营养性缺铁性贫血

1、小儿贫血总论general remarks of anemia小儿造血特点 小儿造血胚胎期造血生后造血中胚叶造血期骨髓造血肝造血期骨髓外造血骨髓造血小儿血象特点 红细胞数与血红蛋白含量红细胞数与血红蛋白含量 出生时出生时 红细胞红细胞 ：5.05.010101212L L7.07.010101212L L 血红蛋白：血红蛋白：150150220g/L220g/L 生后生后6 61212小时小时 红细胞和血红蛋白更高红细胞和血红蛋白更高 生后生后2 23 3个月个月 红细胞红细胞 ：3.03.0 10 101212L L 血红蛋白：血红蛋白：100g/L100g/L 以后逐渐增加，以后逐渐增加，

2、1212岁达成人水平岁达成人水平n 网织红细胞网织红细胞 生后生后3 3天内为天内为0.040.040.060.06，生后，生后4 47 7天天0.0050.0050.0150.015， 4 46 6周回升周回升0.020.020.080.08，5 5个月同成人个月同成人。n 生理性贫血生理性贫血正常小儿血象特点正常小儿血象特点 RBC和和Hb的量变的量变 出生出生 10d 23m 12y (age) 6 5 4 3 2 1 (180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb RBC新生儿：红细胞明显增高、两周后下降，67岁最低男性：25岁35岁达高峰女性：13岁15岁达高值，21岁3

3、5岁低水平，以后渐渐增高生理性贫血生理性贫血生理性，自限过程。生理性，自限过程。 发生时间：发生时间：2-32-3月月 贫血程度：贫血程度：RBC 3.0 RBC 3.0 10101212/L/L，Hb100 g/L Hb100 g/L 发生原因：发生原因：1.1.自主呼吸建立自主呼吸建立血氧含量血氧含量红细胞生成素红细胞生成素 骨髓造血功能暂时骨髓造血功能暂时 网织红细胞网织红细胞2.2.胎儿红细胞较大，寿命较短，破坏增多（生理性溶胎儿红细胞较大，寿命较短，破坏增多（生理性溶血）血）3.3.婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。红细胞发育各期形态 原始红细胞

4、 rubriblast 原巨红细胞promegaloblast红细胞发育各期形态红细胞发育各期形态小儿出生后白细胞的变化 出生时出生时 15-2015-2010109 9/L /L 6-12 6-12小时小时 21-2821-2810109 9/L/L 1 1周以后周以后 121210109 9/L/L 婴儿期婴儿期 101010109 9/L/L 8 8岁岁 同成人同成人白细胞分类的改变 中性粒细胞中性粒细胞 淋巴细胞淋巴细胞 出生时出生时 0.65 0.30.65 0.3 5 5 天时天时 0.5 0.5 0.5 0.5 以以 后后 0.35 0.60.35 0.6 5 5 岁岁 0.5

5、0.5 0.50.5 7 7岁以后与成人相同岁以后与成人相同n 血小板与成人相似血小板与成人相似正常小儿血象特点正常小儿血象特点 出生出生 46d46d 13y 13y 46y46y 学龄期学龄期NNL L 35% 50% 60% 50% 2040% 65% 50% 40% 50% 5070%WBC分类变化分类变化 四六两交叉四六两交叉 七岁同成人七岁同成人 血红蛋白种类血红蛋白种类 胚胎期 Gower1 Gower2 Portland 胎儿期 HbF 成 人 HbA 血血 容容 量量 新生儿 10% 儿 童 8-10% 成 人 6-8%缺铁性贫血iron deficiency anemia

6、概述 病因病机 临床诊断 辨证论治 西医治疗 预防调护概 述 营养性缺铁性贫血 是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血而引起的一种小细胞低色素性贫血( (发病发病机理机理) )。轻度贫血可无自觉症状，中度以轻度贫血可无自觉症状，中度以上的贫血，可出现头晕乏力，纳呆，烦躁上的贫血，可出现头晕乏力，纳呆，烦躁等症，并有不同程度的面色苍白、指甲口等症，并有不同程度的面色苍白、指甲口唇和睑结膜苍白唇和睑结膜苍白( (临床症状临床症状) )。 特征：小细胞低色素性红细胞、血清铁及特征：小细胞低色素性红细胞、血清铁及运铁蛋白饱和度降低、铁剂治

