复杂性肠梗阻序贯支持方案

1、1复杂性肠梗阻三阶段诊疗序贯支持方案序贯支持方案天津市南开医院天津市南开医院2内容提示内容提示o复杂性肠梗阻不同阶段的特点及支持原则复杂性肠梗阻不同阶段的特点及支持原则o复杂性肠梗阻序贯支持治疗应重点关注的复杂性肠梗阻序贯支持治疗应重点关注的问题问题3复杂性肠梗阻不同阶段的特复杂性肠梗阻不同阶段的特点及支持原则点及支持原则4非手术治疗期非手术治疗期o临床表现：临床表现：n腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便n影像学检查（腹平片、超声、影像学检查（腹平片、超声、CT）有梗阻证据）有梗阻证据o病生理变化特点：病生理变化特点：n肠腔通过障碍肠腔通过障碍n肠内高压、肠壁微循环障

2、碍肠内高压、肠壁微循环障碍n体液渗出，丢失于肠腔、腹腔等第三间隙，血液浓缩体液渗出，丢失于肠腔、腹腔等第三间隙，血液浓缩n酸中毒酸中毒n有效的肠梗阻导管减压后的肠道内压减低、肠壁微循有效的肠梗阻导管减压后的肠道内压减低、肠壁微循环改善、肠壁吸收功能恢复环改善、肠壁吸收功能恢复体液再分布体液再分布5非手术治疗期非手术治疗期o支持目的：支持目的：n补充血容补充血容n纠正酸中毒纠正酸中毒n纠正电解质失衡纠正电解质失衡o支持原则：支持原则：n能量支持不作为急性期的主要目的能量支持不作为急性期的主要目的n常规补液常规补液补充水分、电解质补充水分、电解质n必要时应用碱性药物纠正代酸必要时应用碱性药物纠正代

3、酸n胶体补充：天然胶体、人工胶体，容量支持胶体补充：天然胶体、人工胶体，容量支持n肠道功能恢复后，开始肠内营养肠道功能恢复后，开始肠内营养6手术治疗期手术治疗期o临床表现：临床表现：n消耗所致的体重下降消耗所致的体重下降代谢紊乱代谢紊乱n手术所致的体液缺失手术所致的体液缺失n恢复排气、排便较晚恢复排气、排便较晚o病生理变化特点：病生理变化特点：n术中体液缺失及体液再分布：失血、麻醉术中体液缺失及体液再分布：失血、麻醉n术后体液缺失：腹内创面渗出术后体液缺失：腹内创面渗出n肠功能恢复缓慢肠功能恢复缓慢7手术治疗期手术治疗期o支持目的：支持目的：n体液平衡体液平衡n减少氮丢失减少氮丢失n增加热量摄

4、入增加热量摄入o支持原则：支持原则：n提高手术安全性提高手术安全性o胶体补充胶体补充o肠道功能维护肠道功能维护n肠外为主肠外为主n安全情况下开始肠内安全情况下开始肠内8术后恢复期术后恢复期o临床表现：临床表现：n腹痛、腹胀消失，排气排便正常腹痛、腹胀消失，排气排便正常n患者有进食流质无不适患者有进食流质无不适n影像学检查无异常（腹平片、超声、影像学检查无异常（腹平片、超声、CT）o病生理变化特点：病生理变化特点：n体液、酸碱平衡恢复正常体液、酸碱平衡恢复正常n肠腔直径、肠壁厚度、肠道吸收功能逐步恢复肠腔直径、肠壁厚度、肠道吸收功能逐步恢复n与正常胃肠道手术比，吻合口漏发生率更高、时间晚与正常胃

5、肠道手术比，吻合口漏发生率更高、时间晚9术后恢复期术后恢复期o支持目的：支持目的：n补充既往氮丢失补充既往氮丢失n免疫调节、代谢调理免疫调节、代谢调理o支持原则：支持原则：n肠外营养肠外营养肠内营养过渡肠内营养过渡n肠内营养路径的选择和现有肠内管路的利用肠内营养路径的选择和现有肠内管路的利用n恢复经口饮食：流质恢复经口饮食：流质半流质半流质普食，不足部分普食，不足部分以肠内营养补充（肠内营养制剂以肠内营养补充（肠内营养制剂/匀浆膳）匀浆膳）n免疫营养制剂应用：谷氨酰胺双肽应用免疫营养制剂应用：谷氨酰胺双肽应用n代谢调理：胰岛素、生长激素等应用代谢调理：胰岛素、生长激素等应用10序贯支持的总体原

