2021胆胰肠结合部医源性损伤诊治及预防(全文)

1、2021 胆胰肠结合部医源性损伤诊治及预防（全文）摘要胆胰肠结合部（CPDJ）医源性损伤发生隐匿，易漏诊与误诊，可导致严重并发症。近年来，随着胆石病发病率的不断增高、胆胰手术的普遍开展以 及内镜和胆道镜等技术的深入推广， CPDJ 医源性损伤发生逐渐增多。损 伤处理方式和时机选择仍存在一定争议， 治疗方案因人、 因时而异。 目前， 多以“损伤控制性外科”理念为原则，继而进行“个体化”分期手术治疗。但 二次手术治疗成本高、风险大、病人预后不佳，因此，防胜于治，全面而 细致的防治思维可为病人提供更好的治疗效果。而对于 CPDJ 医源性损伤 的监测及诊断技术有待进一步优化。胆胰肠结合部（ chole

2、docho-pancreatico-duodenal-junction， CPDJ）狭义上是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位，即 Vater 壶腹区；广义上 包括第 3 、4 段胆总管，胰头，十二指肠降部，壶腹部括约肌，以及这些 结构周围的血管、神经、淋巴等组织1 。CPDJ是人体解剖结构和生理调控最复杂、精细的区域之一，好发多种疾病，包括畸形、结石、炎症、 外伤、 Oddi 括约肌功能障碍以及肿瘤等，易引起管腔狭窄甚至梗阻 2-3 。由于该部位血运丰富、 结构复杂、 管道纵横交错、 解剖层次繁多， 且位于腹膜后，具有隐蔽性、密闭性和高吸收性的特点，发生医源性损伤 时不易早期发现， 若未及时发

3、现或处理不当， 病死率高达 50%100% 4。近年来，随着胆石病发病率的增高、胆胰手术的普遍开展以及内镜逆行胰 胆 管 造影 ( endoscopic retrograde cholangiopancreatographyERCP)、内镜十二指肠乳头切幵(endoscopic sphincterotomy, EST)和胆管镜等技术的推广， CPDJ 医源性损伤发生率也逐年攀升。本文结合 文献和笔者团队经验就 CPDJ 医源性损伤的诊治及预防做一阐述 5 。1 医源性损伤原因CPDJ 医源性损伤的原因可分为客观和主观因素两大类。客观因素包括解 剖结构、 病理因素、 病人健康因素等， 而主观因素

4、则主要指术者操作不当， 须提高警惕并尽量避免。1.1 解剖因素 首先， CPDJ 解剖结构复杂精细，位置深处腹膜后，吸收性高，损伤时不易被及时发现。其次，由于胆总管第 3、 4 段交界处 管腔由粗向细且管壁由薄向厚移行， 扩张度减小， 周围结缔组织比较薄弱， 胆总管在此处的走行呈向外侧的钝角，从而构成胆管探查时的阻力，极易 在外力作用下造成穿透性损伤。 此外， CPDJ 和胆管系统常发生解剖变异， 若按照常规方式探查可能造成严重损伤。例如，胆总管开口部位变异可引 起胆管损伤；十二指肠乳头开口位置异常可造成胆总管下段及十二指肠同 时损伤 6；胆胰合流异常及壶腹周围憩室等变异情况也可造成CPDJ损

5、伤 1。1.2 病理因素 CPDJ 好发的多种疾病均可能导致该区域组织充血 及炎性水肿，病理改变可影响其正常解剖结构进而导致损伤发生。如胆管 末端结石嵌顿可引起乳头炎性水肿、糜烂，梗阻部位以上胆管扩张，严重破坏了管壁结构；近年有研究发现，肝硬化和肝叶萎缩引起的肝脏与肝十 二指肠韧带转位，可导致胆管走向偏离，术中都极易造成损伤7 。1.3 病人健康因素病人罹患 CPDJ 相关疾病时， 机体往往处于慢性消耗状态，低蛋白血症、炎症等因素均可加重该区域组织水肿，继而增加 医源性损伤风险。1.4 手术操作因素 术者思想不重视、 经验不足、对 CPDJ 解剖变异 及病理损伤缺乏充分的认知及应对措施等，均可

