医院质量管理

1、1第五章第五章 医院质量管理医院质量管理王王 丽丽2案例案例1n某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。 22 22时时3030分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取 夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了一般配就行了”。给婴儿喂奶完后，即给上午。给婴儿喂奶完后，即给上午出生的出生的3 3名婴儿配葡萄糖水。名婴儿配葡萄糖水。n实习护士从壁橱最底层的实习

2、护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：她连头也未抬，信口答复：“是！是！”实习护士便配实习护士便配成成“糖水糖水”喂了喂了3名婴儿。次日凌晨名婴儿。次日凌晨1时时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救抢救50分钟后无效，于分钟后无效，于2时时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时时40分，第分，第2例婴儿出现面部紫例婴儿出现面部紫绀

3、，呼吸困难；绀，呼吸困难；5分钟后第分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。婴相继死亡。3案例案例1分析分析n事后查实，此事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而未向实习护士说明此未向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，同时也未加锁。同时也

4、未加锁。n上述案例上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答她却不亲自查

5、对，顺口便答“是是”。以致造成。以致造成3名婴儿名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种死亡，完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。为一级医疗责任事故。4案例案例2n患者女性，患者女性，24岁，因腰痛岁，因腰痛1年，逐渐加重年，逐渐加重住院。检查：体温住院。检查：体温37度，发育营养中等，度，发育营养中等，第第9、10腰椎明显凸，拾物实验（腰椎明显凸，拾物实验（+）。脊）。脊柱柱X线片第线片第9、10腰椎骨破坏、死骨形成，腰椎骨破坏、死骨形成，第第9-11腰椎有椎旁脓肿

6、。诊断为第腰椎有椎旁脓肿。诊断为第9、10腰椎结核。某大医院骨科医师甲以个人名腰椎结核。某大医院骨科医师甲以个人名义被邀作主刀医师，在全麻下经胸做病灶义被邀作主刀医师，在全麻下经胸做病灶清除加植骨手术。术中清病灶时，刮出一清除加植骨手术。术中清病灶时，刮出一黄豆粒大小的白色物，助手和本院医师乙黄豆粒大小的白色物，助手和本院医师乙疑为脊髓，再叫甲看。但甲没有认真视物疑为脊髓，再叫甲看。但甲没有认真视物就说是就说是“脓苔脓苔”（后经病理证实是脊髓组（后经病理证实是脊髓组织）。术后患者呈弛缓性截瘫。经当地治织）。术后患者呈弛缓性截瘫。经当地治疗和护理后，转入甲所在医院。截瘫平面疗和护理后，转入甲所在

7、医院。截瘫平面不见下降，自主膀胱形成，但因善后处理不见下降，自主膀胱形成，但因善后处理了纠纷，住院了纠纷，住院2年或始出院回当地休养。年或始出院回当地休养。5案例案例2分析分析n此案例明显属于术者操作过失，此案例明显属于术者操作过失，以致刮伤脊髓。据材料称，术者以致刮伤脊髓。据材料称，术者是一名有相当教学和临床经验的是一名有相当教学和临床经验的高年资骨科医师，当助手对刮出高年资骨科医师，当助手对刮出物提出疑问时，不予重视，也不物提出疑问时，不予重视，也不认真查看刮出组织的外观，固执认真查看刮出组织的外观，固执己见仍继续手术，使患者永久性己见仍继续手术，使患者永久性截瘫，造成终身残废。本例定为截

8、瘫，造成终身残废。本例定为二级医疗责任事故。二级医疗责任事故。6案例案例3n患者男性，患者男性，52岁，患胆囊炎、胆结石住院。岁，患胆囊炎、胆结石住院。在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管取在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管取石术后。术者甲（进修医师）、第一助手石术后。术者甲（进修医师）、第一助手（带教医师）、第二助手（实习生）、器械（带教医师）、第二助手（实习生）、器械护士（丙）、巡回护士（丁）。缝合腹膜前，护士（丙）、巡回护士（丁）。缝合腹膜前，医师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两护医师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两护士均报告术者纱布数无误，可以关腹。手术士均报告术者纱布数无误，可以关

