南京侯氏讲堂：痛风

1、痛风性关节炎的剖析病因和发病机理 病理和临床表现检 查 和 诊 断目录防治 疗 和 预 防痛风的概述痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性复发作性炎性疾病疾病。1. 痛风的病因饮酒（饮酒（25%）：）：饮酒容易引发痛风，因为酒精在肝组织代谢时，大量吹收水份，使血浓度加强，使到原来已经接近饱和的尿酸，加速进入软组织形成结晶，导致身体免疫系统过度反应(

2、敏感)而造成炎症，痛风古称“王者之疾”，因此症好发在达官贵人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风之苦。饮食（饮食（15%）：）：痛风可以由饮食，天气变化如温度气压突变，外伤等多方面引发。一些食品经过代谢后，其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解，这时可诱发并加重关节炎。尿酸长期增高（尿酸长期增高（15%）：）：血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因，人体尿酸主要来源于两个方面：(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤类化合物，核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。

3、1.2.高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节，皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎，皮下痛风结石，肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致。痛风患者男女比例为20:1，女性痛风发病率低的主要原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。痛风男女比例痛风发病机理概述痛风石的中心就像是针形样的尿酸钠晶体，成群地呈放射状排列。周围有慢性异物性肉芽肿（脂肪、粘蛋白、血浆蛋白等）。并有单核细胞、巨细胞等炎性细胞。痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一，表现为肾髓质和椎

4、体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞和巨噬细胞浸润。痛风的并发症2.单击添加内容要点1、1. 无症状期血清尿酸盐浓度随年龄而升高，又有性别差异，这一阶段主要表现为血尿酸持续或波动性增高，从血尿酸增高到症状出现时间可长达数年至数十年，只有在发生关节炎时才称为痛风。2、急性关节炎发作期是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，以拇趾及第一跖趾关节为多见，初发时为单关节炎症，反复发作则受累关节增多，痛风的发作表明血尿酸浓度长时期过饱和而导致大量尿酸盐在组织中沉积。3、间歇期痛风发作持续数天至数周可自然缓解，不留后遗症而完全恢复，而后出现无症状阶段，称为急性发作间歇期，此后可再发，约60%患者1

5、年内复发，间歇期也有长达10余年者。4、痛风石及慢性关节炎期 未经治疗或治疗不佳的患者，尿酸盐结晶沉积在软骨，肌腱，滑囊液和软组织中，痛风石为本期的常见表现，常发生于耳轮，前臂伸侧，跖趾，手指，肘部等处，尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形，活动受限，随着炎症的反复发作，使病变越来越加重，严重影响关节功能，早期防治高尿酸血症，病者可无本期的表现。 。痛风的临床表现关于痛风诊断国内尚无统一标准，一般多采用美国风湿病协会标准，美国Holmes标准以及日本修订标准，兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(

6、1977)：1、滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。2、痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶。3、具备下列临床，实验室和X线征象等12项中6项者。(1)1次以上的急性关节炎发作。(2)炎症表现在1d内达到高峰。(3)单关节炎发作。(4)患病关节皮肤呈暗红色。(5)第一跖关节疼痛或肿胀。(6)单侧发作累及第一跖趾关节。(7)单侧发作累及跗骨关节。(8)有可疑的痛风石。(9)高尿酸血症。(10)X线显示关节非对称性肿胀。(11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀。(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。痛风的诊断1、发病年龄多在中年以上，男性多见。2、家庭遗传史。3、诱发因素：如

7、进食高嘌呤饮食、精神紧张、过劳、受寒、外伤等。痛风的诊断4、X线片可见受累关节在软骨缘邻近关节的骨质，可有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损。5、部分患者肾盂照影可见透光性肾结石影。（补充标准）实验室检查 实验室检查，对于痛风诊断具有重要意义，特别是尿酸盐的发现，是确诊的依据。一、血，尿常规和血沉1、血常规和血沉检查 急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为(1020)109/L，很少超过20109/L；2、尿常规检查 病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿，血尿，脓尿，偶见管型尿;并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。二、血尿酸测定急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高，男性416m

8、ol/L(7mg/dl)，女性357mol/L(6mg/dl)；三、X线摄片检查四、CT与MRI检查原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治，治疗的目的是迅速控制痛风性关节炎的急性发作；手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫正手术，以提高生活质量。纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;预防急性关节炎复发；痛风的治疗目的1、一般处理蛋白质摄入量，限制在1g/(kgd)左右，不进高嘌呤食物(动物心，肝，肾，沙丁鱼等)，严格戒酒，避免诱发因素，鼓励多饮水，使尿量在2000ml/d以上，当尿H 浓度在1000nmol/L(pH值6.0以下)时，宜服碱性药物，如碳酸氢钠12g，3次/d，使尿H

9、 浓度维持在630.9316.3nmol/L(pH值6.26.5)为宜，若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持碱性，增加尿酸溶解度，防止结石形成，同时，不应使用抑制尿酸排泄的药物，如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和烟酸等。2.急性关节炎期的治疗应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动，应尽早应用下列药物控制关节炎，缓解症状。(1)秋水仙碱(2)非甾体类抗炎镇痛药 吲哚美辛布洛芬 保泰松或羟布宗吡罗昔康(炎痛喜康)(3)糖皮质激素痛风的治疗3、间歇及慢性期的治疗虽经上述治疗但症状仍不宜控制，反复发作者，可用小剂量秋

10、水仙碱维持治疗，方法：0.51.0mg/d，在用药过程中应密切注意秋水仙碱对骨髓的可能抑制作用和定期复查肝，肾功能，合理应用具有抑制尿酸合成与促进尿酸排泄的药物，控制高尿酸血症，使血尿酸水平维持在360 mol/L(6mg/dl)以下。这两类药物均无抗炎，止痛作用，通常依据患者的肾功能及24h尿尿酸排泄量进行选择，如果肾功能正常，24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可选用促进尿酸排泄的药物；如肾功能减退，24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，则应应用抑制尿酸合成的药物。(1)抑制尿酸合成的药物：主要有别嘌呤醇(2)促进尿酸排泄的药物：此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿

11、酸排泄而降低血尿酸水平，适用于肾功能正常，每天尿酸排泄量不高的患者，某些药物如噻嗪类利尿药，呋塞米，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，烟酸等，可抑制尿酸的排泄，应避免同时使用。丙磺舒(羧苯磺胺)磺吡酮(苯磺唑酮)苯溴马隆(3)辅助疗法：所有痛风患者都需要摄入大量液体，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此，在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重，正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除，其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决，为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术。上。4、并发急性肾衰竭的治疗由尿酸性肾病所致者，肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭，除使用别嘌醇和碱化尿

12、液外，可先行经皮肾造口术，以缓解尿路梗阻，待病情稳定后再去除尿路结石。5、饮食控制减少外源性嘌呤来源，避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏，鱼虾类，肉类，豌豆等；防止过胖，一般不主张饮酒，提倡多饮水，保持每天尿量在2000ml以上。痛风日常预防痛风病人除在医生指导下应用适当药物外，在日常生活中还应注意以下几点：(1)饮食方面：猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(肝、肾、心、脑)、骨髓等含嘌呤量高，应尽量不吃;鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤，要少吃;大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖等可以吃。多饮水，要使每日尿量保持在2000ml以上，因尿路结石的发生和小便尿酸浓度及小便的酸碱度有关，必要时可服用碱性药物，以预防尿路结石的发生。避免暴饮暴食或饥饿。节制烟酒，尤其不能酗酒。不喝浓茶、咖啡等饮料。(2)妥善处理诱发因素，禁用或少用影响尿酸排泄的药物：如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类