6、直接导致 CPDJ 医源性损 伤。（1 ）胆总管探查术：传统的观念认为若术中未行Kocher 切口，术野显露差，探查时不能顺利将手指放置于十二指肠后辅助指引，导致发生损 伤。近年来， 越来越多的临床证据表明， 在使用探条、 取石钳或胆管镜时， 以不恰当的角度或力度反复粗暴操作，易损伤胆管内壁以致穿孔或撕裂； 当局部出血时因盲目止血而误伤胆管；或存有将结石推入十二指肠内的侥 幸心理，直接暴力操作造成胆总管或十二指肠穿透伤。 （ 2）胰头局部切除 术：适用于胰头部良性占位性病变、慢性胰腺炎等，保留十二指肠功能。 若缺乏术前精准评估和准确的定性诊断，对良性疾病行扩大手术，可破坏 CPDJ 的解剖结构

7、及生理功能的完整性，得不偿失。且当病变与胆胰管距 离较近时，术者稍有不慎，极易造成 CPDJ 损伤。 Liang 等8通过分析 提出，对于良性疾病应在确保手术安全性与疗效的前提下，尽量采用微创 与保留 CPDJ 结构与功能的术式。 （3）对于 CPDJ 附近的十二指肠或十二 指肠降段憩室等病变，若采用切割闭合器行憩室切除，易损伤十二指肠乳 头，术后出现胆总管下端梗阻、胆瘘、胰瘘、腹膜后感染及腹腔出血等并发症。（4） ERCP:在CPDJ疾病诊治中 ERCP应用广泛、意义重大，是 一项高难度、高要求的操作，同时也易引发 CPDJ 医源性损伤及术后并发 症，损伤发生率及病死率高于其他手术或检查 9

8、。笔者总结国内多中 心回顾性研究发现， ERCP 主要可能损伤部位包括十二指肠、乳头、胆胰 管及胰腺等。十二指肠损伤：术者在探寻壶腹部幵口时，进镜方向偏移 或力度不当，易造成十二指肠壁出血或穿孔。乳头Oddi括约肌损伤：经十二指肠 Oddi 括约肌切开、成形术中，缝合处若有遗漏，易造成十二 指肠液外溢形成腹膜后脓肿；EST时，乳头切幵过深过长或方向偏离，进镜或导丝置入过于粗暴或反复操作，均可损伤乳头周围黏膜10花胆胰管损伤： 网篮取石过程中， 若结石过大， 操作暴力， 可造成胆管撕裂伤； 若导丝误入胰管则可造成胰管损伤。胰腺炎：有证据表明，ERCP术后胰腺炎多与术中肠腔内高压空气充气有关 11

9、 。2 诊断CPDJ 位于腹膜后，损伤后早期临床症状常不典型，且常被误诊为其他胆 管疾病或重症急性胰腺炎而延误治疗，使得具有强烈腐蚀性的胆胰肠混合 消化液破坏腹膜后及周围组织，引起广泛感染坏死、脓肿或出血，并可向 下蔓延至右髂窝，最终扩散至全身，发展为脓毒血症，乃至多器官功能衰 竭，病死率高 4。因此，及时诊断尤为重要，包括术中诊断和术后诊 断，同时要明确损伤的部位、范围及严重程度，从而为制定治疗策略提供 参考依据2.1术中诊断 术中早期诊断强调尽早发现、 及时处理以尽全力达到最佳补救效果，充分改善病人预后。当怀疑损伤时，应仔细反复检查，避 免漏诊。传统观念认为， CPDJ 医源性损伤出现以下

10、任一征象即可确诊： （1） 胆管探条自十二指肠降部外侧或胰腺穿出，或在腹膜后触及。（2）经 T 管注入生理盐水或美蓝后，十二指肠降部附近、胰周或腹膜后出现渗液或蓝 染。（ 3）淡黄色胆汁或清亮胰液从破口渗出。 （ 4）术中胆管造影时发现造 影剂外渗。 （ 5 ）术中胆管镜发现胆管壁穿孔。国内研究发现，当ERCP、EST术中发现CPDJ周围或远处积气，包括腹膜后积气、气腹、气胸甚至 皮下气肿等也提示 CPDJ 损伤可能 12 。有研究认为，术中经 T 管注水 试验是目前判断和寻找破口最有效、实用的方法4。2.2 术后诊断 若术中未及时发现 CPDJ 损伤， 因其解剖位置深， 吸 收性强，临床症状

