张成进教授授课：四肢骨不连接及骨缺损的显微外科治疗

1、四肢骨不连接及骨缺损的四肢骨不连接及骨缺损的显微外科治疗显微外科治疗解放军第解放军第89医院医院 张成进张成进 骨不连接及骨缺损是骨折的常骨不连接及骨缺损是骨折的常见并发症，多发于四肢长管骨，其见并发症，多发于四肢长管骨，其依次顺序为：依次顺序为：胫骨胫骨股骨股骨肱骨肱骨尺橈骨尺橈骨橈骨橈骨尺骨。尺骨。 愈合主要因素：骨折端的稳定性愈合主要因素：骨折端的稳定性 和成骨活性和成骨活性。非显微外科治疗回顾非显微外科治疗回顾 自体骨与异体骨植入方式：自体骨与异体骨植入方式： 皮质骨剥离术皮质骨剥离术 上盖植骨术上盖植骨术 滑行植骨术滑行植骨术 嵌置植骨术嵌置植骨术 髓腔内植骨术髓腔内植骨术2. 2.

2、 复合移植法复合移植法：异体骨异体骨+ +自体红骨髓自体红骨髓+ +骨形骨形 态生成蛋白（态生成蛋白（BMPBMP）3. 3. 内固定加压法：内固定加压法：切除或不切除硬化骨、切除或不切除硬化骨、 纤维组织两种观点纤维组织两种观点4. 4. 骨外固定加压法：骨外固定加压法：外固定支架外固定支架5. 5. 肌蒂骨瓣转位法：肌蒂骨瓣转位法：逢匠肌、股方肌瓣逢匠肌、股方肌瓣6. 6. 其他非手术疗法：其他非手术疗法：电刺激疗法和中药治电刺激疗法和中药治 疗疗显微外科手术治疗方法显微外科手术治疗方法显微外科手术治疗方法显微外科手术治疗方法 带血供的骨膜：带血供的骨膜：移植或转移。常用尺、移植或转移。常

3、用尺、 橈骨骨膜、腓骨骨膜、胫骨骨膜等。橈骨骨膜、腓骨骨膜、胫骨骨膜等。 带血供的骨瓣：带血供的骨瓣：移植或转移。常用腓骨、移植或转移。常用腓骨、 髂骨、肩胛骨、肋骨、锁骨、部分髂骨、肩胛骨、肋骨、锁骨、部分 胫骨、部分尺橈骨、股骨下端内侧。胫骨、部分尺橈骨、股骨下端内侧。 血管束植入：血管束植入：显微外科手术方法选择显微外科手术方法选择应根据受区需要，选择合适供区及治疗方法。应根据受区需要，选择合适供区及治疗方法。 受区附近有可供带血管蒂转移的骨或受区附近有可供带血管蒂转移的骨或 骨膜骨膜首选局部转移。首选局部转移。 根据骨不连类型选择根据骨不连类型选择 增生肥大型：增生肥大型：骨膜骨膜+

4、+传统植骨传统植骨 萎缩型（包括骨缺损）：萎缩型（包括骨缺损）：吻合血管的吻合血管的 骨瓣移植，缺损骨瓣移植，缺损 7cm7cm以上以上 足够长的供骨移植足够长的供骨移植。 负重大的受区负重大的受区皮质骨为主支撑力强的皮质骨为主支撑力强的 骨瓣，如腓骨骨瓣，如腓骨 负重小的受区负重小的受区松质骨为主，承受应力松质骨为主，承受应力 骨瓣，如髂骨骨瓣，如髂骨 受区有瘢痕、软组织缺损受区有瘢痕、软组织缺损肌、皮、骨肌、皮、骨 复合组织移植复合组织移植 局部血管床破坏重，潜在感染局部血管床破坏重，潜在感染病灶清病灶清 除除+ +骨皮瓣移植骨皮瓣移植+ +负压引流冲洗负压引流冲洗 受区血管长度、口径受区

