护士有效沟通

1、妇儿中心妇儿中心 护患有效沟通护患有效沟通新护士培训新护士培训邱月珍12-22 妇儿中心纲要纲要3临床案例临床案例护患沟通技巧护患沟通技巧2 2 1护患沟通基本知识护患沟通基本知识妇儿中心一、护士沟通一、护士沟通30% 的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通83.3% 护士对沟通方式基本不了解护士对沟通方式基本不了解 33.3%认为对患者及家属提出的认为对患者及家属提出的“不合理不合理”要求应不加理要求应不加理睬。睬。二、病人沟通二、病人沟通77.78%患者希望每日与护士交流一次；患者希望每日与护士交流一次；86.9%患者选择护患沟通内容与疾病有关；患者选

2、择护患沟通内容与疾病有关； 80%护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致据中华医院管理学会的统计：据中华医院管理学会的统计：妇儿中心护患沟通是一门的技术，护患沟通是一门的技术，更是一门艺术。更是一门艺术。妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识沟通: 人与人之间的信息传递与交流，人与人之间交流意见、观点、情感和情况。护患沟通：护理人员与护理对象之间信息信息与情感传递的过程。 护患沟通的概念护患沟通的概念妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识 语言性沟通语言性沟通护患沟通的类型护患沟通的类型 指沟通者以指沟通者以语语言言或或文字文字、类语言类语

3、言的形式将信息发送的形式将信息发送给接受者的沟通行给接受者的沟通行为。为。妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识 非非语言性沟通语言性沟通护患沟通的类型护患沟通的类型妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识 有效沟通是接受者所收到的信息与发出有效沟通是接受者所收到的信息与发出者表达的意见者表达的意见相同相同。有效沟通的结果是双。有效沟通的结果是双方不仅能相互影响，而且双方还能建立起方不仅能相互影响，而且双方还能建立起一定的关系。一定的关系。有效沟通有效沟通妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知

4、识一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识一、护患沟通基本知识妇儿中心二、护患沟通技巧二、护患沟通技巧妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心经口气管插管经口气管插管v优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿v缺点：导管活动度大、不易固定，对喉、气管的压迫、摩擦较大，易脱管。清醒患儿较难耐受，易咬合导管影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多妇儿中心小儿气管导管的选择及插入深度小儿

5、气管导管的选择及插入深度v气管导管选择：见表，年长儿尽量选用带低压套囊的导管，以防漏气及误吸v2岁以上气管导管的选择：导管内径（mm）=年龄/4+4v1岁以上气管导管插入深度（口齿至气管中部）（cm）=年龄/2+12妇儿中心小儿气管导管号选择及插入深度小儿气管导管号选择及插入深度年龄 导管内径（mm） 插入长度（cm）早产儿 2.53.0足月儿 3.03.56月 3.51岁 4.02岁 4.54岁 5.06岁 5.58岁 6.010岁 6.512岁 7.0唇端距离（cm） 鼻端距离（cm）79 81210 1211 1311 1511 1615 1716 1918 2020 2221 22 妇

6、儿中心插管过程插管过程v物品的准备：大小合适的面罩、复苏囊、一次性湿化瓶的选择v操作配合v插管后处理：核查呼吸机参数、湿化器开启、X线定位。妇儿中心儿童人工气道的护理儿童人工气道的护理妇儿中心气道湿化气道湿化v吸入时湿化不足，可造成： 1.损伤粘液纤毛系统 2.引起呼吸道炎症v进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的妇儿中心2012年气道湿化指南（年气道湿化指南（AARC）v有创通气患者均应进行气道湿化v主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度v有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在3441C之间，相对湿度

7、达100%妇儿中心2012年气道湿化指南（年气道湿化指南（AARC）v有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/Lv对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2妇儿中心人工气道湿化方式人工气道湿化方式v呼吸机蒸汽加温、加湿v雾化加湿给药v人工气道内直接滴注v温-湿交换过滤器（HME）的应用妇儿中心气道湿化方法一气道湿化方法一 蒸汽加湿、加温v利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化v湿化液：无菌蒸馏水v湿化量：约250400ML/日左右v温度：3235Cv防止温度过高或湿度过大造成气道损伤妇儿中心

8、气道湿化方法二气道湿化方法二 雾化加湿及给药v在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强的湿化作用v可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小妇儿中心气道湿化方法三气道湿化方法三 人工气道内直接滴注v在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象v为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，一般选用生理盐水，每次23ML，注意，滴药时要固定好针头，防止发生意注意，滴药时要固定好针头，防止发生意外，或使用数瓶装外，或使

9、用数瓶装10mlNS直接滴入直接滴入妇儿中心气道湿化方法四气道湿化方法四 温-湿交换过滤器（HME）的应用v将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器v作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入妇儿中心气囊管理气囊管理v作用：保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸v充气，囊内压要保持在2.4Kpa（25cmH2O）以下，防止气道损伤妇儿中心气囊护理气囊护理v气囊选择：低压气囊，并检查气囊有无破损、漏气v充气方法：均匀充气，采用“最少漏气技术”，气囊压力 2.4Kpa（25cmH2O）v充气注