6、则序贯支持的总体原则o原则：原则：n容量优先容量优先n肠外为主肠外为主n尽最大可能早期应用肠内营养尽最大可能早期应用肠内营养o开展营养支持的指征开展营养支持的指征根据营养风险筛查结果根据营养风险筛查结果（NRS2002评分）决定评分）决定n无营养风险者（无营养风险者（NRS3分）：分）：o逐步恢复饮食，不需支持逐步恢复饮食，不需支持n有营养风险者（有营养风险者（ NRS3分）：分）：o肠外支持为主肠外支持为主o若肠功能恢复若肠功能恢复开始肠内营养（肠内营养制剂开始肠内营养（肠内营养制剂口服口服/管管饲）饲）11序贯支持各阶段要点序贯支持各阶段要点o非手术治疗期非手术治疗期n纠正水、电解质、酸碱

7、失衡纠正水、电解质、酸碱失衡n胶体补充：天然胶体、人工胶体胶体补充：天然胶体、人工胶体n肠道功能恢复后，开始肠内营养肠道功能恢复后，开始肠内营养o手术治疗期手术治疗期n有效的术前容量准备：胶体补充有效的术前容量准备：胶体补充n术中体液平衡控制术中体液平衡控制n肠外营养支持为主，选择性合适时机开始肠内营养肠外营养支持为主，选择性合适时机开始肠内营养o术后恢复期术后恢复期n肠外营养肠外营养肠内营养过渡肠内营养过渡n免疫营养、代谢调理免疫营养、代谢调理12复杂性肠梗阻序贯支持治疗复杂性肠梗阻序贯支持治疗应重点关注的问题应重点关注的问题13序贯支持的目的、指征及方式序贯支持的目的、指征及方式o早期支持

8、目的是生命指征维护早期支持目的是生命指征维护n容量支持、电解质平衡、酸碱平衡容量支持、电解质平衡、酸碱平衡o后期支持目的是生理功能恢复后期支持目的是生理功能恢复营养支持营养支持n改善机体对疾病治疗的耐受改善机体对疾病治疗的耐受n减少负氮平衡减少负氮平衡o营养支持指征营养支持指征n营养风险筛查营养风险筛查NRS2002评分评分3分分o营养支持方式营养支持方式n全肠外营养（全肠外营养（TPN）n肠外营养肠外营养+肠内营养（肠内营养（PN+EN）n全肠内营养：全肠内营养： 管饲管饲/经口进食（经口进食（TEN: TF / ONS ）14肠外营养支持要点肠外营养支持要点o肠外营养的路径选择肠外营养的路

9、径选择n外周静脉外周静脉n中心静脉中心静脉o中心静脉直接插管（颈内静脉中心静脉直接插管（颈内静脉/锁骨下静脉）锁骨下静脉）o经外周静脉中心静脉插管（经外周静脉中心静脉插管（PICC）o输液港（输液港（Port）o肠外营养的制剂选择肠外营养的制剂选择n关注要点关注要点o氮热比（氮热比（1:100-200）、糖脂比（）、糖脂比（2:1）、氮含量（）、氮含量（7-14g）n制剂选择制剂选择o商品化全合一制剂（两腔袋商品化全合一制剂（两腔袋/三腔袋）三腔袋）o个性化混合配置（个性化混合配置（1升袋升袋/2升袋升袋/3升袋）升袋）15肠内营养支持要点肠内营养支持要点o肠外营养肠外营养肠内营养过渡时机肠内

10、营养过渡时机n肠功能恢复肠功能恢复o梗阻解除梗阻解除/无血运障碍的肠梗阻导管有效减压无血运障碍的肠梗阻导管有效减压o肠内营养目的肠内营养目的n早期：肠内营养的临床药理学作用早期：肠内营养的临床药理学作用o肠屏障维护肠屏障维护降低肠源性感染降低肠源性感染o肠道本身营养肠道本身营养n后期：营养支持后期：营养支持o肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择n肠道条件允许：首选整蛋白制剂肠道条件允许：首选整蛋白制剂n早期：无渣制剂早期：无渣制剂短肽型；后期：整蛋白制剂短肽型；后期：整蛋白制剂/均浆膳均浆膳16复杂性肠梗阻序贯支持路径复杂性肠梗阻序贯支持路径复杂性肠梗阻复杂性肠梗阻无（无（NRS3分）分）有（有（NRS3分）分）有无营养支持指征有无营养支持指征（NRS200营养风险筛查）营养风险筛查）维持水、电解质、