医疗保险制度建设又为医药卫生体制改革提供保障，两者是相辅相成的关系。比如，为了保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，我国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度建设，国家同时还推动了医疗机构和药品生产流通体制的改革，通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。显然，这揭示了两者之

19、间相互促进的辩证关系。所以，在前面探讨医药卫生体制改革的基础上，我们还要善于借鉴国外医疗保险制度建设经验，着力推进我国和株洲的医疗保险制度建设。1.国外医疗保险制度建设医疗保障是一项基本的社会保障。人的一生可以躲过失业风险，躲过意外伤害的风险，但谁也躲不过老和病。由政府组织实施覆盖全体人民的基本医疗保险，是各现代国家的通行制度，是公民享有的基本权利。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，至今其模式主要有四种类型：类型之一，加拿大的全民保险模式。这种模式的特点是：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体内容有：国家立法、两级出资、省级管理

20、，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容上覆盖所有必需医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。类型之二，德国的社会保险模式。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其特点是：医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。具体内容有：保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配

21、与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。对于月收低于61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低到一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。类型之三，美国的商业保险模式。特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为

22、目的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。类型之四，新加坡的储蓄保险模式。特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40，雇主和雇员分别缴纳18.5和21.5。实施保健双全计划，即大病保险计划。它是以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。(一) 3、公费、劳保医疗存在的主要问题 但是，医疗在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由

23、国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。我国医疗保险现状与发展目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。(一)社会医疗保险的现状社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后出现的治疗和生活问题，给予经济帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗和劳保医疗制度。但因其本身存在种种弊端；所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业

24、、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：1. 多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金。职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病(一般为门诊疾病)的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青

25、岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。2.大病(住院、大额医疗)费用社会统筹。自80年代末开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。3.以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案；对外地劳务人员实施住院医疗保险；对离退休人员、残疾军人则实行全面的

26、医疗保障。4.离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹制度。到1997年9月底，覆盖了110万企业离退休人员。5.多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。我国医疗保险制度存在的问题由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支

27、付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少;中等城市参保多，大城市参保少;机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的

28、医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。针对以上问题，1.实行“部分统

29、筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用;而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。3.同时设立两种形式的个人账户。(1)实际储存制的个人账户，让职工在年

30、轻时为年老时的健康储备一定的资金。(2)现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。一、农村医疗保险现状从上世纪60年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然难以解决。目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要

31、是因为财政支持少。据中国统计年鉴载，“政府卫生支出2000年为39 .4%，且主要集中在城镇，占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%.尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9 .6%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又

32、陷入停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。二、农村医疗保险存在的问题1. 农村原有合作医疗保险制度在短期内难以恢复重建1976年以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。2. 城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡

33、村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困，而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本，因

34、此必须打破部门体制限制，促进城乡医疗卫生资源的流动和重新组合。3. 农村合作医疗政策不稳定经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，上世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。4. 农村医疗缺少保险立法没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来

35、，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。三、建立与完善我国农村医疗保险的对策1. 政府的政策要向农村倾斜在2002年10月底中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。2. 建立新型农村合作医疗制度根据中共中央、国务院及省政府关

36、于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。目前，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。3. 建立农村医疗保险基金筹

37、集机制目前，我国农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到社会保险范围内。如何确定合理的分担比例使社会医疗保险机制有效良性运行又不至于使个人产生极大的负担感呢？首先，中国农民收入很低，农民个人负担社会医疗保险方面应尽量减少，最好控制在每人每年5元到10元之间。如果负担过高，农民就不会愿意参加社会医疗保险，那么其社会保障的功能就会丧失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央财政投入，另外一部分由地方财政投入，并且可以让一

38、部分盈利很好的企业加入到社会医疗保险中，如在云南省会泽县的合作医疗中，县政府所负担的7元中有5元是由会泽县小熊猫烟厂负担，这样既能使企业提高知名度，又能使农民减轻负担。4. 防范医方和患方的道德风险应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。各地方政府所制定的地方性规章应当加以确定，以保证其相对稳定性。5. 建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，最大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。2

39、003年底，全国乡镇卫生院拥有卫生技术人员90 .6万人，其中大学本科学历的占1 .6%，大专学历的占17 .1%，中专学历的占59 .5%，高中及以下学历的占21 .8%.大专以上学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利，经济相对发达，医疗条件较好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才微乎其微。由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前

40、转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。现行社会医疗保险制度存在的缺陷在决定颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在决定中也体现出了这一点，但由于 国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤

41、其是广大农民没有医疗保障。尽管 在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据决定的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是

42、，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会

43、使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱

44、甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。2.

45、3 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。 国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2

46、）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在 国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。2.4 医疗机构改革问题 国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。

47、这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。 3 建立有中国特色的医疗保险制度3.1 协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导 医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员

48、不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、

49、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾

50、病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险

51、政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的

52、医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。3.4 开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的医疗事故处理条例的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，

53、面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。3.5 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解

54、决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞

55、争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。二、当前居民医保制度中存在的问题( 一) 城镇居民的界定范围模糊, 边缘群体被忽视由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革, 社会流动日益频繁, 使得城乡居民的构成较为复杂, 难以区分, 城镇居民的身份难以界定。而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊, 因此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强,

56、无固定岗位, 收入不稳定, 常常在失业和从业状态中徘徊,由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖范围是用工单位的正式从业人员, 而居民医保又未做详细规定, 这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本不存在, 他们几乎游离在医疗保险体系之外, 其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。( 二) 居民医保制度的统筹层次较低目前, 我国居民医保制度的统筹层次是以县级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不仅不利于进一步分散风险, 也不利于在全国范围内发挥更大的互助共济作用。特别是以县级统筹为主的统筹模式, 更是不利于风险的分散, 易造成各县级统筹区各自为政, 不利于资源的有效整合。所谓的居民医保县级统筹,

57、是指各县级统筹区按照省市的指导意见, 结合自身实际情况制定不同的实施办法, 具体负责本统筹区居民医保政策的制定实施和医保基金的管理运行。县级统筹引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象的出现。具体表现在两个方面: 一是同地区的县级统筹区规定的参保条件不一致, 二是同地区的医疗待遇有所差异。参保条件不一致是指同一个城市的各县级统筹区在确定参保范围时, 有的是按户籍所在地参保, 有的是按居住地参保, 这样容易造成管理上的混乱, 使得一些人以双重身份参保。医疗待遇的差别, 主要表现在门诊补助和住( 三) 制度运行与其它医疗保障制度之间未实现有效衔接当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、社会医疗救助制度。虽然这四种制度是根据不同人群设计的, 具有较强的针对性, 但是它们之间又存在交叉, 而制度的分割运行使得各险种政策不一, 筹资水平和享受待遇呈现差异, 彼此间缺乏有效衔接, 参保者在区域间正常流动与医保管理之间产生矛盾。目前, 由于人员社会流动性越来越大, 人们工作岗位的变动也越来越越频繁, 一部分人的身份会在短时间内发生多种变化。可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门, 多头管理, 条块分割, 使得一个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其它医保几乎是