第六章+保险公司运行

1、1保险公司运行保险公司运行2第一节第一节保险经营保险经营的特征与原则的特征与原则一、一、保险经营行为的特征保险经营行为的特征（一）（一）保险经营是一种特殊的劳务活动保险经营是一种特殊的劳务活动 保险经营是一种社会性的经济损失补偿和给付活保险经营是一种社会性的经济损失补偿和给付活动，它以特定风险的存在为前提，以集合尽可能多的动，它以特定风险的存在为前提，以集合尽可能多的单位和个人风险为条件，以大数法则为数理基础，以单位和个人风险为条件，以大数法则为数理基础，以经济补偿和给付为基本经济补偿和给付为基本职职能能 因此，保险企业所从事的经营活动，不是一般的因此，保险企业所从事的经营活动，不是一般的物质

2、生产和商品交换活动，而是一种特殊的劳务活动物质生产和商品交换活动，而是一种特殊的劳务活动3（二）（二）保险经营保险经营的的资产具有负债性资产具有负债性 保险企业的经营资产主要来自投保人按照保险合保险企业的经营资产主要来自投保人按照保险合同向保险同向保险人人所缴纳的保险费和保险储金，具体表现为所缴纳的保险费和保险储金，具体表现为从保险费中所提取的各种准备金从保险费中所提取的各种准备金 保险企业的经营活动就是籍所聚集的资本金以及保险企业的经营活动就是籍所聚集的资本金以及各种准备金而建立起的保险基金，来实现其组织风险各种准备金而建立起的保险基金，来实现其组织风险分散、进行经济补偿的职能分散、进行经济

3、补偿的职能 由此可见，保险企业的经营资产相当部分是来源由此可见，保险企业的经营资产相当部分是来源于保险人所收取的保险费，而这些保险费正是保险企于保险人所收取的保险费，而这些保险费正是保险企业对被保险人未来赔偿业对被保险人未来赔偿( (或给付或给付) )责任的负债责任的负债 4（三）（三）保险经营成本具有不确定性保险经营成本具有不确定性 保险商品现时的价格保险商品现时的价格( (即保险费率即保险费率) )制订所依据的制订所依据的成本是过去的、历史的平均成本，而现时的价格又是成本是过去的、历史的平均成本，而现时的价格又是用来补偿用来补偿未未来发生的成本，即过去成本产生现时价格来发生的成本，即过去成

4、本产生现时价格补偿补偿未未来成本来成本 在确定保险历史成本时，也需要大量的统计数据在确定保险历史成本时，也需要大量的统计数据和资料。事实上，一般保险企业无法获得足够的历史和资料。事实上，一般保险企业无法获得足够的历史资料和数据，而且影响风险的因素随时都在变动，这资料和数据，而且影响风险的因素随时都在变动，这就使得保险人确定的历史成本很难与现时价格吻合，就使得保险人确定的历史成本很难与现时价格吻合，更难以与将来成本相一致更难以与将来成本相一致 保险成本与保险价格的关系不如其他商品密切保险成本与保险价格的关系不如其他商品密切 5（四）保险利润计算的调整性（四）保险利润计算的调整性 保险利润的计算与

5、一般企业不同。经营一般商品时保险利润的计算与一般企业不同。经营一般商品时，企业只，企业只需需将出售商品的收入减去成本、税金、剩下来将出售商品的收入减去成本、税金、剩下来的就是利润。而保险企业的利润是从当年保费收入中除的就是利润。而保险企业的利润是从当年保费收入中除减去当年的赔款、费用和税金外，还要减去各项准备金减去当年的赔款、费用和税金外，还要减去各项准备金和未决赔款，如果提存的各项准备金数额较大时，则对和未决赔款，如果提存的各项准备金数额较大时，则对保险利润会有较大的影响保险利润会有较大的影响 6 （五）（五）保险经营保险经营对象的对象的分散性和广泛性分散性和广泛性 保险企业所承保的风险范围

6、之宽，经营险种之多，保险企业所承保的风险范围之宽，经营险种之多，涉及到的被保险人之广泛是其他企业无法相比的涉及到的被保险人之广泛是其他企业无法相比的 。一旦一旦保险经营失败，保险企业丧失偿付能力，势必影响到全保险经营失败，保险企业丧失偿付能力，势必影响到全体被保险人的利益乃至整个社会的安定体被保险人的利益乃至整个社会的安定 保险经营的过程，既是大量风险的集合过程，又是保险经营的过程，既是大量风险的集合过程，又是风险的广泛分散过程。众多的投保人将其所面临的风险风险的广泛分散过程。众多的投保人将其所面临的风险转嫁给保险人，保险人通过承保将众风险集合起来，而转嫁给保险人，保险人通过承保将众风险集合起

7、来，而当发生保险责任范围内的损失时，保险人又将少数人发当发生保险责任范围内的损失时，保险人又将少数人发生的风险损失分摊给全体投保人生的风险损失分摊给全体投保人 7二、二、保险经营的保险经营的特殊特殊原则原则 （一）风险大量原则（一）风险大量原则风险大量原则是指保险人在可保风险的范围内，应根据自己风险大量原则是指保险人在可保风险的范围内，应根据自己的承保能力，争取承保尽可能多的风险和标的的承保能力，争取承保尽可能多的风险和标的（二）风险选择原则（二）风险选择原则 风险选择原则是指保险人对投保人所投保的风险种类、风险风险选择原则是指保险人对投保人所投保的风险种类、风险程度和保险金额等，应有充分和准

