2022剖宫产术后的抗凝治疗主要内容(全文)

1、2022 剖宫产术后的抗凝治疗主要内容(全文)产科手术尤其是急诊剖宫产术导致静脉血栓栓塞疾病发病率及病死率呈 显著上升趋势，多表现为术后的深静脉血栓形成和肺栓塞，这不仅与手术 因素相关，也与大多数合并的病理产科因素相关。术后是否常规抗凝治疗 目前尚存在争议，国内亦无大规模临床研究数据支持。本文从临床角度出 发，探讨如何评估产科手术后发生血栓的风险，确定抗血栓预防干预的有 效时机以及合理的治疗方案。深静脉血栓形成( deep vein thrombosis ，DVT )和肺栓塞(pulmonary thromboembolism , PE)统称为静脉血 栓栓塞( vein thromboembo

2、lism ， VTE)。 75%80 的妊娠相关静脉 血栓栓塞病例是由 DVT 引起的， 20%25 的病例是由 PE 引起的 1 。 1998 年美国调查结果显示， VTE 所致的孕产妇死亡率约达 17% ，其中 PE 导致的孕产妇死亡占 9% ，位居致死原因的第 7 位2。 对于围产期血栓栓塞性疾病，目前我国仅有广州、上海等地部分三甲医院 及少数地区的统计资料，尚无基于全国的流行病学统计数据，针对产科术 后血栓预防尚未建立统一的方案，是否对所有剖宫产术后常规抗凝治疗尚 存在争议。但近些年来， 剖宫产术后 VTE 的发病率呈显著上升趋势。 剖宫 产术后对有发生 VTE 高风险的产妇进行预防、

3、 早期诊断和有效治疗可有效 降低 PE 发生风险，进而降低孕产妇死亡率。一、围产期静脉血栓栓塞症发病情况 围产期 VTE 常见于深静脉血栓， 与身体其他部位的栓塞和血栓形成是同一种疾病在不同部位和不同阶段的不同临床表现形式3 。文献报道， 在美国 妊娠人群中， VTE 发生率为 0.06%1.8% ，DVT 发生率约 0.1% ，PE 发 生率为0.01%0.04% 4。部分DVT患者并发PE,导致孕产妇死亡率达 9% ,采用适当抗凝治疗手段后，PE发生率和孕产妇病死率可大大降低 5 关于亚洲 VTE 流行病学的研究数据相对较少， 我国的流行病学资料更为有 限4。目前认为， VTE 发病机制与

4、 Virchow 三要素相关， 即血流瘀滞、 血管内皮 损伤和血液高凝状态，使 VTE 发病风险显著增加。与产前相比，产褥期 VTE，尤其PE的发生率是产前的25倍，产后6周内的风险最高，相 应的发生PE危险率也更高，产后1318周才下降至接近正常非孕人群的 水平 7 。随着我国“二孩政策”的实施，高龄孕妇人数逐年增多，剖宫产手术率不降 反而呈升高趋势。但是产科手术不仅仅限于剖宫产手术，还包括产科介入 手术、剖宫取胎、各种原因导致的子宫破裂修补、阴道助产、盆腔或宫腔 感染灶 / 血肿清除等非计划二次手术，均显著增加 VTE 发病率及病死率， 导致 PE 的发病率增加了 28 倍8-9 。妊娠本

5、身就是发生 VTE 的一项危险因素，妊娠妇女 VTE 的发病率是非妊 娠妇女的 450 倍，产褥期风险最高， 发病率为产前的 25 倍，尤以产后 6 周内风险最高 10 。由于剖宫产占产科手术的绝大部分，下面围绕剖宫 产术后的抗凝治疗展开讨论。二、剖宫产术后 VTE 高危因素及血栓风险评估 世界卫生组织报告，自从低分子量肝素或其他抗凝剂以及机械预防装置应 用于高危孕妇 VTE 的防治， VTE 导致的孕产妇死亡率从 2006 年的 14.8%下降到2014年的3.2% 11-12。但是，各国的指南均未建议对孕产妇常规使用抗凝治疗，而是推荐对VTE高危的孕产妇进行风险评估，分层管理。VTE发病的