5、血管长度、口径供区相当血管蒂供区相当血管蒂 长度、口径长度、口径 干骺端缺损需重建关节干骺端缺损需重建关节腓骨上腓骨上1/31/3段段 及腓骨头（肩及腕关节）及腓骨头（肩及腕关节） 先天性假关节先天性假关节彻底清除不正常骨彻底清除不正常骨+ +承承 受力大的骨瓣受力大的骨瓣肱骨不连接及骨缺损修复肱骨不连及缺损以往多采用上盖植肱骨不连及缺损以往多采用上盖植骨手术治疗，近几年主张用金属内固定骨手术治疗，近几年主张用金属内固定和松质骨植入术，虽有疗效，但仍遗留和松质骨植入术，虽有疗效，但仍遗留很多失败病例。需要采用显微外科手术很多失败病例。需要采用显微外科手术治疗。显微外科手术治疗要根据肱骨不治疗。

6、显微外科手术治疗要根据肱骨不同的缺损部位采用不同的方法治疗。同的缺损部位采用不同的方法治疗。肱骨中、上段不连接及缺损修复肱骨中、上段不连接及缺损修复 肩胛骨瓣转移术肩胛骨瓣转移术切取的以旋肩胛切取的以旋肩胛血管或以胸背血管为蒂的肩胛骨瓣血管或以胸背血管为蒂的肩胛骨瓣扩扩大的三边孔大的三边孔腋窝腋窝肱骨中、上段缺损肱骨中、上段缺损区插入或嵌入植骨。区插入或嵌入植骨。 肋骨瓣转移术肋骨瓣转移术以前肋动脉为蒂肋以前肋动脉为蒂肋骨瓣（取侧后一段）游离一定长度后骨瓣（取侧后一段）游离一定长度后皮下隧道皮下隧道腋窝腋窝缺损区一段或两段并缺损区一段或两段并 列嵌入骨槽内列嵌入骨槽内。肱骨中、下段缺损修复肱骨

7、中、下段缺损修复吻合血管髂骨瓣移植术吻合血管髂骨瓣移植术髂骨瓣镶髂骨瓣镶 入骨槽或嵌入肱骨两断端间，血管入骨槽或嵌入肱骨两断端间，血管 吻合吻合将橈神经伴行将橈神经伴行A A与旋髂深与旋髂深A A， 上臂尺侧浅上臂尺侧浅V V与旋髂深与旋髂深V V肩胛骨、背阔肌复合瓣转移术肩胛骨、背阔肌复合瓣转移术适适用于肱骨缺损合并伸屈肘肌丧失，需重用于肱骨缺损合并伸屈肘肌丧失，需重建功能者。屈肘重建建功能者。屈肘重建肋骨、背阔肌组肋骨、背阔肌组合瓣合瓣腋窝腋窝上臂内侧皮下隧道上臂内侧皮下隧道背阔背阔肌远端肌远端肘前切口与肱二头肌腱编织缝肘前切口与肱二头肌腱编织缝合（屈肘合（屈肘9090位位 ）；）； 伸肘

8、重建伸肘重建通过通过皮下隧道皮下隧道上臂后侧切口上臂后侧切口与肱三头肌与肱三头肌腱缝合腱缝合。 手术中注意事项与术后处理手术中注意事项与术后处理 骨瓣转位植入时注意防止血管蒂扭转、折骨瓣转位植入时注意防止血管蒂扭转、折叠、成角；叠、成角； 血管蒂尽可能游离至主干血管，以获得足血管蒂尽可能游离至主干血管，以获得足够长度的血管蒂；够长度的血管蒂； 在植骨前先行钢板或外固定支架固定肱骨。在植骨前先行钢板或外固定支架固定肱骨。 吻合血管吻合血管“三抗三抗”治疗；转位治疗；转位防血管痉防血管痉挛挛 上肢制动上肢制动肱骨中上段肱骨中上段外展支架；中下外展支架；中下段段长臂石膏托。长臂石膏托。尺、骨不连接与

