广西壮族自治区限制临床应用的医疗技术(2015)版、备案汇总表、备案书

1、附件1广西壮族自治区限制临床应用的医疗技术（2015版）序号医疗技术名称1心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）2综合介入诊疗技术（三级以上）3外周血管介入诊疗技术（三级以上）4神经血管介入诊疗技术5人工膝关节置换技术6人工髋关节置换技术7人工耳蜗植入技术8角膜移植手术9血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）10临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术）序号医疗技术名称11三维适形及调强放疗技术（含刀、刀、Cyberknife、TOMO等治疗技术）12颌面部轮廓整形技术13呼吸内镜诊疗技

2、术（三、四级）14消化内镜诊疗技术（三、四级）15普通外科内镜诊疗技术（三、四级）16关节镜诊疗技术（三、四级）17脊柱内镜诊疗技术（三、四级）18泌尿外科内镜诊疗技术（三、四级）19胸外科内镜诊疗技术（三、四级）20妇科内镜诊疗技术（三、四级）21儿科呼吸内镜诊疗技术（三、四级）22儿科消化内镜诊疗技术（三、四级）23小儿外科内镜诊疗技术（三、四级）24鼻科内镜诊疗技术（三、四级）25咽喉科内镜诊疗技术（三、四级）15附件2 广西壮族自治区限制临床应用医疗技术备案汇总表医疗机构名称（盖章）： 医疗机构代码： 医疗机构类别： 级别： 时间： 年 月 日医疗技术名称所在科室人员情况仪器设备情况场

3、所情况姓名执业类别执业范围专业职称名称型号台数名称面积卫生标准填表人： 联系电话：填表说明：1.医疗技术名称：按照广西壮族自治区限制限制临床应用的医疗技术（2015版）所列目录填写。2.所在科室：指开展该医疗技术项目所在科室，如为多个科室均应填写。3.人员情况：指符合相关技术管理规范要求的人员，执业类别为：临床、中医；执业范围：内科专业、外科专业等。4.仪器设备：指开展该项技术所需的主要设备。5.场所：是指开展该项技术所需要的特殊场所，如导管室、手术室等。面积按平方米计算。卫生标准是指各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准，I类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。类环

4、境为非洁净手术部（室），产房，导管室，血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区，重症监护病区，新生儿室等。类环境为母婴同室，消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区，血液透析中心（室），其他普通住院病区等。类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室，感染性疾病科门诊和病区。6.本备案表，以医疗机构为单位填写报送，纸质版应加盖单位公章，向自治区卫生计生委提出备案的医疗机构应将电子版发送电子邮箱（wstyzc)；各地市卫生计生委将本级汇总的医疗机构备案信息统一发送至电子邮箱（wstyzc)。附件3广西壮族自治区限制临床应用医疗技术备案书技术名称：    技术规范

5、名称：医疗机构名称：        负  责  人：            备案日期：   通 讯 地 址：联 系 电 话：  电子邮箱： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 制承诺书本单位向卫生计生行政部门提交限制临床应用医疗技术审核备案申请材料，

6、并作如下承诺：一、严格遵守国家法律法规及相关技术规范要求，备案表中所填报的内容均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善相应技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、如技术应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生计生行政部门；四、备案表中所填报的内容同时留存相应佐证材料，以备卫生计生行政部门进行监督管理使用。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 医疗机构法定代表人签章：（单位公章） 年 月 日填 写 说 明一、备案书各项内容，必须实事求是，表达明确、

7、严谨，字迹清晰易辨；二、备案书所涉及技术项目及名称，请对照自治区卫生和计划生育委员会出台的广西壮族自治区限制临床应用的医疗技术（2015版）填写。三、“备案项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目。四、需要备存供卫生计生行政部门监督检查的附加材料： 1.医疗机构执业许可证副本复印件；2.开展该项目科室的主要医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等证件复印件；3.与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；4.备案医疗机构的医学伦理委员会审查报告

8、复印件；5.备案医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6.备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与备案技术项目相关的知情同意书；一、医疗机构基本情况医疗机构名称登记号地 址 邮政编码 医院性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：法人代表联系电话编制床位 张开放床位 张在编医护技人员数 人申报负责人手机传真电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传 真项目所在科室科室床位数张3年内年均住院人数人次3年内开展该项目例数 例相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、项目所在科室人员情

9、况（一）科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他主要工作人员情况（含涉及主要医技科室）姓名性别出生年月学历职称专业从事本项目的时间开展本项目例数（二）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱医师执业证书编号该项目的专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数操作例数备注（三）项目主要人员简况注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联 系 电 话电子

10、邮箱医师执业证书编号参加该技术项目专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数操作例数备 注三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米医院感染管理系统有 无设备及器械消毒灭菌设施有 无设备情况名 称型号及产地数量必备设备其他设备急救设备和急救药品抢救设备急救药品 本页不足可另附页四、相关辅助设施情况麻醉科及手术室工作用房面积 平方米主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护室工作用房面积 平方米 病床 张主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积 平方米主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检查科名称工作用房面积 平方米主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业