10、意：放气囊前、后吸干净气道内及口鼻腔的分泌物妇儿中心调查发现调查发现v机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50%的患者发生医源性肺炎v气管插管声门下间隙平均容量为3.6mlv气管切开声门下间隙平均容量为10.5mlv即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生妇儿中心气道分泌物的松动气道分泌物的松动v定时翻身，一般2小时翻身一次，通过改变体位，使分泌物易于吸出v胸部叩拍、震动，松解分泌物在气道壁上的粘附。原理：使不同大小振幅及频率的波穿过胸部，改变痰液本身的性质及减少及附着于气道壁妇儿中心2010 AARC临床实践指南临床实践指南-气管内

11、吸痰气管内吸痰v推荐意见1：气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施v建议意见2：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰引起的血氧下降v建议意见3：吸痰时不使患者脱离呼吸机v建议意见4：基于儿童和婴儿的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰v建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理盐水v建议意见6：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）妇儿中心2010 AARC临床实践指南临床实践指南-气管内吸痰气管内吸痰v建议意见7：对于吸入高浓度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者和新生儿，使用密闭式吸痰管v建议意见8：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略v建议

12、意见9：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的70%v建议意见10：每次吸痰时间不超过15s妇儿中心吸痰时常规注入生理盐水可能导致：吸痰时常规注入生理盐水可能导致：v过度咳嗽v氧合下降v支气管痉挛v细菌经气管导管进入下呼吸道v疼痛、焦虑、呼吸困难v心动过速v增高颅内压妇儿中心机械通气时需气道内吸痰的指证机械通气时需气道内吸痰的指证v 听诊呼吸音粗糙v 容量控制通气时PIP增高v 压力控制通气时VT减少v PaO2降低v 病人不能进行有效的自主咳嗽v 气道内可见分泌物v 监测到流速/压力波形变化v 急性呼吸窘迫v 可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入妇儿中心吸痰

13、管插入深度吸痰管插入深度v吸痰管插入深度因人而异v浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度v深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引妇儿中心吸痰负压的选择吸痰负压的选择v临床护理技术规范2013年3月第二版：儿童250300mmHgvAARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg,婴儿80100mmHg妇儿中心人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引 有效吸痰的程序：v吸痰前评估（听诊、血气、气道压力等）v向病人解释v提高吸氧浓度v体味：变换体位使痰液潴留的肺区域在上v胸部物理治疗v吸引v评价吸痰效果妇儿中心吸痰操作注意点吸痰

14、操作注意点v选择合适的吸痰管：管径小于人工气道管径1/2，吸痰管型号=气管插管型号*（1.5或2）v评估吸引时机v操作前与患儿进行沟通，取得配合，尤其是年长儿v掌握吸引技巧：插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当，插入时遇有阻力，应分析原因妇儿中心吸痰操作注意点吸痰操作注意点v根据痰液粘稠度进行湿化（边注入边吸引）v吸引负压适当，防止损伤气道粘膜v注意观察病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧妇儿中心吸痰效果评价吸痰效果评价v听诊：呼吸音改善v吸气峰压降低，峰压-平台压之差缩小，气道阻力降低或动态顺应性增加，定压通气时潮气量增加v血气改善，SpO2增高v气道分泌

15、物吸出妇儿中心如何做到安全有效吸痰？如何做到安全有效吸痰？v吸痰操作前、中、后护士要有：v专业的评估能力v敏锐的观察能力v系统的分析能力v准确的判断能力v将上述能力与熟练、规范的吸痰操作技能结合v做到及时、安全、有效的吸痰妇儿中心吸痰不当的后果吸痰不当的后果v气道粘膜损伤v加重缺氧v肺不张v诱发支气管痉挛妇儿中心气管插管术后护理气管插管术后护理v安静、清洁、通风良好的环境v固定好插管，防止脱落、移位v做好护理记录，包括插管外露的长度v做好气囊管理工作，定时放气v定期给患者翻身、拍背、按需吸痰v做好口腔等基础护理工作v密切观察患者生命体征变化妇儿中心撤机前的护理撤机前的护理v做好解释工作，使患者

16、有充分心里准备，解除紧张情绪，帮助患者增强撤机的信心v采取半坐卧位，有利于呼吸v严密观察患者生命体征的变化及有无呼吸肌疲劳的征象妇儿中心撤机前的观察撤机前的观察 呼吸肌疲劳的主要表现v呼吸不规则，如不及时调整，继而出现呼吸过慢或中枢性呼吸暂停v胸-腹呼吸不协调，特点为：胸部运动和腹部运动频率不同，如不及时处理，将进一步加重呼吸肌的负担妇儿中心拔管护理拔管护理v向患者讲清程序及要求v按医嘱予以雾化，吸净气道及口鼻分泌物v提高吸入氧浓度v放气囊，再次吸痰v令患者深呼吸后，在吸气时轻轻拔管v鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰妇儿中心拔管后护理拔管后护理v吸氧，30分钟后查血气，如血气结果满意，方可将呼吸机撤走