7、疗效果好。运铁蛋白饱和度降低、铁剂治疗效果好。贫血的诊断标准 （世界卫生组织及1983年小儿血液病会议所制定的标准）AgeHemoglobin concentration 28 days 145 g/L14 months 90 g/L46 months 100g/L6 months6 years 110g/L614 years 120g/L 双面凹状圆盘状的红细胞双面凹状圆盘状的红细胞 循环血平均生存期循环血平均生存期 120天天主要功能主要功能运输运输O2、CO2参与代谢参与代谢贫血的细胞形态分类 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常值 80-94 28-32 32-38大细

8、胞性 94 32 32-38正细胞性 80-94 28-32 32-38单纯小细胞 80 28 32-38小细胞低色素 80 28 32临床特点本病多见于婴幼儿。临床表现轻重悬殊，轻度贫血常无自觉症状，中度以上贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，头晕乏力，食欲不振，烦躁不安等。本病一般预后良好，但重度或长期贫血，可影响患儿的生长发育，并使机体御邪能力下降，而易于感受外邪。属于中医学血虚范畴。缺铁性贫血的高危人群 6个月2岁的婴幼儿 33.8%45.7%缺铁性贫血的高危人群 妊娠三个月以上的妇女 19.3% 育龄女性 11.4% 青少年 9.8%中医学范畴中医范围：属中医范围：属“血虚血虚”、“萎黄萎

9、黄”、“虚虚劳劳”、“黄肿病黄肿病”等证范畴。等证范畴。病因病机病因病机: : 1 1先天禀赋不足先天禀赋不足 2 2后天喂养不当后天喂养不当 3 3诸虫耗气伤血诸虫耗气伤血 4 4急性慢性出血急性慢性出血 病变主要在脾肾心肝，血虚不荣是主要病变主要在脾肾心肝，血虚不荣是主要病理基础。病理基础。第九节 营养性缺铁性贫血临床诊断 临床诊断临床诊断 一、诊断要点：一、诊断要点：1 1、病史：缺铁、病史：缺铁2 2、临床表现：发病缓，粘膜苍白，全身、临床表现：发病缓，粘膜苍白，全身状态。状态。3 3、检查、检查4 4、铁剂治疗有效、铁剂治疗有效5 5、病情分度、病情分度景岳全书.血证 故凡为七窍之灵

10、，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，阻至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡行质所在，无非血之用也。是咀人有此形，惟赖此血，故血衰则形蒌，血败则形坏。” 现代医学小儿造血特点1.胚胎期（或胎儿期）造血中胚叶造血期：胚胎第3-6周的主要造血部位肝、脾造血期：胚胎2月-胎儿6月的主要造血部位骨髓造血期：胎儿6月之后的主要造血部位胚胎期造 血的三个阶段不是截然分割的。小儿造血特点生后造血髓外造血髓外造血正常小儿主要为骨髓造血，髓外造血极少当机体需要增加造血时（如：感染、溶血、贫血、骨髓异常细胞浸润、骨髓纤维化等情况），由于小儿生后头几年（5-7岁前，尤其是婴儿期）缺少

11、黄髓，骨髓造血储备能力甚少，此时肝、脾、淋巴结可适应需要恢复到胎儿期造血状态。其基本特征有：肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现有核红细胞/幼稚中性粒细胞，病因除去后可恢复正常的骨髓造血状态。其他表现 消化系统 心血管系统 神经系统 其他免疫系统实验室检查 （1）外周血象示血红蛋白和红细胞减少，以血红蛋白减少为主（3月6岁血红蛋白110gL，6岁以上血红蛋白120gL) ，呈小细胞低色素性贫血。平均血红蛋白浓度（MCHC）31%，红细胞平均体积（MCV）80fl，平均血红蛋白（MCH）27pg。白细胞和血小板一般无异常。网织红细胞正常或轻度减少。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央苍白

12、区扩大。（2）骨髓象示红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞浆少，染色偏蓝。粒细胞系及巨核细胞系一般正常。（3）铁代谢检查示血清铁 10.7umol/L，总铁结合力62.7mol/L，运铁蛋白饱和度15%，红细胞游离原卟啉0.9mol/L，血清铁蛋白16g/L。5.5.病情分度病情分度 轻度轻度：血红蛋白6个月6岁90110gL，6岁以上90120gL；红细胞34 1012L。 中度中度：血红蛋白6090gL；红细胞23 1012L。 重度重度：血红蛋白3060gL；红细胞121012L。 极重度极重度：血红蛋白30gL；红细胞11012L。 新生儿：轻度新生儿：轻度