9、骨缺损修复尺、骨不连接与骨缺损修复尺橈骨骨折并发不连，可有单一橈尺橈骨骨折并发不连，可有单一橈骨或尺骨不连及尺、橈骨同时不连接，骨或尺骨不连及尺、橈骨同时不连接，原系开放性、粉碎骨折、骨髓炎及先天原系开放性、粉碎骨折、骨髓炎及先天性假关节，可出现骨缺损。性假关节，可出现骨缺损。以骨间背侧以骨间背侧A A、V V为蒂的为蒂的尺骨远端转移术尺骨远端转移术特别适用于前臂旋转功能障碍的尺、特别适用于前臂旋转功能障碍的尺、橈骨近端缺损，不但修复骨缺损，还改橈骨近端缺损，不但修复骨缺损，还改善前臂旋转功能。游离骨间背血管，切善前臂旋转功能。游离骨间背血管，切断尺骨远侧端断尺骨远侧端向近端转移向近端转移以骨

10、间掌侧以骨间掌侧A A、V V为蒂旋前方肌尺为蒂旋前方肌尺橈骨骨瓣或骨膜瓣转移术橈骨骨瓣或骨膜瓣转移术 特别适用于尺橈骨近端同时缺损。骨特别适用于尺橈骨近端同时缺损。骨间掌侧血管通过旋前方肌营养附着部的间掌侧血管通过旋前方肌营养附着部的尺橈骨。携带旋前方肌切取尺橈骨部分尺橈骨。携带旋前方肌切取尺橈骨部分骨瓣或骨膜瓣骨瓣或骨膜瓣向近端转移。向近端转移。吻合旋髂深血管髂骨瓣移植术吻合旋髂深血管髂骨瓣移植术适用于不乐意动用前臂组织的病例。适用于不乐意动用前臂组织的病例。取下的带旋髂深血管的小髂骨瓣嵌入尺、取下的带旋髂深血管的小髂骨瓣嵌入尺、橈骨缺损处，吻合血管橈骨缺损处，吻合血管旋髂深血管与旋髂深血

11、管与骨间掌侧或背侧血管，旋髂深血管近断骨间掌侧或背侧血管，旋髂深血管近断端与尺或橈血管近断端，旋髂深血管远端与尺或橈血管近断端，旋髂深血管远断端或分支与尺或橈血管断端断端或分支与尺或橈血管断端。吻合血管的腓骨移植术吻合血管的腓骨移植术 适用于尺桡骨缺损适用于尺桡骨缺损5cm以上的病例。以上的病例。 腓骨移植于尺桡骨缺损处，粗细、外形腓骨移植于尺桡骨缺损处，粗细、外形 相似，愈合及受区骨骨化快。骨块以嵌相似，愈合及受区骨骨化快。骨块以嵌 入或梯形植入固定，血管吻合多以嵌入入或梯形植入固定，血管吻合多以嵌入 串联法。串联法。手术中注意事项及术后处理手术中注意事项及术后处理前臂切口多采用掌或背侧纵行

12、前臂切口多采用掌或背侧纵行 “ “S”S”切口，切取骨间掌侧血管为蒂部分尺橈切口，切取骨间掌侧血管为蒂部分尺橈骨瓣一定携带旋前方肌，以保证骨瓣的骨瓣一定携带旋前方肌，以保证骨瓣的血运。血运。 切除硬化骨端时应兼顾尺橈二骨的长度，切除硬化骨端时应兼顾尺橈二骨的长度，用短六孔钢板先固定橈骨后固定尺骨。用短六孔钢板先固定橈骨后固定尺骨。尺骨要求功能位固定，单一骨缺损要恢尺骨要求功能位固定，单一骨缺损要恢复原来长度。复原来长度。 植骨块要固定牢靠，注意不要松脱与两植骨块要固定牢靠，注意不要松脱与两骨之间造成骨桥。骨之间造成骨桥。 有骨间膜挛缩时要切开松解。有骨间膜挛缩时要切开松解。 术后注意主、被动功