9、腹。手术结束后，把病员安全送回病房。数日后患者结束后，把病员安全送回病房。数日后患者腹痛、呕吐，于术后第腹痛、呕吐，于术后第13日晚因粘连性肠日晚因粘连性肠梗阻再次手术探查，开腹后反县腹腔留有一梗阻再次手术探查，开腹后反县腹腔留有一条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者恢条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者恢复较好，住院复较好，住院2个月，痊愈出院。个月，痊愈出院。7案例案例3分析分析n本案例关腹前医师乙三次催本案例关腹前医师乙三次催促丙、丁护士清点物品，但促丙、丁护士清点物品，但由于二人工作态度不认真，由于二人工作态度不认真，很不负责任地报告很不负责任地报告“纱布无纱布无误误”，使纱布遗留在腹

10、腔中，使纱布遗留在腹腔中，致肠梗阻发生及病员二次手致肠梗阻发生及病员二次手术之苦。丙、丁二人属失职术之苦。丙、丁二人属失职行为，为本例事故的主要责行为，为本例事故的主要责任者，定为三级医疗责任事任者，定为三级医疗责任事故。故。8导导 读读n医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中心工作，

11、是医疗管理的核心。随着我国保险新体系心工作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量已成为医院立足市场的重要法宝。质量已成为医院立足市场的重要法宝。9目的要求目的要求n掌握医院质量管理的概念和发展趋势掌握医院质量管理的概念和发展趋势n掌握医疗质量管理的方法掌握医疗质量管理的方法n了解医疗质量评价和医院实施了解医疗质量评价和医院实施 ISO 9000族族标准具体操作标准具体操作 10一、概念一、概念n质量与质量管理质量与质量管理n医院质量与医院质量管理医院质量与医院质量管理11n质量质量（QualityQua

12、lity）一词来自拉丁文一词来自拉丁文qualis qualis ，即即本性本性的意思。在管理学中质量一词意译的意思。在管理学中质量一词意译为为“品质品质”，“质量质量”是我国的习惯译称。是我国的习惯译称。 n从质量管理学的角度简明地概括：从质量管理学的角度简明地概括：n质量就是质量就是“符合规定，满足需求符合规定，满足需求”。n质量是一组固有特性满足要求的程度质量质量12释释1 “符合规定符合规定”n对质量的对质量的“符合规定符合规定”要从两个方面来认识：要从两个方面来认识：n符合法律规定，以利消费者维权符合法律规定，以利消费者维权n中华人民共和国执业医师法、医疗事故处中华人民共和国执业医师

13、法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等。理条例、医疗机构管理条例等。n标准化的重要性标准化的重要性医疗、护理质量的判断。医疗、护理质量的判断。13n美国质量管理专家美国质量管理专家J.M.Juran J.M.Juran 曾预言曾预言2121世纪世纪是是“质量的世纪质量的世纪”。n在在21世纪，质量以其超严的要求世纪，质量以其超严的要求- “零缺零缺陷陷”为标志。为标志。n随着高新技术的发展，零不合格产品的理随着高新技术的发展，零不合格产品的理想状态已经接近实现。想状态已经接近实现。n从本质上讲医疗质量从本质上讲医疗质量“零缺陷零缺陷”是根本无是根本无法达到的，但它是一种激励、一种号召。法达到

14、的，但它是一种激励、一种号召。释释2 满足需求与满足需求与“零缺陷零缺陷”14质量的客观规定性质量的客观规定性n受客观因素制约受客观因素制约n可以分析、区别、比较、鉴定可以分析、区别、比较、鉴定n有自身形成的规律有自身形成的规律n应有预定的标准，质量标准要符合客观实际应有预定的标准，质量标准要符合客观实际n有一定的范围有一定的范围15质量管理质量管理n质量管理（质量管理（Quality Management）：）：指在指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使产品产品的质量符合要求。的质量符合要求。n质量管理包括质量标准、质量控制和质量评估质量管理包括