8、确的认识，并作出选择，尽量程度和保险金额等，应有充分和准确的认识，并作出选择，尽量使保险标的的风险性质相同使保险标的的风险性质相同（三）风险分散原则（三）风险分散原则 风险分散原则是指保险人为保证经营稳定，应使风险分散的风险分散原则是指保险人为保证经营稳定，应使风险分散的范围尽可能扩大范围尽可能扩大8l保险的经营过程实际上就是风险管理过程，而风险的保险的经营过程实际上就是风险管理过程，而风险的发生是偶然的、不确定的，保险人只有承保尽可能多发生是偶然的、不确定的，保险人只有承保尽可能多的风险和标的，才能建立起雄厚的保险基金，以保证的风险和标的，才能建立起雄厚的保险基金，以保证保险经济补偿职能的履

9、行保险经济补偿职能的履行l保险经营是以大数法则为基础的，只有承保大量的风保险经营是以大数法则为基础的，只有承保大量的风险和标的，才能使风险发生的实际情形更接近预先计险和标的，才能使风险发生的实际情形更接近预先计算的风险损失概率，以确保保险经营的稳定性算的风险损失概率，以确保保险经营的稳定性l扩大承保数量是保险企业提高经济效益的一个重要途扩大承保数量是保险企业提高经济效益的一个重要途径。因为承保的标的越多，保险费的收入就越多，而径。因为承保的标的越多，保险费的收入就越多，而营业费用则随之相对减少，以达到降低成本，提高经营业费用则随之相对减少，以达到降低成本，提高经济效益的目的济效益的目的9l尽量

10、选择同质风险的标的承保，从而使风险能尽量选择同质风险的标的承保，从而使风险能从量的方面进行测定，实现风险的平均分散从量的方面进行测定，实现风险的平均分散l淘汰那些超出可保风险条件或范围的保险标的淘汰那些超出可保风险条件或范围的保险标的l风险选择原则否定的是保险人无条件承保的盲风险选择原则否定的是保险人无条件承保的盲目性，强调的是保险人对投保意愿的主动性选目性，强调的是保险人对投保意愿的主动性选择，使集中于保险人保障之下的风险单位不断择，使集中于保险人保障之下的风险单位不断地趋于质均划一，有利承保质量的提高地趋于质均划一，有利承保质量的提高 10l事先风险选择。事先风险选择。 事先风险选择是指保

11、险事先风险选择是指保险人在承保前考虑决定是否接受承保。此人在承保前考虑决定是否接受承保。此种选择包括对种选择包括对“人人”和和“物物”的选择的选择l事后风险选择。事后风险选择。 事后风险选择是指保险事后风险选择是指保险人在承保后发现被保险人或保险标的物人在承保后发现被保险人或保险标的物的风险超出核保标准，而对保险合同作的风险超出核保标准，而对保险合同作出淘汰性选择出淘汰性选择 11l对对“人人”的选择，是指对投保人或被保险人的的选择，是指对投保人或被保险人的评价与选择评价与选择l对对“物物”的选择，是指对保险标的物及其利益的选择，是指对保险标的物及其利益的评估与选择的评估与选择l拒保是常见的一

12、种事先选择风险的方法。保险拒保是常见的一种事先选择风险的方法。保险人在承保前对被保险人和保险标的物要进行详人在承保前对被保险人和保险标的物要进行详尽的调查了解，如发现被保险人和保险标的物尽的调查了解，如发现被保险人和保险标的物的风险已超出可保风险的条件和范围，保险人的风险已超出可保风险的条件和范围，保险人应拒绝承保，简称应拒绝承保，简称“拒保拒保”12l等待保险合同期满后不再续保等待保险合同期满后不再续保l按照保险合同规定的事项予以注销合同，如我按照保险合同规定的事项予以注销合同，如我国远洋船舶战争险条款规定，保险人有权在任国远洋船舶战争险条款规定，保险人有权在任何时候向被保险人发出注销战争险

13、责任的通知，何时候向被保险人发出注销战争险责任的通知，通知在发出后通知在发出后7天期满时生效天期满时生效l保险人若发现被保险人有明显误告或欺诈行为，保险人若发现被保险人有明显误告或欺诈行为，可以中途终止承保，解除保险合同可以中途终止承保，解除保险合同 13 保险人对于风险的分散主要是在核保时和承保险人对于风险的分散主要是在核保时和承保后进行保后进行l核保时的风险分散。核保时的风险分散。 核保时的风险分散主要核保时的风险分散主要表现在保险人对风险的控制方面，即保险人对将表现在保险人对风险的控制方面，即保险人对将承保的风险责任要适当加以控制承保的风险责任要适当加以控制l承保后的风险分散。承保后的风

14、险分散。 承保后的风险分散原则承保后的风险分散原则应用以再保险和共同保险为主要手段。使风险在应用以再保险和共同保险为主要手段。使风险在空间上得以分散空间上得以分散 14l控制保险金额。保险人在核保时对保险标的要控制保险金额。保险人在核保时对保险标的要合理划分危险单位，按照每个危险单位的最大合理划分危险单位，按照每个危险单位的最大可能损失确定保险金额可能损失确定保险金额l规定免赔额规定免赔额( (率率) )。即对一些保险风险造成的损。即对一些保险风险造成的损失规定一个额度或比率，由被保险人自负这部失规定一个额度或比率，由被保险人自负这部分损失，保险人对于该额度或比率内的损失不分损失，保险人对于该