13、能练习。术后注意主、被动功能练习。股骨颈骨折不连接的修复股骨颈骨折不连接的修复股骨颈骨折不连接由于血运差，骨股骨颈骨折不连接由于血运差，骨折复位不良，骨折端嵌入关节囊或肌肉，折复位不良，骨折端嵌入关节囊或肌肉，内固定不合理或松动而致。对其治疗要内固定不合理或松动而致。对其治疗要根据股骨颈不连的不同病理改变选择修根据股骨颈不连的不同病理改变选择修复方法。复方法。股骨颈单纯不连接股骨颈单纯不连接骨折时间较短，股骨颈无骨质吸收，骨折时间较短，股骨颈无骨质吸收，股骨头无缺血性坏死。治疗目的是促进股骨头无缺血性坏死。治疗目的是促进其愈合，减少股骨头坏死的发生率，介其愈合，减少股骨头坏死的发生率，介绍以下

14、几种方法。绍以下几种方法。 旋髂浅血管为蒂的髂骨瓣转移术旋髂浅血管为蒂的髂骨瓣转移术位置位置表浅，解剖及转移方便，血管细，供骨表浅，解剖及转移方便，血管细，供骨血范围局限，血管变异多。血范围局限，血管变异多。 旋股内侧深支血管为蒂大转子骨瓣转移旋股内侧深支血管为蒂大转子骨瓣转移术术大转子以松质骨为主，血供可靠，大转子以松质骨为主，血供可靠，骨愈合快，转移方便。所取骨量有限。骨愈合快，转移方便。所取骨量有限。 旋股外侧血管升支为蒂的髂骨块转移旋股外侧血管升支为蒂的髂骨块转移术术血管细，供血范围有限，其血管蒂血管细，供血范围有限，其血管蒂长，在一个切口内完成修复。长，在一个切口内完成修复。 带缝匠

15、肌蒂的髂骨块转移术带缝匠肌蒂的髂骨块转移术血供较差血供较差而局限，优点在一个切口内完成。而局限，优点在一个切口内完成。 带股方肌蒂骨块转移术带股方肌蒂骨块转移术需采用髋关节需采用髋关节后侧切口，骨块植入股骨颈后侧面。后侧切口，骨块植入股骨颈后侧面。股骨颈部骨质吸收并股骨头股骨颈部骨质吸收并股骨头缺血性坏死缺血性坏死 病程长，病理改变严重，治疗难度大，病程长，病理改变严重，治疗难度大，根据病人的年龄、健康情况、职业要求根据病人的年龄、健康情况、职业要求选择改善股骨头、颈血运的综合治疗方选择改善股骨头、颈血运的综合治疗方法。法。 旋髂深血管为蒂髂骨块转移术旋髂深血管为蒂髂骨块转移术是治疗是治疗股骨

16、颈不连及头坏死首选供骨。血供丰股骨颈不连及头坏死首选供骨。血供丰富，血管恒定，转移灵活，供骨量大，富，血管恒定，转移灵活，供骨量大，易愈合。骨瓣经腹股沟韧带下转移至已易愈合。骨瓣经腹股沟韧带下转移至已凿好的骨槽内。凿好的骨槽内。 旋股外侧血管束植入术旋股外侧血管束植入术 臀上动脉为蒂髂骨瓣转移术臀上动脉为蒂髂骨瓣转移术血供范围血供范围广，血管蒂长，很适用于转移治疗股骨广，血管蒂长，很适用于转移治疗股骨颈不连及头坏死。取下骨瓣经臀中、小颈不连及头坏死。取下骨瓣经臀中、小肌间隙道引入髋关节，镶嵌于股骨颈前肌间隙道引入髋关节，镶嵌于股骨颈前外侧的潜行隧道中。外侧的潜行隧道中。臀上血管深上支在髂骨的分