15、质量标准、质量控制和质量评估三部分。三部分。n质量管理是各级管理者的职责，但必须由最高质量管理是各级管理者的职责，但必须由最高管理者负责和推动，同时要求全体人员参与并管理者负责和推动，同时要求全体人员参与并承担义务。承担义务。16质量管理质量管理n质量管理组织的职责，是为产品和服务质量质量管理组织的职责，是为产品和服务质量能满足不断更新的要求而开展的策划、组织、能满足不断更新的要求而开展的策划、组织、计划、实施、检查、监督、改进等所有活动。计划、实施、检查、监督、改进等所有活动。n在质量管理活动中要考虑经济因素，有效的在质量管理活动中要考虑经济因素，有效的质量管理活动可以为企业带来降低成本，提

16、质量管理活动可以为企业带来降低成本，提高市场占有率，增加利润等经济效益。高市场占有率，增加利润等经济效益。17医院质量与质量管理医院质量与质量管理n总的说，医院中医疗活动和上述内容的相总的说，医院中医疗活动和上述内容的相加就是医院质量和医院质量管理的主要内加就是医院质量和医院质量管理的主要内涵。虽然医院质量和医院质量管理包括多涵。虽然医院质量和医院质量管理包括多方面的内容，但无疑医院工作以医疗为中方面的内容，但无疑医院工作以医疗为中心，故医疗质量和医疗质量管理必然是医心，故医疗质量和医疗质量管理必然是医院质量和医院质量管理的核心。院质量和医院质量管理的核心。18医院质量概念医院质量概念n医院质

17、量（医院质量（Hospital Quality）：）：又称医院工作质又称医院工作质量或称医学服务质量。包括：量或称医学服务质量。包括：n特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。康复、保健、预防等医学服务质量。n非特异性医学服务。如营养、卫生、生活服务非特异性医学服务。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。等非医学服务质量。19狭义医院质量管理特征：狭义医院质量管理特征：n以临床医疗科室作为主要的质量管理单位以临床医疗科室作为主要的质量管理单位n主要由医生进行医疗质量控制主要由医生进行医疗质量控制n以传统的医疗指标作为医疗

18、终末质量统计评价以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标指标n局限于医疗技术和医疗效果的质量管理局限于医疗技术和医疗效果的质量管理20广义的医院质量管理概念广义的医院质量管理概念n包含基础质量、环节质量、终末质量以包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。统化的质量管理概念。21医疗质量与医疗质量管理医疗质量与医疗质量管理n医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。劣程度。n医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医

19、疗质量的程及规律，按层次实施对构成医疗质量的对环节进行有效的控制。对环节进行有效的控制。22医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度n狭义医疗质量狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量也称为传统的医疗质量n诊断是否正确、全面、及时诊断是否正确、全面、及时n治疗是否有效、彻底、及时治疗是否有效、彻底、及时n疗程长或短疗程长或短n是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害不应有的损伤、痛苦和危害23医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度医疗质量

20、就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度n广义医疗质量包括医院服务的整体，应具广义医疗质量包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了尤其是涵盖了n工作效率的高、低工作效率的高、低n费用的合理程度费用的合理程度 “大质量大质量”观念观念n社会的满意度社会的满意度24医院质量管理的基本观点医院质量管理的基本观点 根据全面质量管理的理论，结合医根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质

21、量管理的基本原则和观点是：医院质量管理的基本原则和观点是： 25n医院质量管理是首要管理职能医院质量管理是首要管理职能n质量管理由最高领导负责质量管理由最高领导负责n各级各部门管理者承担相应职责各级各部门管理者承担相应职责n每位职工参与影响医疗质量每位职工参与影响医疗质量n重视质量与成本间的关系重视质量与成本间的关系n可持续质量管理可持续质量管理n质量管理永无止境质量管理永无止境26第一节 概述二、医院质量管理的发展趋势二、医院质量管理的发展趋势n医疗服务质量持续改进（医疗服务质量持续改进（CQI）是医院质量管理发展）是医院质量管理发展的重点。的重点。n全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方