15、额度或比率内的损失不予负责赔偿予负责赔偿l实行比例承保。即保险人按照保险标的实际金实行比例承保。即保险人按照保险标的实际金额的一定比例确定承保金额，而不是全额承保额的一定比例确定承保金额，而不是全额承保 15第二节第二节 保险公司业务操作的主要环节保险公司业务操作的主要环节一、保险销售一、保险销售（一）保险营销、保险销售与保险推销（一）保险营销、保险销售与保险推销 （二）保险销售的意义（二）保险销售的意义 （三）保险销售的主要环节（三）保险销售的主要环节 专业化保险销售流程通常包括五个环节，即：准保户开拓、专业化保险销售流程通常包括五个环节，即：准保户开拓、调查并确认准保户的保险需求、设计并介

16、绍保险方案、疑问调查并确认准保户的保险需求、设计并介绍保险方案、疑问解答并促成签约、售后服务。解答并促成签约、售后服务。 16寻找准客戶寻找准客戶初步接触初步接触寻找保险需要寻找保险需要确认保险需要确认保险需要提供解决方案提供解决方案( (保险计划保险计划) )处理反对意见处理反对意见促成签约促成签约售后服务售后服务专业化保险销售流程专业化保险销售流程17 （四）保险销售渠道（四）保险销售渠道 保险销售渠道是指保险商品从保险公司向保户转移过程保险销售渠道是指保险商品从保险公司向保户转移过程中所经过的途径。中所经过的途径。1直接销售渠道直接销售渠道 可供采用直接销售渠道的保险公司运用的具体方法有

17、：可供采用直接销售渠道的保险公司运用的具体方法有：（1）直销人员销售）直销人员销售 （2）直接邮寄销售（）直接邮寄销售（DM） （3）电话销售）电话销售 （4）网络销售）网络销售 2 间接销售渠道间接销售渠道 可供采用间接销售渠道的保险公司运用的具体方法有：可供采用间接销售渠道的保险公司运用的具体方法有：（1）保险代理人销售）保险代理人销售（2）保险经纪人销售）保险经纪人销售18l 保险代理人保险代理人 保险代理人是指根据保险人的委托，向保险人收取手保险代理人是指根据保险人的委托，向保险人收取手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位

18、和个人。和个人。 保险代理人的法律特征主要表现为：保险代理人的法律特征主要表现为：保险代理人的代理行为是由保险法和民法调整的行为保险代理人的代理行为是由保险法和民法调整的行为保险代理人的代理行为是基于保险人授权的委托代理保险代理人的代理行为是基于保险人授权的委托代理 保险代理人的代理行为是代表保险人利益的中介行为保险代理人的代理行为是代表保险人利益的中介行为 l 保险经纪人保险经纪人 保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的单位。订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的单位。19二、保险承保二、保险

19、承保 承保是指保险合同的签订过程，即投保人和保承保是指保险合同的签订过程，即投保人和保险人双方通过协商，对保险合同的内容取得意见一险人双方通过协商，对保险合同的内容取得意见一致的过程。致的过程。（一）指导客户填写投保单（一）指导客户填写投保单 （二）（二）核保核保保险承保主要环节保险承保主要环节 核保即风险的选择，即保险人对投保申请进行核保即风险的选择，即保险人对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险和接受的条件。评估，决定是否接受这一风险和接受的条件。 l定义：是指保险人对新业务的风险加以定义：是指保险人对新业务的风险加以全面的估计和评价，决定全面的估计和评价，决定是否予以承保是否予以承保，

20、以及以以及以什么条件（费率）承保什么条件（费率）承保。l核保的两个要素：选择与核保的两个要素：选择与分类分类l选择（选择（selection):保险公司评估每件投保保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过申请并确定准被保险人的风险程度的过程。程。l分类分类（classification):是将准被保险人分是将准被保险人分配到期望损失与其最接近的被保险人一配到期望损失与其最接近的被保险人一组。组。1.保证公平性保证公平性精算公平精算公平2.防止逆选择防止逆选择信息不对称信息不对称3.竞争的作用竞争的作用 4.保证公司的稳健经营保证公司的稳健经营l100位船主自愿组成一个保险集合，约

21、定如果任何一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴纳100美元。l大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无视大卫的高风险，保费将是多少？l如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入该团

22、体。假如有100名“大卫”加入，则保费须升为每位船主?美元。l后果是，随着时间推移，安全的船主将退出集合，保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。l核保是为了防止逆选择？还是道德风险？l关于逆向选择的螺旋（adverse selection spiral）：保费不断上升l团体定期寿险的被保险人在他们不再能持有团体定期寿险的被保险人在他们不再能持有团体寿险的时候，通常有权转化成个人寿险团体寿险的时候，通常有权转化成个人寿险l中国个人健康险市场，（）限额与事后中国个人健康险市场，（）限额与事后claim之间