13、 144 120gL ；中度中度 12090 gL；重度重度 9060 gL；极重度极重度60gL。第九节 营养性缺铁性贫血临床诊断二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：（1 1）再生障碍性贫血（再障）：又称）再生障碍性贫血（再障）：又称全血细胞全血细胞减少减少症，临床以症，临床以贫血、出血、感染贫血、出血、感染等为特征。外周血象等为特征。外周血象检查呈全血减低现象。骨髓象多系统增生减弱。检查呈全血减低现象。骨髓象多系统增生减弱。（2 2）营养性巨幼红细胞性贫血：）营养性巨幼红细胞性贫血：维生素维生素B12B12缺乏或缺乏或（和）（和）叶酸叶酸缺乏为主要病因，临床除贫血表现外，缺乏为主要病因，临床除贫血

14、表现外，并有并有神经系统表现，神经系统表现，重则出现震颤、肌无力等。血重则出现震颤、肌无力等。血象呈象呈大细胞性贫血大细胞性贫血。骨髓象增生明显活跃，以红细。骨髓象增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，各期幼红细胞均出现胞系统增生为主，各期幼红细胞均出现巨幼变巨幼变。第九节 营养性缺铁性贫血临床诊断 （3 3）慢性感染性贫血：多呈）慢性感染性贫血：多呈小细胞正色小细胞正色素性素性贫血，偶呈低色素性。血清铁和总贫血，偶呈低色素性。血清铁和总铁结合力皆降低，骨髓中铁结合力皆降低，骨髓中铁粒幼细胞增铁粒幼细胞增多多。有。有慢性感染病灶慢性感染病灶，铁剂治疗无效。，铁剂治疗无效。 （4 4）铁粒幼细胞性

15、贫血：骨髓涂片中）铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，中、晚幼细胞的核细胞外铁明显增加，中、晚幼细胞的核周围可见铁颗粒呈环状排列，周围可见铁颗粒呈环状排列，血清铁增血清铁增高高。铁剂治疗无效。铁剂治疗无效。第九节 营养性缺铁性贫血辨证论治（5 5）地中海贫血：有）地中海贫血：有家族史家族史，地区性地区性明显。明显。血清铁增高，骨髓中铁粒幼细胞增多，血血清铁增高，骨髓中铁粒幼细胞增多，血涂片中可见涂片中可见靶型细胞及有核红细胞靶型细胞及有核红细胞，血红，血红蛋白电泳蛋白电泳A2A2及及F F增高或出现血红蛋白增高或出现血红蛋白HH或或BartsBarts等。等。（6 6）婴儿生理性贫血

16、：大多在）婴儿生理性贫血：大多在生后生后1010天天个月内个月内发生。此时婴儿的储备铁已经基发生。此时婴儿的储备铁已经基本耗尽，肾脏分泌促红细胞生成素不足所本耗尽，肾脏分泌促红细胞生成素不足所致。若能注意合理喂养含铁丰富的食物，致。若能注意合理喂养含铁丰富的食物，一般在个月内可自然恢复。一般在个月内可自然恢复。第九节 营养性缺铁性贫血辨证论治2 2、辨轻重、辨轻重：贫血症状的轻重与：贫血症状的轻重与血红蛋白下降血红蛋白下降的速度的速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，短有关，贫血发生缓慢者症状较轻，短期内血红蛋白迅速下降者，临床症状较重。期内血红蛋白迅速下降者，临床症状较重。一般轻度贫血除实验室检

17、查异常外，临床常一般轻度贫血除实验室检查异常外，临床常无明显症状；中度贫血可见面色萎黄或苍白，无明显症状；中度贫血可见面色萎黄或苍白，肢倦乏力，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安肢倦乏力，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血除上述症状外，尚见毛发枯黄，等；重度贫血除上述症状外，尚见毛发枯黄，精神萎靡，爪甲枯脆，腹泻纳呆，发育迟缓，精神萎靡，爪甲枯脆，腹泻纳呆，发育迟缓，胁下痞块，甚或震颤抽搐，额汗肢冷，吐衄胁下痞块，甚或震颤抽搐，额汗肢冷，吐衄便血等。便血等。 第九节 营养性缺铁性贫血辨证论治3 3、辨脏腑、辨脏腑：本病总由心、肝、脾、肾四：本病总由心、肝、脾、肾四脏虚损所致，其中尤与脾胃关系最