22、向全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方向n宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时期医院质量管理的发展途径期医院质量管理的发展途径n医院质量体系认证医院质量体系认证27第二节 医疗质量管理方法n一、医疗指标统计管理一、医疗指标统计管理n二、全面质量管理二、全面质量管理n三、三、PDCA循环循环n四、三级质量管理四、三级质量管理28一、医疗指标统计管理一、医疗指标统计管理n概念：概念：指医院医疗终结时数字资料指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行的收集、整理、计算和分步骤进行科学的管理过程。科学的管理过程。29一、医疗指标统

23、计管理一、医疗指标统计管理统计指标的内容：统计指标的内容：n临床资料临床资料n医技资料医技资料n经济收支资料经济收支资料n其他资料其他资料30二、全面质量管理二、全面质量管理n概念：概念： 为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体的一种有效的体系。高质量的活动构成一体的一种有效的体系。 是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开是通过专门的组织制定质量计划，在系统

24、内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望人的期望。31二、全面质量管理二、全面质量管理内容：内容：n全面质量管理组织：高层、中层、基层全面质量管理组织：高层、中层、基层n质量管理的标准化质量管理的标准化n全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。质量、服务质量、环境质量。n一切用数据说话一切用数据说话n连续不断的质量改进连续不断的质量改进32三、三、PDCA循环循环概念：概念：n医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标

25、准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的循环法，进，永无止境。由美国人戴明提出的循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。量管理中的应用。n是英语是英语Plan（计划计划）、）、Do（执行执行）、）、Check（检查检查）、）、Action（处理处理）个词的缩写。）个词的缩写。 循循环法大体上分为四个阶段。环法大体上分为四个阶段。处理APCD计划检查实施33n一是计划阶段：一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定

26、分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。期其效果。n二是执行阶段：二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。执行计划，按照计划要求认真组织实施。n三是检查阶段：三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。实际达到的结果与预期结果之间的差异。n四是总结处理阶段：四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；入有关标准、制度和规定之中，以便

27、巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。循环。34（1）分析现状，找出存在的质量问题）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。（4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。（6）查效果，把实际工作结果和预期目

28、标对比，检查计划执行情况。）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。（7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。（8）把遗留问题转入下一个管理循环。）把遗留问题转入下一个管理循环。35（1 1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。衔接，连成一体。（2 2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。）大环套小环，小环保大环，推动大循环。（3 3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点循环的特点36PD

29、CA循环示意图循环示意图APCDA PCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD37四、三级质量管理四、三级质量管理概念：概念：n三级质量管理就是按照基础质量、环节质三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。成医疗质量的环节进行有效的控制。38n指满足医疗工作需求的各要素所进行的质指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。五个方面。是决策层的管理。n人员：素质、数量、结构的合理配备

30、人员：素质、数量、结构的合理配备n技术：质量评估、学习、培训、考核技术：质量评估、学习、培训、考核n物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、n规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正督促纠正n时间：重视时间观念，不断提高工作效率时间：重视时间观念，不断提高工作效率39n指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。各个医疗环节的管理。是

31、全员管理。n临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开诊断、治疗和护理工作展开n医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价n门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大n环节质量的主要管理方法

32、环节质量的主要管理方法40n临床医疗科室临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开n 如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切（包如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切（包括西医体检手段）、实验室检查、分析与诊断括西医体检手段）、实验室检查、分析与诊断n临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。提高医疗质量，也是医疗质量管理的

33、关键。41n门急诊医疗门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：n医疗文件书写医疗文件书写n服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善）n环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目）n患者满意度评价患者满意度评价n缺陷防范缺陷防范n完善并严格执行有关制度完善并严格执行有关制度42