23、的关系？（之间的关系？（2）风险与）风险与claim之间的之间的关系？一篇关系？一篇IME论文论文l车险中：购买车险到索赔之间的时间能判断车险中：购买车险到索赔之间的时间能判断出。出。l英国的一项研究表明，如果保险公司定期寿英国的一项研究表明，如果保险公司定期寿险保单的死亡率一般人群，那么它的保费将险保单的死亡率一般人群，那么它的保费将会是现在的倍。会是现在的倍。l大的标准体群体：建立的分类标准能使大部分的人进入到标准体的行列。l平衡次标准体群体的规模：等级的数量需要两个方面的平衡l每个等级内的平衡：事实表明，每个次标准体类别中的风险分布都偏向与类别的上限l被保险人之间的公平l社会接受：比如对

24、于家族病史的风险？l完美体、优质体、超标准体，约完美体、优质体、超标准体，约l标准体：约标准体：约l次标准体（约占次标准体（约占5）l拒保体（约占拒保体（约占5%）l年龄年龄l性别性别l健康状况健康状况l吸食烟草吸食烟草l酒精和药物酒精和药物l职业：已经越来越弱。职业：已经越来越弱。l高危运动与业余活动高危运动与业余活动l航空航空l军事服务军事服务l居住地居住地l财务状况及投机财务状况及投机l年龄年龄l性别性别l健康状况健康状况l财务状况（财务状况（保险计划保险计划）l职业职业l其它道德风险与逆选择其它道德风险与逆选择l其它因素其它因素l女性比男性死亡率低。l女性比男性伤残率高。l所以在北美，

25、性别基本已经不再作为核保选择的决定因素。l职业类别被分为4-6类。l职业产生的风险不随年龄的增长而增长。l职业在寿险中是费率厘定的因素吗？l职业在医疗费用保险中是费率厘定的因素吗？l保险计划：不同的保险类型和给付金额会产生不同的赔付率。l保险与损失的关系：保险给付与潜在损失之间有个合理的关系。年年 龄龄（年）收入成数（年）收入成数年年 龄龄收入成数收入成数2525岁及以下岁及以下181846-5046-50岁岁101026-3026-30岁岁161651-5551-55岁岁9 931-3531-35岁岁141456-6056-60岁岁7 736-4036-40岁岁131361-6561-65岁

26、岁5 541-4541-45岁岁12126565岁以上岁以上4 4为了防止道德风险，将寿险保额最高限设为年收入一定成数比例。l始于年的国际人类基因组计划，被誉为生命科学的“登月”计划，原计划于年完成。各国所承担工作比例约为美国，英国，日本，法国.，德国.，中国。l科学家发现人类基因数目约为万至万个，仅比果蝇多万个，远少于原先万个基因的估计。l个人的基因测试费用约1000美金。l基因属于隐私吗？被测试者是否有权拒绝测试，或者拒绝他人获得自己的测试信息？l基因测试可以获得关于疾病的遗传信息，例如，基因测试患白血病的可能性。l所以，您赞成在核保中采用基因测试吗？准被保险人与保险公司不同的态度l个人性

27、-完全的私人性l预测性-能告知未来潜在疾病风险，有其他医疗测试能做到吗？l影响力-不仅改变疾病还会改变工作生活。l家族敏感性-基因测试信息还会影响家族其他成员。l持久性-基因测试结果是持久性的，除非基因治疗。l偏见性-只是潜在的疾病风险，却可能造成歧视。l投保单（复效申请书类似）投保单（复效申请书类似）l体检报告书体检报告书l病历摘要报告书病历摘要报告书l代理人代理人l调查报告调查报告(生存调查生存调查)l寿险同业健康信息中心（美国的医疗信寿险同业健康信息中心（美国的医疗信息局息局MIB）l美国的医疗信息局（Medical Information Bureau）l信息内容：医疗信息及非医学信息

28、，例如驾驶纪录、危险活动等，查询时需书面通知投保人。l来源：曾经向会员保险公司投保人寿或健康保险的人。l另外，提供资料库查询日期的信息。以便提示保险公司此人近期曾向其他保险人投保。l伤残收入记录系统，提供伤残收入投保信息，防止过度保险的道德风险。l投保人可以获得自身医疗信息并提出争议。第一次危险选择第一次危险选择代理人代理人第二次危险选择第二次危险选择体检医师体检医师第四次危险选择第四次危险选择核保人核保人第三次危险选择第三次危险选择生存调查生存调查第一次危险选择第一次危险选择代理人代理人第二次危险选择第二次危险选择体检医师体检医师第四次危险选择第四次危险选择核保人核保人第三次危险选择第三次危

29、险选择生存调查生存调查l业务员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”。l由于业务人员与客户接触最直接、最密切，且了解并参与全部投保过程，因此业务人员对客户的投保信息最清楚。所以第一次危险选择是整个核保过程中最重要的环节。l排除道德风险排除道德风险l初步判断需否体检初步判断需否体检l准确填写投保书准确填写投保书l解说保险条款解说保险条款l完成业务报告书完成业务报告书销售人员核保的可靠性是核保部门应该考虑的问题销售人员核保的可靠性是核保部门应该考虑的问题l健康危险因素存在的要求 健康危险因素对死亡率的影响极大 被保险人往往选择隐藏其健康缺陷l核保工作的需要种类种类寿险医学寿险医学临