6、高危因素与风险评估，是确定抗凝预防VTE最佳时机和制定治疗VTE方案的重要参考依据。VTE的风险评估包括既往存在的危险因素产科危险因素和暂时性或潜在可逆的危险因素这二大类,其评分亦不同，见表113-14 o不同的危险因素誤1妊蛛i期垃严禺宦j X lk：的他曲叭赛讦分11 V-4帶好吨池X 6时仏冏E叩衣L?t氓1 1E唱t強歼扌扛F餐巒足0八口戯鼻ft4尢r卓*«绘帕就什 V7T-； 士3叭4也的曲1汁桁咙頤向3内科杳塀盒* anwttaf ”心修除媽、痰駆性生丁斑里疾一时国71緒餐统杠躅¥4以Jt幸哥4"不嘶礙田的強 勺摩坦事 慣关的 VTHW!：璀史.却fl

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9、（ 1 ）“二孩”政策实施后高龄孕妇增加；（ 2 ）随着生活水平提高，孕妇孕期体重增长超标现象增加；（ 3 ）妊娠合并症和并发症增加，导致 VTE 明显升高 16 ；（ 4 ）目前我国初次剖宫产率有所下降，但瘢痕子宫和妊娠并发症、合并症因素导致再次剖宫产率仍处在较高水平；（ 5 ）先兆流产、早产、胎膜早破等妊娠人群存在卧床保胎的误区以及产 褥期长期卧床等陋习，也是造成妊娠相关 VTE 发病的因素 17-18 。 如何制定适合我国孕产妇的 VTE 风险评估方案具有重要意义。三、VTE 的早期识别和预防VTE 的诊断主要依靠病史、症状和危险因素，明确诊断主要依靠影像学诊断，如下肢超声、静脉 CT和

10、肺部螺旋CT。由于妊娠期和产褥期 DVT的临床特征与正常妊娠的许多临床特征相重合，并且没有特异性的检验指标，因此难以在早期区分妊娠血流动力学变化的相关特征与具有临床意义的DVT。但是对于具有 VTE 高风险的孕产妇， 如果出现胸痛、呼吸困难、 下肢弥漫性疼痛和肿胀，伴或不伴发红、皮温升高和压痛等提示静脉血栓形成的症 状或体征时，应及早对孕产妇进行个体评估，进行客观确诊性检查。妊娠是 VTE 发生的危险因素， 因此所有妊娠期和产褥期妇女都应重视血栓的预防，包括每天适当的活动量，避免长期卧床；合理饮食、控制体重增 长超标；产后充分补充水分防止脱水，尽早离床适量活动等。术后是否需要抗凝治疗，可参照表

11、 1 对血栓发生的风险进行综合评估，权衡抗凝治疗的出血风险与未抗凝治疗的血栓形成风险。目前，临床上考虑 产后尤其是剖宫产术后存在活动性出血的风险，多数产妇术后并未常规进 行抗凝治疗。 一项临床试验研究显示， 对 VTE 高风险剖宫产产妇不采取预 防措施， VTE 发生率可高达 12.676% ，而预防性抗凝治疗可使 VTE 发生 率降至 1.408% 19 。因此，剖宫产术后如何评判出血及血栓风险，合理 预防 VTE 的发生应引起临床医生高度重视。对于合并多个高危因素的孕产妇，建议在剖宫产术前、术中和术后根据风 险评估表对血栓形成危险因素级别、 数目进行评估， 然后采取分层管理 20 血栓主要

12、预防措施主要包括机械性预防、 药物预防及联合预防 13,21-22 。(1) 机械性血栓预防机械性血栓预防包括足底静脉泵、间歇充气加气装置、分段弹力绷带或逐 级加压弹力袜( graduated compression stockings ， GCS) ，其机制均 是通过促进静脉回流，减轻血液淤滞和水肿，优点在于无出血风险。研究 显示，与不采取预防措施相比，机械性方法可显著减少 DVT 的发生 15 。 现临床应用最广泛的是间歇充气加压装置。(2) 药物性血栓预防依照 2015 年英国皇家妇产科医师学院( Royal College of Obstetricians and Gynaecolog

13、ists ， RCOG )指南23 ，根据表 1中所示危险因素评分 决定是否需要药物预防。孕前或早孕期VTE危险因素总评分4分，建议从孕早期即开始血栓预防；产前 VTE 危险因素总评分为 3 分，建议从 28 周起幵始预防血栓形成；产后 VTE危险因素评分2分，血栓预防时间至 少至产后10天；产褥期住院时间3天或再次入院予以血栓预防。对于有明确出血风险的孕产妇，应与血液科专家讨论，权衡出血和血栓栓塞的风 险。低分子肝素( low molecular weight heparin ， LMWH )不通过胎盘， 不经乳汁分泌， 是目前妊娠妇女预防 VTE 的首选药物。 一般进行血栓预防 采用的是预