34、环节质量的主要管理方法环节质量的主要管理方法n制定一些合理的质量指标制定一些合理的质量指标n把主要过程进行分解把主要过程进行分解n明确环节质量的内容明确环节质量的内容n把好重点环节把好重点环节n及时检查、分析及调控及时检查、分析及调控43n是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。n终末质量指标的内容终末质量指标的内容：n美

35、国潘顿美国潘顿1928年即提出年即提出9项指标；美国项指标；美国Megibony62年增年增加至加至20项；日本三藤宽氏项；日本三藤宽氏13项；郭子恒主编的项；郭子恒主编的医院管医院管理学理学提出了提出了15项指标项指标44n美美.潘顿的潘顿的9项指标（项指标（1928年）年）n（1）床位使用率（）床位使用率（8590%）n（2）平均住院日）平均住院日(68天天)n（3）转归统计（治愈、好转、死亡等）转归统计（治愈、好转、死亡等）n（4）死亡率（）死亡率（4%以下）以下）n（5）尸检（）尸检（25%以上）以上）n（6）併发症（）併发症（4%以下）以下）n（7）感染率（）感染率（2%以下）以下）

36、n（8）不必要手术率（）不必要手术率（10%以下）以下）n（9）会诊率（）会诊率（15%以上）以上）45n国家卫生部制定的国家卫生部制定的综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准中提出中提出6个方面个方面23项项指标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标指标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标n（1）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。n（2）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊

37、抢救成功率，灭菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。n（3）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人平均住院日。平均住院日。n（4）医院感染：包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手）医院感染：包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手术切口感染率。术切口感染率。n（5）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院人次医药费用；人次医药费用；n（6）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率。）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故

38、发生率。46n国家中医药管理局国家中医药管理局91年制定的年制定的中医医院中医医院管理办法与标准管理办法与标准中，提出的医疗技术质中，提出的医疗技术质量指标有量指标有28项，其中中医相关指标项，其中中医相关指标9项。项。47n终末质量的管理方法与目的主要是：终末质量的管理方法与目的主要是：n对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤地进行科学的管理步骤地进行科学的管理n利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将定出新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其

39、分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评其分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。n用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进一步促进医疗质量的提高。进一步促进医疗质量的提高。48第三节 医疗质量评价一、概述一、概述n1、医疗质量评价的意义、医疗质量评价的意义n许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与

40、损失间的平衡。这种广义的质量概念，视期望的收益与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。量评价，病人的主观满意度等内容。49第三节 医疗质量评价一、概述一、概述n2、对象：卫生系统、医院、科室、医疗活动、对象：卫生系统、医院、科室、医疗活动过程过程n3、目的：、目的：n4、原则：科学性、先进性、可行性、简便性、原则：科学性、先进性、可行性、简便性、可比性、政策性、经济性、实践性、公正性可

41、比性、政策性、经济性、实践性、公正性50第三节 医疗质量评价n医疗质量评价组织医疗质量评价组织卫生部卫生部省、直辖市、自治区卫生厅（局）省、直辖市、自治区卫生厅（局）市、县卫生局市、县卫生局医院医院科室科室社会团体社会团体病人单位病人单位人员组成人员组成卫生行政人员卫生行政人员医疗质量管理专家医疗质量管理专家医务人员医务人员其他人员其他人员51传统医疗指标评价法传统医疗指标评价法n传统医疗质量评价法传统医疗质量评价法n优点：优点：指标统一，项目简单，易统计，好分析，指标统一，项目简单，易统计，好分析，实用。实用。n缺点：缺点：事后评价，被动管理，忽视了人的作用事后评价，被动管理，忽视了人的作用

42、和医疗活动过程中的质量控制。和医疗活动过程中的质量控制。52三级结构质量评价法三级结构质量评价法1 1、结构评价：、结构评价：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。2 2、过程评价：、过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点，过程动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点，过程质量的高低直接影