30、床医学临床医学相同相同均是运用医学知识和技术了解受检者既均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。出评价。不不同同对象对象被保险人集团被保险人集团疾病患者疾病患者目的目的了解对死亡率的影了解对死亡率的影响响疾病的减轻或治愈疾病的减轻或治愈l听取报告l进行身体检查l完成体检报告，提出核保建议l生存调查的概念l生存调查的目的1、高额保件或高风险保件的增加2、对投保单或体检不能发现的风险进行评估3、一定程度上解决营销员核保的不确定性l投保事项投保动机，保险利益l健康状况l财务状况道德风险l职业和环境l习惯和嗜好l间接调查法较客观，应

31、注意：1、保证消息的深入性及可靠性2、消息的来源和数量具权威性3、消息查证的方法适当l直接调查法可靠程度差1、不会引起客户反感2、粗略、经济、时效快l核保人员是代表公司对要保合同做出承诺与否表示的有最终决定权的人，是在保险公司中主持危险选择工作的人。l核保人员的基本职责是使得被保险人集团的实际死亡率控制在精算部门所预测的安全范围内。初初审审继续继续收集收集资料资料查定查定核保核保手册手册确定确定承保承保条件条件投保单填写了解情况索取资料保额审核健康资料财务资料综合分析确定评点标准体拒保体次标准体l心电图是检查心脏情况的重要和常用的方法。当心电图出现异常波形时，医生可依据波形的变化来推断心脏可能

32、罹患的疾病，如冠心病、心律失常、心房心室增大、电解质代谢失衡等。l王先生今年46岁，在某公司投保20万元寿险，体检时因心电图有ST-T改变，公司告诉他需要加费才能承保。王先生始终弄不明白ST-T改变是个什么东西？它到底对身体有什么危险？为什么要加费。l当人们感觉胸闷、心慌，而给予心电图检查，常发现当人们感觉胸闷、心慌，而给予心电图检查，常发现“ST-T”改变。在医生密切给合临床进行评价时，改变。在医生密切给合临床进行评价时，ST-T改变是诊断心绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心改变是诊断心绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心脏的危急重症脏的危急重症急性心肌梗塞时，结合同时存在的急性心肌梗塞时，结

33、合同时存在的典型的临床表现或肯定的心肌酶谱改变，则典型的临床表现或肯定的心肌酶谱改变，则ST-T改变改变更具有决定意义。于是，心电图更具有决定意义。于是，心电图ST-T改变和冠心病密改变和冠心病密切相连在一起。但是，心电图切相连在一起。但是，心电图ST-T改变并不等于是患改变并不等于是患上了冠心病。上了冠心病。lST-T 改变的临床症状一般随导致ST-T 改变的病因不同而不同，有的甚至没有症状。但最常见的症状是心绞痛，表现为胸闷、胸骨后绞痛，大多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时发作，停止活动、休息或服用血管扩张药后可缓解。ST-T改变通常加费或延期或拒保，视严重程度而定。改变通常加费或延期或拒保

34、，视严重程度而定。ST-T 改变是确诊冠心病的主要方法之一。改变是确诊冠心病的主要方法之一。l长期护理保险还要注意测试准被保险人的认知缺陷。l在健康险中，大额和伤残收入保单一般需要体检，老龄的长期护理与重大疾病需要体检，l健康险体检的频率和使用没有寿险高。l调查报告可以由保险公司进行也可由专业消费者调查机构进行，一般以访谈性消费调查报告为主。同时要书面告知准被保险人。 投保时如实告知健康存在问题 低保费高保额的保单 年龄较大申请投保健康险或定期寿险的被保险人 因职业、嗜好等因素需加费的保单某寿险公司的一般体检规则表年龄（周岁）死亡保额（元）1835364546505155566061及以上1,

35、000至50,000免体检免体检免体检免体检体检2 体检250,001至100,000免体检免体检免体检体检2 体检2 体检2100,001至200,000免体检免体检免体检体检2 体检2 体检3200,001至300,000免体检免体检体检2 体检2 体检3 体检4300,001至500,000免体检体检2 体检3 体检3 体检3 谢绝500,001至1,000,000体检4 体检4 体检4 体检4 体检4 谢绝1,000,001至2,000,000体检5 体检5 体检5体检5肺功能APS体检5肺功能APS谢绝2,000,001至5,000,000体检5 体检5肺功能体检6体检5肺功能APS

36、体检5肺功能APS谢绝5,000,001以上体检6APS体检6肺功能APS肺功能APS谢绝谢绝谢绝 缩写定义：体检1物理体检血常规尿常规；体检2体检1血糖血脂+肝功心电图；体检3体检2肾功；体检4体检3两对办腹部B超；体检5体检4HIV胸片；体检6体检5HCV抗体AFPTM。HIV：艾滋病抗体测试HCV抗体：丙肝抗体测试AFP：甲胎蛋白TM：运动心电图（Treadmill Electrocardiogram）APS：既往及目前病历报告A35岁，投保死亡保险：l身高175CMl体重100公斤l家族病史好于平均水平l习惯良好l个人病史轻微高血压，保险人取得主治医生的病例报告。l高血压日：10月8日