11、常不明显，术后易漏诊或误诊，难以确诊。病人术后若 出现以下任一表现均应高度怀疑损伤发生： （ 1 ）持续性右腹痛或全腹痛并 向腰背部放射，同时可伴腹膜炎体征。 （ 2 ）右侧腰背部水肿及右侧腰部抬 举痛。（ 3 ）感染症状进行性加重，如持续发热，白细胞、降钙素原、C 反应蛋白等炎性指标水平进行性升高，甚至进展为脓毒血症或感染性休克。（ 4 ）消化道出血，常表现为便血或柏油样便。 （ 5 ）腹腔引流液淀粉酶明 显升高、可引出淡黄色或胆汁样液体。 （ 6）经 T 管、胃管或口服美蓝后腹 腔引流液变蓝。 （ 7）造影剂经 T 管外溢。此外，超声、 CT 等检查发现胰 周、十二指肠、腹腔或腹膜后积气、

12、积液或脓肿，重者可见肾周脂肪囊界 限不清及右髂窝积液。 Katzarov 等 9发现术后血清淀粉酶和脂肪酶水平明显升高也提示 CPDJ 的损伤。 Momani 等 1 3 认为术后出现低蛋白血症、低血压甚至休克，此时应该注意与ERCP 造成的脾周血肿或肝血肿进行鉴别。3 治疗CPDJ 医源性损伤可造成严重后果，无论采取任何治疗方案，主要目标都 是避免或尽量减少损伤区域胆汁、胰液及十二指肠液等消化液混合，保证 胆汁及胰液流出道通畅，降低消化液对周围组织的腐蚀。3.1 术中处理 术中应高度重视， 预判损伤可能， 尽量及时发现损伤 并积极处理。同时，注意严格依据损伤部位及程度不同而采取相应的治疗 策

13、略，避免过度治疗引起的不必要创伤。 （1）当损伤部位单纯位于胆总管 远端时，可行 Kocher 切口，进行充分暴露、全面探查，进而修补破口并 行 T 管引流。若未能找到破口，则可行单纯 T 管引流 +腹腔引流。若损伤 严重，破口较大致修补困难时，应选择胆胰分流术甚至胰十二指肠切除术 14。（2）当胰腺段胆总管显露不清，且确定十二指肠后壁无损伤时， 行 T 管及十二指肠后方引流。 （ 3）当十二指肠壁段胆总管损伤时，可行 T 管引流。（ 4）当胆总管损伤合并胰腺损伤时， 应行彻底的胆胰分流术。 （ 5） 当胰腺段胆总管合并十二指肠后壁穿通性复合损伤时，需显露、缝合后壁 破损处，行 T 管引流，短

14、臂须经过损伤处，并超过乳头进入十二指肠。若 十二指肠破口较大，术后十二指肠瘘可能性极大，可行十二指肠憩室化手 术。（ 6）单纯十二指肠穿通伤， 应及时修补十二指肠破口， 先行一期修补，Makni并放置 T 管及引流管引流。若破口较大，可考虑十二指肠憩室化 等15认为， ERCP、 EST 术中出现气腹、气胸或皮下气肿等情况时，应立即停止操作，密切监护。若病人病情加重，应转为开放手术。( 8)我国学者建议，当术中发现 CPDJ 损伤较严重时，优先考虑胆胰分流术，不 建议立即行胰十二指肠切除术 4 。3.2 术后处理 术中未能及时发现的 CPDJ 损伤，常出现严重的腹腔 或腹膜后积液、脓肿，甚至全

15、身脓毒血症，病死率高，病人个体差异大， 临床情况复杂不一 2。针对术后 CPDJ 损伤，国外学者提出处理方法 不能“一概而论”，要因人而异；对于治疗效果的追求更不能“一蹴而就”， 须循序渐进 16。应根据病人整体状况、确诊时间、损伤类型、范围和 程度等因素，选择合适的手术时机及合理的术式，制定“个体化”治疗方案17。以全面探查寻找漏口、合理修补、彻底清创及有效腹腔引流，积极控制感染及营养支持为基础，秉持损伤控制外科(damage controllaparotomy ， DCL )理念行分期手术， 酌情行彻底胆胰分流术或十二指肠 憩室化，同时联合多学科协同治疗，全力提高病人生存率及改善预后18。

16、3.2.1 全面探查寻找漏口 在确保操作安全的前提下，应全面探查， 积极寻找漏口。 Mukai 等 1 9 认为，对于十二指肠损伤的破口，因十二 指肠黏膜外翻，故破口较大，一般能准确找到；而对于非十二指肠损伤，般不强求找到破口，应以彻底清除坏死感染组织为主3.2.2 合理修补 修补漏口的目的在于缩小漏口和减少漏出量， 而非 强行关闭漏口。除了术后 48 h 内发现的情况，否则都应遵循“不在脓液里 缝合”这一外科基本原则 20。国内有学者指出对于胆总管漏口，应根据 其大小、形态及破损处胆管口径来确定缝合修补的方法。尽可能选择横行 缝合以避免胆管狭窄， 缝合边距不宜过大； 经胆总管探查口向下插入探