43、响结果质量，单纯针对结果的测量是质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。传统事后质量检验的手段。3 3、结果评价：、结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。三级结构评价法的内容及特点三级结构评价法的内容及特点项目项目结果评价过程评价过程评价结构评价结构评价内容内容医疗服务对健康结医疗服务对健康结果的净变化果的净变化对医务人员工作评价，对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准治疗程度与专业标准是否符合是否符合组织机构设置，固组织机构设

44、置，固定资产，程序，组定资产，程序，组织形式，特征织形式，特征评价效度评价效度较高较高中低方法方法简便简便/复杂复杂复杂复杂简便简便费用费用低低/高高高高低低敏感度敏感度强强中（相同过程，中（相同过程，不同结果）不同结果）弱（高投入，弱（高投入，低产出）低产出）时间时间间隔进行间隔进行持续进行持续进行相对短暂相对短暂54（一）结构质量（一）结构质量n结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。如果

45、离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是如果离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是一句空话。一句空话。n医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。目制度和时间五个要素组成，是最基本要素。目前根据医疗质量管理的实际，进一步扩展，使前根据医疗质量管理的实际，进一步扩展，使得医疗质量要素更加符合医院医疗质量管理。得医疗质量要素更加符合医院医疗质量管理。 55（二）环节质量（二）环节质量 n环节质量指医疗全过程中的各个环节质环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量。在医疗工作的全量，又称为过程质量。在医疗工作的全过程中，

46、存在许许多多的环节，医疗质过程中，存在许许多多的环节，医疗质量就产生于各环节的具体工作之中，环量就产生于各环节的具体工作之中，环节质量直接影响整体医疗质量，对环节节质量直接影响整体医疗质量，对环节质量的控制，亦称为环节质量管理。质量的控制，亦称为环节质量管理。 561、医疗服务过程和环节质量内容、医疗服务过程和环节质量内容 n(1)医疗服务的组织结构，通常与医院的组织结医疗服务的组织结构，通常与医院的组织结构一致。构一致。n(2)病人就医流程，门诊一般流程是挂号、候诊、病人就医流程，门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费。住院就医流就医、检查、取药或治疗、收费。住院就医流程大体

47、可分为，就诊、入院、诊断、治疗、疗程大体可分为，就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。效评价及出院六个阶段。n(3)环节质量内容，基于上述医疗服务过程，环环节质量内容，基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质，有其不同节质量根据不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求。的质量要求。 572 2、诊断环节质量管理、诊断环节质量管理3 3、治疗环节质量管理、治疗环节质量管理n(1)治疗是一个结果治疗是一个结果n(2)治疗环节质量治疗环节质量n(3)技术水平技术水平n(4)制度是治疗环节医疗质量的保证制度是治疗环节医疗质量的保证 584、护理环节质量管理、护理环节质量管理 n

48、(1)护理工作质量护理工作质量n(2)护理环节质量内容护理环节质量内容n(3)护士素质护士素质n(4)护理环节质量管理要点护理环节质量管理要点 595、环节质量管理的主要方法、环节质量管理的主要方法n(1)分解过程，分解过程， n(2)把握好重点环节，把握好重点环节， n(3)环节质量管理的检查方法环节质量管理的检查方法60（三）终末质量（三）终末质量n医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。终末效果的优劣。发现问题，并解决质

49、量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。 61医疗终末质计统计指标医疗终末质计统计指标 n工作量统计：门诊量及日平均门诊人次、住院人数、手术工作量统计：门诊量及日平均门诊人次、住院人数、手术人次；人次；n 转归统计：治愈、好转、无变化、未治、死亡；转归统计：治愈、好转、无变化、未治、死亡；n

50、 病床使用率：标准值的病床使用率：标准值的85%93；n 病床周转次数，参考标准值病床周转次数，参考标准值1720次次 (年年)；n 平均住院日：参考标准值综合医院为平均住院日：参考标准值综合医院为1520天以内；天以内；n 医院死亡率：参考标准值为医院死亡率：参考标准值为4以下；以下；n 麻醉死亡率：参考标准值为麻醉死亡率：参考标准值为0.02以下；以下；n手术后死亡率手术后死亡率(指术后指术后10天以内天以内)：参考标准值为：参考标准值为1%以下；以下； 62医疗终末质计统计指标医疗终末质计统计指标 n分挽死亡率：参考标准值为分挽死亡率：参考标准值为0.25%以下；以下；n新生儿死亡率新生