37、我国有1.1亿高血压患者，且每年增25%。分类收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想12080正常13085正常偏高 - -高（轻度）- -高（中度）- -高（重度）l高血压发病与遗传、超重、高盐饮食、吸烟喝酒、地区因素、长期精神紧张或超负荷工作有关。l寿险公司的调查表明，高血压程度与寿命密切相关。男性30-39组，当血压为150/90时，死亡危险性是常人1.4倍；为160/95时，死亡危险性是常人2.5倍；为165/105时，死亡危险性是常人3.5倍l体重指数, 男性, 女性 l过轻, 低于20, 低于19 l适中, 20-25, 19-24 l过重, 25-30, 24-29 l肥胖,

38、30-35, 29-34 l非常肥胖, 高于35, 高于34 l专家指出最理想的体重指数是22 A的风险分析：l体重偏重，预期死亡率高于平均25%，高血压预期死亡率高于平均75%，优良家族病史死亡率低10%。l假设平均死亡率100点。因素因素加项加项减项减项体格：体格：超重超重2525个人病史：个人病史：高血压高血压7575家族病史：家族病史：1010总计总计1001001010综合评点综合评点190190l每家保险公司评点系统略有差异。l加项和减项的判定及大小也有差异。l评点系统一般通过将投保信息输入计算机系统完成。类类 别别 评点值评点值优质体优质体75-100标准体标准体100-125次

39、标准体次标准体125-500拒保体拒保体500-l额外风险：超过标准体的风险。l多重额外费率表的使用：保险费率或死亡费用以每一组平均评点对应的死亡率为基础。次标准体等级次标准体等级死亡率死亡率% %评点值评点值1125120-1352150140-1603175165-1854200190-2105225215-2356250240-2607275265-2858300290-32510350330-38012400385-45016500455-55074（三）保险承保决定（三）保险承保决定 核保即风险的选择，即保险人对投保申请进行评估，决核保即风险的选择，即保险人对投保申请进行评估，决定是

40、否接受这一风险和接受的条件定是否接受这一风险和接受的条件1 1 按标准费率承保按标准费率承保2 2 按低于标准的费率承保按低于标准的费率承保3 3 按高于标准的费率承保按高于标准的费率承保4 4 拒保拒保（四）承保控制（四）承保控制 承保控制承保控制就是保险人在承保时，依据自身的承保能力进就是保险人在承保时，依据自身的承保能力进行承保控制，并尽量防止与避免道德风险和心理风险行承保控制，并尽量防止与避免道德风险和心理风险75（五）续保（五）续保 续保是在原有的保险合同即将期满时，投保人续保是在原有的保险合同即将期满时，投保人在原有保险合同的基础上向保险人提出续保申请，在原有保险合同的基础上向保险

41、人提出续保申请，保险人根据投保人的实际情况，对原合同条件稍加保险人根据投保人的实际情况，对原合同条件稍加修改而继续签约承保的行为修改而继续签约承保的行为 续保并非原保险合同期限的延长续保并非原保险合同期限的延长 续保以特定合同和特定的被保险人为对象续保以特定合同和特定的被保险人为对象76 三、分保三、分保 （一）分保的定义（一）分保的定义 分保又叫再保险，是指直接承保人将其所承保的保险业务分保又叫再保险，是指直接承保人将其所承保的保险业务的一部分或全部分出给其他直接承保人或专业再保险人的经营的一部分或全部分出给其他直接承保人或专业再保险人的经营行为。行为。 在再保险交易中，分出业务的叫原保险人

42、或分出人（分出在再保险交易中，分出业务的叫原保险人或分出人（分出公司），接受分保业务的叫再保险人或分保接受人或分入人公司），接受分保业务的叫再保险人或分保接受人或分入人（分入公司）。原保险人分出的那部分风险责任金额叫分出额（分入公司）。原保险人分出的那部分风险责任金额叫分出额或分保额，自己承担的那部分风险责任金额叫自留额。分保接或分保额，自己承担的那部分风险责任金额叫自留额。分保接受人也可将接受的再保险业务再分保出去，叫做转分保，分出受人也可将接受的再保险业务再分保出去，叫做转分保，分出方为转分保分出人，接受方为转分保接受人。一个保险人既可方为转分保分出人，接受方为转分保接受人。一个保险人既可

43、以是分保分出人，又可以是分保接受人。以是分保分出人，又可以是分保接受人。 77（二）分保的种类（二）分保的种类 按照责任限额计算基础不同，可以将分保分为两类，即：按照责任限额计算基础不同，可以将分保分为两类，即：以保险金额为计算基础的比例分保和以赔款金额为计算基以保险金额为计算基础的比例分保和以赔款金额为计算基础的非比例分保。础的非比例分保。 1 比例分保。比例分保是以保险金额为基础，确定分出公司比例分保。比例分保是以保险金额为基础，确定分出公司自留额和分入公司责任额的分保方式。在比例分保中，分自留额和分入公司责任额的分保方式。在比例分保中，分出公司的自留额和分入公司的责任额都表示为保险金额的

44、出公司的自留额和分入公司的责任额都表示为保险金额的一定比例，该比例也是双方分配保险费和分摊赔款的依据。一定比例，该比例也是双方分配保险费和分摊赔款的依据。 （1）成数分保。这是比例分保的基本方式。是指分出公司的）成数分保。这是比例分保的基本方式。是指分出公司的自留额和分入公司的责任额都是按照双方约定的保险金额自留额和分入公司的责任额都是按照双方约定的保险金额百分比确定的。按照比例分保方式，不论分出公司承保的百分比确定的。按照比例分保方式，不论分出公司承保的每一风险单位的保额大小，只要在合同规定的限额内，双每一风险单位的保额大小，只要在合同规定的限额内，双方都按约定的固定比例来分担责任，且每一风