18、为密脏虚损所致，其中尤与脾胃关系最为密切。病在脾者除见面色萎黄或苍白外，切。病在脾者除见面色萎黄或苍白外，突出的表现是食少纳呆，体倦乏力，大突出的表现是食少纳呆，体倦乏力，大便不调等；病及心者，心悸怔忡，夜寐便不调等；病及心者，心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病及肝者，两目干涩，不安，气短懒言；病及肝者，两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒寒。 第九节 营养性缺铁性贫血辨证论治 二、治疗原则二、治疗原则 ：补其不足，培其脾肾，：补其不足，培其脾肾，化生气血。化生气血。注意三点：注意三点

19、： 1 1、时时顾护脾胃，补而不滞（补运关、时时顾护脾胃，补而不滞（补运关系）。系）。 2 2、气血关系：补血勿忘益气。、气血关系：补血勿忘益气。 3 3、阴阳关系：（互根）滋阴勿忘补阳，、阴阳关系：（互根）滋阴勿忘补阳，于阳中求阴。于阳中求阴。第九节 营养性缺铁性贫血辨证论治 三、证治分类三、证治分类：（一）脾胃虚弱（一）脾胃虚弱辨证：形体消瘦，面色苍黄，唇淡甲白辨证：形体消瘦，面色苍黄，唇淡甲白 +脾虚证脾虚证治法：健运脾胃，益气养血治法：健运脾胃，益气养血方药：六君子汤加减方药：六君子汤加减（二）心脾两虚（二）心脾两虚辨证：面色萎黄或苍白，唇淡甲白，发黄稀疏辨证：面色萎黄或苍白，唇淡甲白

20、，发黄稀疏+ +心心脾两虚证脾两虚证 治法：补脾养心，益气生血治法：补脾养心，益气生血方药：归脾汤加减方药：归脾汤加减第九节 营养性缺铁性贫血辨证论治（三）肝肾阴虚（三）肝肾阴虚辨证：黏膜苍白，爪甲色白易脆辨证：黏膜苍白，爪甲色白易脆 +肝肾阴虚肝肾阴虚（阴不（阴不制阳）制阳）治法：滋养肝肾，益精生血治法：滋养肝肾，益精生血方药：左归丸加减方药：左归丸加减（四）脾肾阳虚（四）脾肾阳虚辨证：面色白，唇舌爪甲苍白辨证：面色白，唇舌爪甲苍白+ +脾肾阳虚脾肾阳虚 （阴损及（阴损及阳阳）治法：温补脾肾，益阴养血治法：温补脾肾，益阴养血方药：右归丸加减方药：右归丸加减第九节 营养性缺铁性贫血其他 其它疗

21、法其它疗法 （一）中药成药（一）中药成药（二）西医疗法：使用铁剂治疗。（二）西医疗法：使用铁剂治疗。口服铁剂，常用硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖口服铁剂，常用硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁。一般为每日酸亚铁。一般为每日4.54.56mg/Kg6mg/Kg，分，分3 3次服次服用为宜。最好于两餐之间服药，同时服用维生素用为宜。最好于两餐之间服药，同时服用维生素C C能促进铁的吸收。服用至血红蛋白达正常水平能促进铁的吸收。服用至血红蛋白达正常水平后后2 2月左右再停药。最好测定血清铁蛋白，以避月左右再停药。最好测定血清铁蛋白，以避免铁过量。如口服免铁过量。如口服3 3周仍无效，应考虑是否有诊周仍

22、无效，应考虑是否有诊断错误或其他影响疗效的原因。断错误或其他影响疗效的原因。第九节 营养性缺铁性贫血其他注射铁剂：口服铁剂疗效不满意，或不注射铁剂：口服铁剂疗效不满意，或不能耐受，或有消化道疾病影响铁的吸收能耐受，或有消化道疾病影响铁的吸收者。常用注射铁剂有：右旋糖酐铁、山者。常用注射铁剂有：右旋糖酐铁、山梨醇铁、葡萄糖铁等，补铁元素总量梨醇铁、葡萄糖铁等，补铁元素总量（mgmg）=HGB=HGB正常值低限（正常值低限（g/Lg/L） 患儿患儿HGBHGB值（值（g/Lg/L） 体重（体重（KgKg）0.4g0.4g。总量分次，首剂减半，每次肌。总量分次，首剂减半，每次肌注量不超过注量不超过5mg/Kg5mg/Kg，于，于