17、条， 可避免修补时缝针钩到后壁，从而确保胆管通畅。3.2.3 彻底清创及腹腔引流 术中未能及时发现的 CPDJ 医源性损 伤，可致胆汁、胰液及十二指肠液渗漏和积聚，造成局部严重感染，乃至 扩散全身。因此，有效又充分的腹腔引流是术后处理的关键部分之一。术 中彻底清除坏死组织，冲洗脓腔，于腹膜后放置多根双腔或三腔管以持续 负压冲洗引流， “三明治填塞引流”可用于腹膜后有不明原因出血 4。术 后定期复查腹部 CT,观察引流效果及脓腔变化，随时调整引流管位置以 充分引流。3.2.4 积极控制感染及营养支持 为加快病人术后康复， 应积极控制全身感染及营养支持，注意预防真菌与霉菌感染，尤其是呼吸及泌尿系统

18、 4。一项 Meta 分析结果表明，术后应用生长抑素可减少胰液分泌，促 进修补处愈合 21 。病人排气后，应尽早行肠内营养，遵循足量和循序 渐进的原则，促进肠道功能恢复，减少肠道菌群异位的发生22 。3.2.5 损伤控制及分期手术理念对于术后延迟诊断的病人， 其手术耐受性降低且 CPDJ 周围组织水肿，局部解剖关系不清，再手术风险高。 此时，不建议一次性手术解决问题， 而应根据病人状态， 行分期手术治疗。 首次手术应以缩小漏口、有效引流、控制腹腔感染、改善全身脓毒血症为 目的，待病人整体情况改善后，再在首次手术半年后行胆管重建或胃肠道 重建等手术，以恢复病人正常解剖和生理功能，提高生活质量4

19、。3.2.6 彻底胆胰分流术及十二指肠憩室化 为了阻止胆汁对胰酶原 的激活，降低胰液对周围组织的腐蚀作用，减轻腹腔感染及促进破口的愈 合，彻底的胆胰分流术及十二指肠憩室化可根据病人整体状态酌情应用。胆胰分流方式主要包括胆总管远端结扎 +近端 T 管外引流、胆总 管远端气囊阻断+近端T管外引流、T管短臂近十二指肠端结扎+T管短臂 为支撑胆管远端结扎和胆肠 Roux-en-Y 吻合 14 。此外，尚有应用 T 管短臂近十二指肠端可吸收线结扎的方法成功救治严重感染病人的报道 26 。其中，胆肠 Roux-en-Y 吻合虽然分流效果最佳，但由于手术创伤 大、时间长，破坏了 Oddi 括约肌功能，在严重

20、感染时不提倡一期使用。 而胆总管远端气囊阻断或 T管短臂十二指肠端结扎这两种术式可能因注入 气体不足，从而不能完全胆胰分流；也可能因注入气体过多引发胆绞痛， 但其避免了较大的创伤，且保留了 Oddi 括约肌功能及正常胆管系统解剖 结构，有利于病人恢复。因此，应根据损伤与腹腔感染的严重程度选择合 理的分流方式 十二指肠憩室化适用于合并十二指肠损伤的病人。术式包括单纯胃造口、胃空肠吻合、毕U式远端胃大部切除、胃窦部缝扎+胃空肠吻合、胃窦部可吸收线缝扎 + 胃造口术等，后三者的效果更优14 。然而，对于感染严重的病人，难以耐受毕U式远端胃大部切除术的创伤，术后常引 发吻合口漏、感染或出血。因此，应权衡利弊，谨慎选择。然而，有研究 认为，胃窦部可吸收线缝扎 + 胃造口术简单易行，且最符合损伤控制外科 理念，利于病人快速康复。3.2.7 多学科协同治疗 由于 CPDJ 包含胆管、 胰腺及十二指肠等重 要组织器官，涉及的问题并非一个科室所能独立解决。因此，应联合消化 内科、超声科、影像科、药剂科等，采用多学科综合治疗协作组模式( multidisciplinary diagnosis and treatment pattern， MDT )，提高对CPDJ 医源性损伤的认识水平及诊治效果，给病人提供更优化的诊疗模式 和更优质的远期疗效 23。4 预防CPDJ 医源性损伤后果