45、险单位的保方都按约定的固定比例来分担责任，且每一风险单位的保险费和发生的赔款，也按同一比例分配和分摊。险费和发生的赔款，也按同一比例分配和分摊。78（2）溢额分保）溢额分保 溢额分保是分出公司按每个风险单位确定自留额，将超过溢额分保是分出公司按每个风险单位确定自留额，将超过自留额保险金额即溢额部分，分给分入公司。如果某一笔自留额保险金额即溢额部分，分给分入公司。如果某一笔业务的保险金额在自留额之内就不必办理分保，这也正是业务的保险金额在自留额之内就不必办理分保，这也正是溢额分保与成数分保的最大区别。在溢额分保中，分出公溢额分保与成数分保的最大区别。在溢额分保中，分出公司和分入公司也是按照各自的

46、责任额在总承保额中所占的司和分入公司也是按照各自的责任额在总承保额中所占的比例来分享保险费和分担赔付义务的。比例来分享保险费和分担赔付义务的。 风险单位、自留额、线数（即自留额的一定倍数）是溢额风险单位、自留额、线数（即自留额的一定倍数）是溢额分保的三个要素。风险单位的划分由分出公司来决定，属分保的三个要素。风险单位的划分由分出公司来决定，属于固定因素，自留额和线数则为变动因素，自留额的大小于固定因素，自留额和线数则为变动因素，自留额的大小决定原保险人承担责任的大小，线数的多少，关系再保险决定原保险人承担责任的大小，线数的多少，关系再保险人承担的责任。人承担的责任。79 2 非比例分保。非比例

47、分保又称超过损失分保，它是以赔款非比例分保。非比例分保又称超过损失分保，它是以赔款或损失确定分保双方当事人的责任的分保方式。即以赔款或损失确定分保双方当事人的责任的分保方式。即以赔款为基础规定一个分出公司自己负担的赔款额度，对超过这为基础规定一个分出公司自己负担的赔款额度，对超过这一额度的赔款由分入公司承担赔偿责任。一额度的赔款由分入公司承担赔偿责任。 （1）险位超赔分保。这是以每一风险单位所发生的赔款为）险位超赔分保。这是以每一风险单位所发生的赔款为基础，确定分出公司自负责任的限额即自赔额和分入公司基础，确定分出公司自负责任的限额即自赔额和分入公司责任额的分保方式。责任额的分保方式。 （2）

48、事故超赔分保。这是依一次巨灾事故中多数风险单位）事故超赔分保。这是依一次巨灾事故中多数风险单位所发生赔款的总和为基础，来确定自负责任额和分保责任所发生赔款的总和为基础，来确定自负责任额和分保责任额的分保方式。它是险位超赔再保险在空间上的扩展。在额的分保方式。它是险位超赔再保险在空间上的扩展。在这种非比例再保险中，分入公司负责当任何一次事故累积这种非比例再保险中，分入公司负责当任何一次事故累积的损失超过规定自负责任额以后的赔款。的损失超过规定自负责任额以后的赔款。 （3）赔付率超额分保。这是以赔款与保费的比例来确定自）赔付率超额分保。这是以赔款与保费的比例来确定自负责任额和分保责任额的分保方式。

49、即在约定的一定时期负责任额和分保责任额的分保方式。即在约定的一定时期（通常为一年）内，当分出公司的赔付率超过一定标准时，（通常为一年）内，当分出公司的赔付率超过一定标准时，超过部分由分入公司负责至某一赔付率或金额。超过部分由分入公司负责至某一赔付率或金额。80 分散巨灾风险分散巨灾风险 l进一步分散风险进一步分散风险 分散经营风险分散经营风险 分散巨额风险分散巨额风险 控制每个风险单位的责任控制每个风险单位的责任 l控制保险责任控制保险责任 控制一次巨灾事故的责任累积控制一次巨灾事故的责任累积 控制全年的责任积累控制全年的责任积累l扩大承保能力扩大承保能力 l增进国际间的交流，提高保险技术增进

50、国际间的交流，提高保险技术 l形成巨额联合保险基金形成巨额联合保险基金 81 四、防灾防损四、防灾防损 保险防灾防损简称为保险防灾，是指保险人与被保险防灾防损简称为保险防灾，是指保险人与被保险人对所承保的保险标的采取措施，减少或消除风保险人对所承保的保险标的采取措施，减少或消除风险发生的因素，防止或减少灾害事故所造成的损失，险发生的因素，防止或减少灾害事故所造成的损失，从而降低保险成本，增加经济效益的一种经营活动从而降低保险成本，增加经济效益的一种经营活动 防灾防损，减少社会财富损失，是一项社会性活防灾防损，减少社会财富损失，是一项社会性活动。动。作为作为社会防灾工作的一部分社会防灾工作的一部