51、儿死亡率:参考标准值为参考标准值为2%以下；以下；n尸检率尸检率:参考标准值为参考标准值为1020以上以上 (教学医院和省教学医院和省级医院适用级医院适用);n会诊率会诊率 (包括病例讨论包括病例讨论):参考标准值为占入院病例参考标准值为占入院病例15以上；以上；n无菌手术感染率无菌手术感染率 (包括分娩包括分娩):参考标准值为参考标准值为12以以下；下；n手术合并症发生率，标准值为手术合并症发生率，标准值为3一一4%；n医疗事故发生效医疗事故发生效 (分等级分等级)。63质量方针目标评价法质量方针目标评价法n以目标管理原理为依据的评价方法。以目标管理原理为依据的评价方法。n特点：特点：根据需

52、要制定阶段性目标，以达到提根据需要制定阶段性目标，以达到提高质量的目的，注重达到预期目标。高质量的目的，注重达到预期目标。n优点：优点：有利于实现医院质量管理的总体计划。有利于实现医院质量管理的总体计划。n缺点：缺点：目标内容不一，重复性差，可比性差。目标内容不一，重复性差，可比性差。64病种质量管理和诊断相关组系统评价病种质量管理和诊断相关组系统评价n特点：特点：可有效地减轻病人经济负担。可有效地减轻病人经济负担。n优点：优点：较好的控制医疗费用增长，促进医疗质较好的控制医疗费用增长，促进医疗质量提高，有利于卫生资源的充分利用。量提高，有利于卫生资源的充分利用。n缺点：缺点：单病种随机因素多

53、，难于跨区域推广。单病种随机因素多，难于跨区域推广。65医院分级管理评价法医院分级管理评价法n特点：特点：按医院功能、规格、档次，定编、定标按医院功能、规格、档次，定编、定标准、定评价方法。准、定评价方法。n优点：优点：医院分级，评价标准统一，促进医院向医院分级，评价标准统一，促进医院向高标准看齐。高标准看齐。n缺点：缺点：主观因素较高，同一级医院相差较大。主观因素较高，同一级医院相差较大。66全面质量管理评价法全面质量管理评价法n目前最全面、最有活力的质量管理方法。目前最全面、最有活力的质量管理方法。n特点：特点：全部门、全员、全过程、全方位的现代全部门、全员、全过程、全方位的现代化质量管理

54、。化质量管理。n优点：优点：全员树立为病人服务的思想，积极性高，全员树立为病人服务的思想，积极性高，促进医院质量的提高。促进医院质量的提高。n缺点：缺点：质量管理与评价重点不突出。质量管理与评价重点不突出。67质量保证评价法质量保证评价法n以保证病人的医疗需求和利益为追求目标。以保证病人的医疗需求和利益为追求目标。n优点：优点：全员是质量保证者，使医疗质量成为全员是质量保证者，使医疗质量成为最高追求目标。最高追求目标。n缺点：缺点：不易实施。不易实施。68标准化质量评价法标准化质量评价法n对医院各项活动制定标准，形成医院标准化对医院各项活动制定标准，形成医院标准化评价体系。评价体系。n特点：特

55、点：标准统一，实施一致，可比性强。标准统一，实施一致，可比性强。n优点：优点：促进标准化管理，推进医院现代化。促进标准化管理，推进医院现代化。n缺点：缺点：标准滞后、被动、费用高、时间久。标准滞后、被动、费用高、时间久。69专科（业）技术质量评价法专科（业）技术质量评价法n针对某一专科、专业或疾病的诊疗效果进行评价。针对某一专科、专业或疾病的诊疗效果进行评价。n特点：特点：快速简便，评价效果理想。快速简便，评价效果理想。n优点：优点：鼓励不同级别医院间的专业技术竞争。鼓励不同级别医院间的专业技术竞争。n缺点：缺点：专科特点科室少，不易大规模质量评价。专科特点科室少，不易大规模质量评价。70医疗