17、布示意图臀上血管深上支在髂骨的分布示意图深上支深上支深下支深下支 皮肤切口皮肤切口 带臀上血管髂骨块转移嵌入股骨颈带臀上血管髂骨块转移嵌入股骨颈 手术中注意事项与术后处理手术中注意事项与术后处理 游离旋髂深血管时要越过髂前上棘，以游离旋髂深血管时要越过髂前上棘，以延长血管蒂。延长血管蒂。 臀上动脉为蒂髂骨瓣转移时，取侧卧位臀上动脉为蒂髂骨瓣转移时，取侧卧位或平卧臀部垫高。或平卧臀部垫高。 转移中注意勿扭转血管蒂。转移中注意勿扭转血管蒂。 恢复股骨颈正常颈干角，用加压螺丝钉、恢复股骨颈正常颈干角，用加压螺丝钉、三翼钉、空心螺纹钉固定，以后者为好，三翼钉、空心螺纹钉固定，以后者为好，易容纳植骨瓣。

18、易容纳植骨瓣。 牵引与康复体疗牵引与康复体疗。股骨干不连接及骨缺损的治疗股骨干不连接及骨缺损的治疗股骨干不连与缺损发病率较高，多由于股骨干不连与缺损发病率较高，多由于开放性骨折后感染，死骨摘除或多次不适当开放性骨折后感染，死骨摘除或多次不适当的手术，不合理的内、外固定或内固定器材的手术，不合理的内、外固定或内固定器材质量问题所造成的。这类病人的病期较长，质量问题所造成的。这类病人的病期较长，局部瘢痕组织化，肌肉纤维化和粘连，以及局部瘢痕组织化，肌肉纤维化和粘连，以及患肢血运差，存在潜在感染，给手术带来很患肢血运差，存在潜在感染，给手术带来很大困难，制定手术计划要考虑到手术的复杂大困难，制定手术

19、计划要考虑到手术的复杂性和困难性和困难。吻合血管的髂骨瓣移植术吻合血管的髂骨瓣移植术 适用于单纯股骨不连或缺损适用于单纯股骨不连或缺损 4cm4cm以内者。以内者。 清除骨折端清除骨折端股骨固定股骨固定加压钢板或外加压钢板或外固定支架。固定支架。 植骨植骨镶嵌入骨槽内镶嵌入骨槽内 血管吻合血管吻合旋髂深旋髂深A A 旋股外侧旋股外侧A A、V V 膝外上动脉膝外上动脉 股动脉股动脉旋髂深旋髂深A A、V V为蒂的髂骨块移植术为蒂的髂骨块移植术 适用于胫骨缺损适用于胫骨缺损6cm6cm以内者。以内者。 植入固定方式植入固定方式骨瓣嵌入断端或植入骨骨瓣嵌入断端或植入骨槽内，钢板或外固定支架固定。槽

20、内，钢板或外固定支架固定。 近端近端 髂骨近端髂骨近端 血管吻合血管吻合胫前胫前A A、V V 远端远端 髂骨远端髂骨远端吻合血管的双腓骨组合移植术吻合血管的双腓骨组合移植术 适用于骨缺损适用于骨缺损8cm8cm以上的病例，在股骨以上的病例，在股骨单一腓骨不能承受大的应力及身体重量，单一腓骨不能承受大的应力及身体重量， 需双腓骨组合一起移植。需双腓骨组合一起移植。 近端近端 受区血管受区血管 腓骨组合腓骨组合腓骨腓骨1 1 远端远端 腓骨腓骨2 2近端近端 植入方式植入方式插入髓腔插入髓腔 固定方法固定方法加长加压钢板、加长加压钢板、 外固定支架外固定支架。吻合血管的腓骨和髂骨组合移植术吻合血