17、进行消毒v观察患者的呼吸情况，警惕喉头水肿阻塞气道的发生v雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰v密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶哑、咽喉痛等妇儿中心人工气道管理的关键人工气道管理的关键v保持气道的通畅（固定、湿化、吸痰）v防止并发症（感染、损伤、出血）的发生 人工气道管理的好坏关系到整个救治的成功与否，我们必须认真对待！妇儿中心危重患儿的静脉穿刺技巧危重患儿的静脉穿刺技巧妇儿中心门诊、病房、门诊、病房、ICU输液工作差别输液工作差别v门诊：一次性钢针、留置针v病房：外周静脉留置针输液vICU： CVC/PICC/输液港 深静脉留置针：股静脉、颈外静脉 外周静脉留置针妇儿中心静脉输液工具的留

18、置时间静脉输液工具的留置时间头皮钢针 24 Hours套管针 7296 Hours中等长度导管 24 Weeks外周中心静脉导管 24 Weeks 1Year深静脉导管 24 Weeks妇儿中心选择静脉考虑因素选择静脉考虑因素v静脉状况v治疗间期v溶液的性质妇儿中心输液治疗护理实践标准输液治疗护理实践标准v根据治疗方案、持续时间、可获得的护理资源v在满足治疗需求的前提下选择 管径最细 长度最短 管腔最少的导管妇儿中心儿科常用静脉管路的建立儿科常用静脉管路的建立颈外静脉颈外静脉妇儿中心v颈外静脉：颈部最大的浅静脉。在下颌角后方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉

19、妇儿中心穿刺要点穿刺要点v体位：患儿去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕，使头低肩高，颈部伸展平直v穿刺部位：取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点v儿科要点：助手将胸锁乳突肌压平，使穿刺局部平坦和血管充盈妇儿中心静脉输液治疗相关并发症静脉输液治疗相关并发症v静脉炎v渗出和外渗v感染v空气栓塞v导管栓塞v导管相关的静脉血栓v中心血管通路装置位置不正确妇儿中心冲封管实践标准冲封管实践标准vSASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合v S=Saline S=生理盐水v A=Administer medications A=输注药物v S=Saline S

20、=生理盐水v H=Heparin (if using) H=肝素盐水（如果使用）妇儿中心冲封管实践标准冲封管实践标准 A-C-L时冲封管的金标准v评估Assess：判断导管功能是否健全v冲洗Clear：避免药物间的相互作用，保持导管功能健全v封管Lock：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的lock=正压、有效、安全的封管妇儿中心个人穿刺经验分享个人穿刺经验分享v要物品准备充分v要充分暴露v要想办法充盈血管v二条止血带v不要围观v无针输液接头妇儿中心儿科护理健康教育广州医科大学附属第二医院妇儿中心健康教育健康教育v健康教育是有计划、有组织、有系统和有评价的社会教育活动，促使人们自觉地采纳有益

21、于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危害因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量v护理健康教育是健康教育大系统中的一个分支，是主要由护士进行的，针对病人或健康人群所开展的具有护理特色的健康教育活动妇儿中心护理健康教育内容护理健康教育内容 入院教育：v 介绍病区环境、电梯v 介绍病区护长、责任护士、主管医生的姓名v 介绍院内相关规章制度（探视、陪住）v 常规工作安排（查房、治疗护理时间、发药时间、测量体温时间等）v 介绍患者在住院期间的权利和义务v 讲解房间内各设施的使用方法（呼叫器、电话、卫浴设施、病床、床栏等）v 介绍病房内个人物品的摆放要求v 告知患者及家属保持病房的整齐、安静。注意

22、爱护医院的设施妇儿中心护理健康教育内容护理健康教育内容 病房内安全防范v 注意水电安全v 贵重物品自行保障，避免丢失v 禁止携带危险品及家用电器v 告诫患者和家属如既往有可能造成自身或他人人身危害的疾病（如精神病、癫痫等），必须提前告知医务人员v 住院期间不能私自离院，否则出现问题后果自负v 年幼及行为不便者告知患者或家属上好床栏v 告知患者住院期间不要自行使用可能造成安全隐患的物品，如热水袋等妇儿中心护理健康教育内容护理健康教育内容v 疾病知识介绍：疾病的相关症状、注意事项、主要护理措施、治疗方法v 饮食指导：饮食的目的、种类、注意事项v 用药指导：药品的名称、作用、副作用、用法及相关注意事项v 休息与活动的目的、方法及注意事项v 检查指导：标本采集的目的、方法及注意事项v 各项操作前后的告知及相关注意事项（静脉输液、肌肉注射等）v 其他专科知识宣教（如预防接种、生长发育检测）妇儿中心电话回访常见问题电话回访常见问题v第一：小孩为什么会流鼻血？ 幼儿鼻粘膜脆弱，在干燥的天气下，需要更多血液流经鼻腔