56、服务质量综合评价法医疗服务质量综合评价法n与医院分级管理类似，由省、市、地区或与医院分级管理类似，由省、市、地区或行业制定。行业制定。n特点：特点：范围较小。范围较小。n优点：优点：切合实际、操作性强、修改便捷。切合实际、操作性强、修改便捷。n缺点：缺点：标准执行较难严格进行。标准执行较难严格进行。71病人满意度评价法病人满意度评价法n世界通用的评价方法。世界通用的评价方法。n特点：特点：病人是质量的鉴定者和评价者。病人是质量的鉴定者和评价者。n优点：优点：有利于医疗市场竞争。有利于医疗市场竞争。n缺点：缺点：受病人知识、经历等影响。受病人知识、经历等影响。72三、医疗质量评价的内容n医院规模

57、医院规模n功能与任务功能与任务n专科建设专科建设n技术水平技术水平n服务质量服务质量n医政管理医政管理n科研教学科研教学n统计指标统计指标n思想政治工作与医德医风思想政治工作与医德医风n后勤保障后勤保障n医院安全医院安全n医院环境医院环境n病人费用病人费用n病人满意度病人满意度n经济效益经济效益n质量管理质量管理73第四节第四节 医院实施医院实施ISO 9000ISO 9000族标准具体操作族标准具体操作nISO9000 系列质量体系认证概述系列质量体系认证概述nISO9000在医疗服务领域中实施标准的情况及分析在医疗服务领域中实施标准的情况及分析n医院实施医院实施ISO9000族标准的具体操

58、作：族标准的具体操作：n医院质量体系的确立医院质量体系的确立n医院质量体系文件的编制医院质量体系文件的编制n医院质量体系的实施与运行医院质量体系的实施与运行n实施成效实施成效74一、一、ISO9000 系列质量体系系列质量体系认证概述认证概述 什么是什么是ISOnThe International Organization for Standardization - 国际标准化组织国际标准化组织 什么是什么是ISO9000 nISO9000标准是国际标准化组织（标准是国际标准化组织（ISO）在）在1987年提出的概念，是指年提出的概念，是指“由由ISO/Tc176（国（国际标准化组织质量管理和

59、质量保证技术委员会）际标准化组织质量管理和质量保证技术委员会）制定的国际标准。该系列标准由以下个标准制定的国际标准。该系列标准由以下个标准组成：组成： 75 76习惯上把产品质量认证和质量体系认习惯上把产品质量认证和质量体系认证统称为质量认证。质量认证的对象是产证统称为质量认证。质量认证的对象是产品、过程服务。认证工作的基础是标准。品、过程服务。认证工作的基础是标准。认证合格的证明方式可以采用合格证书和认证合格的证明方式可以采用合格证书和认证标志。认证活动由第三方进行。认证标志。认证活动由第三方进行。77我国于我国于19781978年月以中国标准化协会名义年月以中国标准化协会名义加入了国际标准

60、化组织（加入了国际标准化组织（ISOISO）后，才引入了质）后，才引入了质量认证的概念。量认证的概念。1991 1991 年国家技术监督局在江苏年国家技术监督局在江苏省南通市召开的省南通市召开的“全国质量管理座谈会全国质量管理座谈会”上，正上，正式提出了按照国际通用的质量原理和质量保证系式提出了按照国际通用的质量原理和质量保证系列标准在我国推行独立的质量体系认证制度。列标准在我国推行独立的质量体系认证制度。78年月日起施行的年月日起施行的中华人民中华人民共和国产品质量法共和国产品质量法第九条第一款规定：第九条第一款规定：“国家国家根据国际通用的质量管理标准，推行企业质量体根据国际通用的质量管理