HEELP综合征的临床诊

1、HELLP综合征的临床诊治天津市第一中心医院天津市第一中心医院ICU-杨书英杨书英 HELLP综合征综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血压疾病的是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血严重并发症，本病以溶血(hemolysis)、肝、肝酶升高酶升高(elevated liver enzymes)及血小板及血小板减少减少(low platelets)为特点，常危及母儿生为特点，常危及母儿生命。命。 1954年年 Pritchard 描述描述3例妊高征伴溶例妊高征

2、伴溶 血、凝血异常的病人。血、凝血异常的病人。 1972年年 McKay 报道报道4例子痫病人。例子痫病人。 1982年年 Weinstein 总结总结29例病人特点，采例病人特点，采用用“HELLP综合征综合征”。病因及发病机制 尚不清楚尚不清楚 血小板激活和微血管内皮受损。血小板激活和微血管内皮受损。 HELLP综合征的免疫学异常。综合征的免疫学异常。临床表现 有报道有报道HELLP综合征多发生妊娠的中后期，综合征多发生妊娠的中后期，在产前发病者占在产前发病者占69%，产后发病者占，产后发病者占31%，患者平均年龄为患者平均年龄为25岁，经产妇岁，经产妇HELLP综合综合征发生率高于初产妇

3、。其临床症状不典型，征发生率高于初产妇。其临床症状不典型，表现多样化，主要临床表现为：不适感表现多样化，主要临床表现为：不适感(90%)，右上腹部疼痛，右上腹部疼痛(65%)，恶心、呕吐，恶心、呕吐(36%)，头痛，头痛(31%)，视觉异常，视觉异常(10%)，出，出血血(9%)及黄疸及黄疸(5%)等。等。诊断及分类 本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。包括（度警惕，通过实验室检查确诊。包括（1）血管内溶

4、血：）血管内溶血：血红蛋白血红蛋白6090 g/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素20.5 mol/L，以间接胆红素为主；（以间接胆红素为主；（2）肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶）肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶(AST)70 u/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶(LDH)600 u/L；（；（3）血小）血小板减少：板减少：PLT100109/L。LDH升高出现最早，是诊断升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标；早期溶血的敏感指标；AST和和ALT升高多出现在血小板下升高多出现在血小板下降之前，与血小板

5、减少的程度有关；血小板计数和降之前，与血小板减少的程度有关；血小板计数和LDH水水平与该病的严重程度关系密切；溶血在最后才表现出来，平与该病的严重程度关系密切；溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；各种指标的变化常持续珠蛋白的降低能提示溶血的发生；各种指标的变化常持续到产后第到产后第2天开始恢复。天开始恢复。D-二聚体是亚临床凝血功能障碍二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者D-二聚体阳性，发二聚体阳性，发生生HELLP综合征

6、的可能性较大，同时纤维蛋白原综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原20.5mol/L（11.2mg/dl)； LDH600U/L 2、肝酶异常：、肝酶异常：ALT70U/L 3、血小板减少：、血小板减少：100,000/mm3 目前HELLP综合征的分类有两种方法：Tennessee分类和Mississippi分类。 Tennessee分类将分类将HELLP综合征分为综合征分为： （1）完全性：血小板）完全性：血小板100109/L， LDH600 u/L，AST70 u/L； （2）不全性：上述）不全性：上述 3项中至少项中至少1项或项或2项异项异常。常。 根据根据Mississippi分类分为

7、：分类分为： 型：血小板型：血小板50109/L； 型：型：50109/L血小板血小板100109/L； 型：型：100109/L血小板血小板150109/L； 除血小板计数外有溶血和肝功能异常：除血小板计数外有溶血和肝功能异常：LDH600 u/L，AST或或ALT40 u/L。完全性较不全性完全性较不全性HELLP综合征更易发综合征更易发生其他并发症，应在生其他并发症，应在48 h内终止妊娠，内终止妊娠，而不全性而不全性HELLP综合征可保守治疗；综合征可保守治疗； 型较型较 型或型或 型的孕产妇患病率型的孕产妇患病率和病死率更高。和病死率更高。 鉴别诊断 由于由于HELLP综合征的临床症

8、状不典型，表综合征的临床症状不典型，表现多样化，其诊断平均延迟现多样化，其诊断平均延迟8天，多数患者天，多数患者在开始时误诊为胆囊炎、胃肠炎及特发性在开始时误诊为胆囊炎、胃肠炎及特发性血小板减少症等，在诊断时应注意鉴别。血小板减少症等，在诊断时应注意鉴别。与腹痛有关的疾病：胃肠炎、胆囊炎、肾与腹痛有关的疾病：胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等；与血小板减少有关的结石和肾盂肾炎等；与血小板减少有关的疾病：血栓性血小板减少性紫癜、溶血性疾病：血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等；与尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等；与黄疸有关的疾病：妊娠急性脂肪肝、妊娠黄疸有关的疾病：妊娠

9、急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等。病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等。 鉴别诊断 原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(ITP)： 是一种自身免疫是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体验室检查：血小板减少，抗血小板抗体(PAIgG)阳性。阳性。 溶血性尿毒症性综合征溶血性尿毒症性综合征(HUS)：是以急性微血管病：是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。显增高。 妊娠期急性脂肪肝：妊娠期急