51、分，保险防灾与社会防，保险防灾与社会防灾都是处理风险的必要手段；都是为了减少损失，达灾都是处理风险的必要手段；都是为了减少损失，达到保护社会已有的财富，保障社会安定的目的到保护社会已有的财富，保障社会安定的目的 82l防灾的主体不同。保险防灾的主体是保险企业；社会防灾的防灾的主体不同。保险防灾的主体是保险企业；社会防灾的主体则是社会专门防灾部门或机构主体则是社会专门防灾部门或机构l防灾的对象不同。保险防灾的对象是保险企业所承保的保险防灾的对象不同。保险防灾的对象是保险企业所承保的保险标的；社会防灾的对象则是遍及社会所有团体和个人标的；社会防灾的对象则是遍及社会所有团体和个人l防灾的依据不同。保

52、险公司是企业形式的经济组织，它是根防灾的依据不同。保险公司是企业形式的经济组织，它是根据保险经营的特点，依据保险合同关于权利和义务对等关系据保险经营的特点，依据保险合同关于权利和义务对等关系的规定开展防灾工作的；社会防灾部门则是各级政府主管防的规定开展防灾工作的；社会防灾部门则是各级政府主管防灾工作的行政或事业单位，它可根据国家法令和有关规定，灾工作的行政或事业单位，它可根据国家法令和有关规定，对防灾对象的防灾工作提出要求，督促检查对防灾对象的防灾工作提出要求，督促检查l防灾的手段不同。保险企业是向被保险人提出防灾建议，促防灾的手段不同。保险企业是向被保险人提出防灾建议，促使其采取措施进行风险

53、防范，否则不予以承保或不承担赔付使其采取措施进行风险防范，否则不予以承保或不承担赔付责任。社会防灾部门则在开展防灾活动时，可以运用行政手责任。社会防灾部门则在开展防灾活动时，可以运用行政手段促使单位和个人采取措施消除危险隐患，对不执行或违反段促使单位和个人采取措施消除危险隐患，对不执行或违反规定的单位和个人可以给予一定的行政或经济处罚规定的单位和个人可以给予一定的行政或经济处罚 83l加强同各防灾部门的联系与合作加强同各防灾部门的联系与合作 l进行防灾宣传和检查进行防灾宣传和检查 l及时处理不安全因素和事故隐患及时处理不安全因素和事故隐患 l提取防灾费用，建立防灾基金提取防灾费用，建立防灾基金

54、 l积累灾情资料，提供防灾技术服务积累灾情资料，提供防灾技术服务 84 五、保险核赔五、保险核赔 保险核赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，保险核赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为 保险核赔涉及到保险合同双方的权利与义务的实保险核赔涉及到保险合同双方的权利与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容现，是保险经营中的一项重要内容 ( (一一) ) 保险核赔的原则保险核赔的原则 重合同、守信用重合同、守信用 实事求是实事求是 主动、迅速、主动、迅速、准确、合理准确、合理85 ( (二二) )保险保险核核赔的程序赔的程序

55、 1 1 受理索赔。受理出险通知和赔偿请求受理索赔。受理出险通知和赔偿请求 出险通知的时限出险通知的时限: :根据险种不同，被保险人在保根据险种不同，被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，应当在险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，应当在2424小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿; ;有的有的险种没有明确的时限规定，只要求被保险人在其可能险种没有明确的时限规定，只要求被保险人在其可能做到的情况下，尽快将事故损失通知保险人做到的情况下，尽快将事故损失通知保险人 86l第二十六条第二十六条 人寿保险以外的其他保险的被人寿保险以外的其他保险的

56、被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为付保险金的诉讼时效期间为二年二年，自其知道或，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。者应当知道保险事故发生之日起计算。l人寿保险的被保险人或者受益人向保险人人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为请求给付保险金的诉讼时效期间为五年五年，自其，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。87 2 2 审核保险责任审核保险责任 保险单是否仍有效力保险单是否仍有效力 损失是否由所承保的风险所引起损失是否由所承保的风险所引起

57、损失的财产是否为保险财产损失的财产是否为保险财产 损失是否发生在保单所载明的地点损失是否发生在保单所载明的地点 损失是否发生在保险单的有效期内损失是否发生在保险单的有效期内 请求赔偿的人，是否有权提出索赔请求赔偿的人，是否有权提出索赔 索赔是否有欺诈索赔是否有欺诈3 进行损失调查进行损失调查 分析损失原因分析损失原因 确定损害程度确定损害程度 认定求偿权利认定求偿权利 4 赔偿给付保险金赔偿给付保险金 5 损余处理损余处理6 代位求偿代位求偿88保险公司保险公司客户客户交管部门交管部门受理报案受理报案查勘现场查勘现场赔偿结案赔偿结案缮制核赔缮制核赔预估立案预估立案受理索赔受理索赔定损核价定损核

58、价填写出险通知书填写出险通知书签订定损协议签订定损协议受理报案受理报案查勘现场查勘现场赔偿结案赔偿结案调解赔偿调解赔偿确定损失确定损失处处 罚罚责任认定责任认定办理索赔手续办理索赔手续 支取保险赔款支取保险赔款89l第二十三条第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在应当在三十日三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益

59、人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后金的协议后十日十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。l保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。90l第二十四条第二十四条 保险

60、人依照本法第二十三条的规定作出核保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。金通知书，并说明理由。l第二十五条第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起和有关证明、资料之日起六十日六十日内，对其赔偿或者给付保内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资