14、防剂量或中等剂量，预防剂量是指使用低剂量的肝素，如达肝素钠 5000 IU 皮下注射， 每日 1 次，降低血栓栓塞风险的同时尽量减少出 血并发症；中等剂量是指根据妊娠进展和体重的增长调整预防抗凝剂量， 如达肝素钠剂量从每日一次 5000 IU 皮下注射开始，最大剂量可调整至100 IU/kg，每日一次。对于一些 VTE风险极高的孕产妇，预防剂量或中 等剂量不足以预防时， 可采用治疗剂量， 如达肝素钠 100 IU/kg 皮下注射， 每 12 小时一次。使用LMWH 预防VTE要严格掌握其禁忌证，包括血小板减少（<75 X109/L ），产前或产后有活动性出血或出血倾向的患者，出血性疾病（

15、如血 友病、 von Willebrand 病、获得性凝血病） ，严重肾脏疾病（肌酐清除率 <30 ml/min ），严重肝脏疾病（凝血酶原时间高于正常范围或有血管曲张） ， 以及未控制的高血压 （收缩压 >200 mmHg 或舒张压 >120 mmHg ）的孕 产妇应禁用或慎用 LMWH23 。四、剖宫产术后 VTE 的治疗剖宫产术后怀疑 VTE 时，初始治疗取决于对急性 PE 的临床怀疑程度及是 否存在抗凝禁忌证，怀疑是 PE 还是 DVT 或两者皆有。抗凝是 VTE 的基 本治疗措施，可以缓解症状、降低DVT的血栓脱落风险，减少 PE等恶性事件的发生。一）物理治疗对于诊

16、断为急性 DVT 的产妇，物理治疗主要包括离床活动和使用 GCS。 当决定使用 GCS 时，应在抗凝治疗后开始，应持续使用 2 年，每 6 个月 更换 1 次，并及时根据尺寸变化更换 GCS 的尺码。（二）术后抗凝药物一旦确定需要进行抗凝治疗，初始治疗应采用皮下注射 LMWH ，后期也 可改为口服药物抗凝。 LMWH 的副反应如肝素所致的血小板减少、骨质 疏松发生率也明显低于普通肝素， 所以与 VTE 的预防相同， LMWH 为 VTE 治疗的优先选择。（三）治疗方案及监测指标1. LMWH不同的 LMWH 初始治疗剂量不同，达肝素钠 200 U/kg 或亭扎肝素 175 U/kg ， 1 次

17、 /d ；或达肝素钠 100 IU/kg 或依诺肝素 1 mg/kg ， 1 次 /12 h 。 目前是否依据抗X a因子活性水平来调整LMWH治疗剂量尚无统一意见。2015 年 RCOG 以及 2016 年血栓与止血学会女性健康工作组（ GTH ）共 识仅推荐以下患者可考虑监测抗X a因子活性水平峰值水平，妊娠期体重<50 kg 或>100 kg 的孕妇、合并严重血小板减少或肾功能损害的孕产妇、 或虽经抗凝治疗仍有 VTE复发者。一般可在给药后46小时检测抗X a因子活性水平峰值，逐渐调整剂量至抗Xa因子活性水平达到0.61.0kU/L13-14。2. 普通肝素普通肝素与 LMW

18、H 相比，优点是半衰期短，鱼精蛋白可完全逆转其抗凝 作用，可用于严重肾功能不全（如肌酐清除率 <30 ml/min ）的患者。静 脉用普通肝素的初始剂量推荐应用负荷量（如 80 U/kg ），继以如 18 U/（kg h）连续静脉滴注，每6小时调整静脉给药速度。用药期间监测活化 部血凝血活酶时间（ activated partial thromboplastin time, APTT），维持 APTT 为平均对照值或患者基线 APTT 值的 1.52.5 倍，且术后普通肝 素治疗疗程超过 5 天的产妇需监测血小板计数，每 23 天 1 次24 。3. 华法林维生素K拮抗剂，通过抑制依赖维生素K凝血因子（U、/、X ）合成发挥抗凝作用。因华法林有致畸风险，孕期除了装有机械心脏瓣膜的孕 妇等特殊情况，不推荐口服华法林。少量华法林通过母乳分泌，对婴儿影 响极小。 如产后需换成华法林，应同时使用肝素过渡治疗至少 5 天，每日监测国际 标准化比值( international normalized ratio ， INR )，直至 INR 连续 2 天达到 2.03.0 可停用 LMWH 或普