10、性脂肪肝： 多在妊娠晚期发病，起病急多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达胆红素明显升高，可达171 mol/L，而尿胆红素阴性，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（白细胞增高达（2030）109/L，持续低血糖，持续低血糖，B超可超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。 鉴别诊断 重症肝炎：重症肝炎： 黄疸深，消化道症状重，肝黄疸深，消化道症状重，肝功能明显异常，酶胆分离，血清中能检出肝炎病功能明显异常，酶胆分离，血清中能检出肝炎病毒抗原抗体。毒抗原抗体。 系统性红

11、斑狼疮肾病型系统性红斑狼疮肾病型(SLE) 虽少见，但虽少见，但其临床表现可有蛋白尿、溶血性贫血及血小板减其临床表现可有蛋白尿、溶血性贫血及血小板减少，类似少，类似HELLP综合征，但实验室抗核抗体阳性。综合征，但实验室抗核抗体阳性。 妊娠合并胆囊炎、胆石症时：可出现右上妊娠合并胆囊炎、胆石症时：可出现右上腹痛，实验室检查转氨酶、血小板一般正常，腹痛，实验室检查转氨酶、血小板一般正常，B超可见胆石或炎症表现。超可见胆石或炎症表现。 治疗原则治疗原则1.积极治疗妊娠期高血压疾病通过解痉、积极治疗妊娠期高血压疾病通过解痉、降压、镇静、扩容和利尿等措施控制妊娠降压、镇静、扩容和利尿等措施控制妊娠期高

12、血压疾病的发展，减轻血管痉挛和内期高血压疾病的发展，减轻血管痉挛和内皮细胞损伤，有利于缓解综合皮细胞损伤，有利于缓解综合征的发生和发展；同时应积极防治心衰、征的发生和发展；同时应积极防治心衰、肺水肿、胎盘早剥及肾衰等严重并发症。肺水肿、胎盘早剥及肾衰等严重并发症。治疗原则治疗原则2.肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素的应用： 可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏，并有免及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏，并有免疫抑制因子的作用，对于水肿严重患者，可防止疫抑制因子的作用，对于水肿严重患者，可防止钠水潴留。钠水潴留。 可用

13、氢化可的松可用氢化可的松200mg+200mg+葡萄糖静脉滴注，或葡萄糖静脉滴注，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）甲泼尼龙（甲基强的松龙）40mg+40mg+葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静静脉缓慢注脉缓慢注6h6h或或8h18h1次，地塞米松次，地塞米松10 mg10 mg静推，静推，2 2次次d d，lOmglOmg，1212小时重复，地塞米松总量可用至小时重复，地塞米松总量可用至20203Omg,3Omg,逐渐减为每日逐渐减为每日5 mg5 mg，直至病情平稳。，直至病情平稳。治疗原则治疗原则3.纠正贫血，控制出血：纠正贫血，控制出血： 3.1 3.1 输新鲜血液：应当是全血，既可补充血容输

14、新鲜血液：应当是全血，既可补充血容量又可补充凝血因子；量又可补充凝血因子； 3.2 3.2 成分输出：血小板成分输出：血小板20 X 109/L20 X 109/L以下时，输以下时，输血小板悬液，最好是新鲜的血小板，紧急情况下血小板悬液，最好是新鲜的血小板，紧急情况下先输注冰冻的血小板也可以；在血小板先输注冰冻的血小板也可以；在血小板5050109109L L输血小板无益，因血小板寿命短，输入后很快输血小板无益，因血小板寿命短，输入后很快破坏，反可促使血栓形成。破坏，反可促使血栓形成。 。治疗原则治疗原则4.抗血小板聚集：抗血小板聚集： 4.1 4.1 新鲜冻干血浆：含有丰富的凝血因子，新鲜冻

15、干血浆：含有丰富的凝血因子，尤其是抗凝血酶静脉滴注，可以发生血浆置换，尤其是抗凝血酶静脉滴注，可以发生血浆置换，减少凝血因子消耗，降低血小板聚集。减少凝血因子消耗，降低血小板聚集。 4.2 4.2 低分子右旋糖苷：输入后可以保护血管低分子右旋糖苷：输入后可以保护血管内皮细胞，使血管内膜光滑，减少血小板凝集也内皮细胞，使血管内膜光滑，减少血小板凝集也有扩容。有扩容。治疗原则治疗原则5.抗血栓治疗：抗血栓治疗： 5.15.1服用阿司匹林服用阿司匹林: : 1978 1978年国外有学者提出凡妊娠期血小板年国外有学者提出凡妊娠期血小板7.5x10 1400 IU/ L LDH 1400 IU/ L 、血小板血小板 50 718mg 718mg % ,% ,提示病情严重。提示病情严重。预后预后 有并发症的产妇死亡率非常高，国外文献报道母有并发症的产妇死亡率非常高，国外文献报道母亲死亡率波动在亲死亡率波动在 ，围产儿死亡率为，围产儿