21、管的腓骨和髂骨组合移植术适用于只有一根腓骨可动用的股骨缺损，适用于只有一根腓骨可动用的股骨缺损，需腓骨与髂骨拼凑一起进行修复需腓骨与髂骨拼凑一起进行修复。 近端近端A A、V V 受区受区A A、V V 两骨两骨串联串联腓骨腓骨 远端远端A A、V V 髂骨髂骨A A、V V 骨植入方式骨植入方式腓骨插入、髂骨嵌入腓骨插入、髂骨嵌入 固定方法固定方法加长加压钢板、外固定支架加长加压钢板、外固定支架手术中注意事项手术中注意事项 与术后处理与术后处理 需要时腓骨骨、皮复合组织一次移植修需要时腓骨骨、皮复合组织一次移植修复。复。 注意保留腓骨骨膜袖，包绕接骨端。注意保留腓骨骨膜袖，包绕接骨端。 必要

22、时移植静脉延长血管蒂与受区血管必要时移植静脉延长血管蒂与受区血管吻接。吻接。 在特殊情况下，构成静脉血营养的骨瓣。在特殊情况下，构成静脉血营养的骨瓣。 常规放置负压引流常规放置负压引流2 23 3天。天。 早期妥善外固定及保护下下床功能练习早期妥善外固定及保护下下床功能练习。胫骨不连及缺损的治疗胫骨不连及缺损的治疗 胫骨单纯性不连接而无缺损多系闭合性胫骨单纯性不连接而无缺损多系闭合性骨折，有骨缺损者常为开放性骨折或感骨折，有骨缺损者常为开放性骨折或感染性骨折所致。病较长，皮肤条件差，染性骨折所致。病较长，皮肤条件差，常有较大的疤痕组织或有轻度感染骨外常有较大的疤痕组织或有轻度感染骨外露，久治不

23、愈。伤情常常波及小腿的主露，久治不愈。伤情常常波及小腿的主要血管，骨及软组织的血运较差，显微要血管，骨及软组织的血运较差，显微外科治疗方法较多，真正采用局部转移外科治疗方法较多，真正采用局部转移的较少，多为远处移植修复。的较少，多为远处移植修复。腓血管为蒂的腓骨骨膜瓣转移术腓血管为蒂的腓骨骨膜瓣转移术 适用于单纯胫骨不连接或缺损较少、青适用于单纯胫骨不连接或缺损较少、青少年少年 骨膜成骨能力骨膜成骨能力年龄与血供有关年龄与血供有关 保留腓血管近端或远端为蒂的骨膜保留腓血管近端或远端为蒂的骨膜包包 绕胫骨绕胫骨+ +植骨植骨腓血管为蒂的腓骨骨瓣转移术腓血管为蒂的腓骨骨瓣转移术 适用于胫骨缺损适用

24、于胫骨缺损 6cm6cm以上病例。在同一切以上病例。在同一切口完成应用灵活。口完成应用灵活。 根据胫骨缺损的部位、长度决定切取腓骨根据胫骨缺损的部位、长度决定切取腓骨长度及血管蒂：长度及血管蒂： 胫骨上段缺损胫骨上段缺损切中下段腓骨切中下段腓骨近端血管近端血管为蒂向上顺行转移。为蒂向上顺行转移。 胫骨下段缺损胫骨下段缺损切切中上段腓骨中上段腓骨远端血管为蒂向下逆行转移。远端血管为蒂向下逆行转移。 胫骨中段缺损胫骨中段缺损切中段腓骨切中段腓骨从骨间膜后从骨间膜后方向内移位。方向内移位。 骨段植入方式骨段植入方式插入髓腔或阶梯状。插入髓腔或阶梯状。胫前血管为蒂的骨瓣转移术胫前血管为蒂的骨瓣转移术 适用于胫后动脉正常的胫骨缺损与不连适用于胫后动脉正常的胫骨缺损与不连 胫前动脉