第一章安全文化(4-23页)

1、第l章安全文化11安全文化的由来 核安全的发展历史，可以划分为三个阶段核电发展初期、三哩岛事故后和切尔诺贝利事故后。回顾核安全观念的演变历史，我们可以了解“安全文化”的历史背景，更有助于我们理解倡导安全文化的作用和意义。111 核电发展初期：重视设计的保守性和设备的可靠性，实施纵深防御原则 由于核辐射会对人体造成伤害和对环境造成不利影响，因此在核电发展初期，就在核安全方面采取了不少措施。此时，强调的是设计的保守性和设备的可靠性。在设计保守性上，着重地将一回路主管道双端断裂大破口失水事故确立为“最大可信设计基准事故”。这里就含有这样的意思，如果把大破口失水事故解决了，其他事故就不难对付。设备上设

2、置了专设安全设施，设计上采用了纵深防御原则，安全分析中采用了保守的假设和计算模型，规定了各种类型设计基准事故的验收准则。另外，这一时期还制定了大量的法规、导则和技术文件。 上述的考虑有许多都是正确的，目前还在应用之中。但如果说一切事故无例外地都在考虑之中，那就有片面性了。 实际上，当时的核安全水平还是存在一定的不足。那段时期曾发生多次核事故。1979年3月28日还发生了美国三哩岛核电厂事故。112 三哩岛事故后：加强人机接口和考虑严重事故的预防和缓解 三哩岛事故的起因是蒸汽发生器主给水故障中断，而应急给水阀门在此前的维修后没有打开，这就造成一个失去全部给水事故，继而又发生稳压器卸压阀卡开故障，

3、当时提供给系统的信号不全，又没有合适的操作规程。操纵员根据正常情况下的规程，关闭了自动触发的高压安注，堆芯长时间没有得到补水而严重损坏。但借助安全壳的防护，没有造成大量放射性物质释放。三哩岛事故的经验总结使核工业界得到很多的教益，人们认识到严重事故是可能发生的，它往往是多重设备故障和人因错误综合作用而造成的。三哩岛事故证明核电厂设计的纵深防御概念在严重事故下依然有效。核电工作者学到了应该注意更为实际而非戏剧性的故障与事故(如小破口事故、阀门问题、电气问题等)；人因错误问题更加受到注意，提出人员的培训和再培训的重要性，主控制室应当改进，特别是有关安全参量的显示；并拓展事故处理规程的范围和内涵。设

4、计上在多方面也作了改进。这些改进提高了核电厂预防和缓解严重事故的能力。113切尔诺贝利事故后：倡导安全文化 仅仅过了几年，1986年4月26日，前苏联切尔诺贝利4号机组发生了强烈爆炸堆芯的大部分放射性物质从核电厂释放出来，造成环境污染，大量人员撤离。这引起了社会的恐慌，在一个时期内，影响了世界核电的发展。 对于这次事故，尽管存在技术上的欠缺，人的失误和违章是另一方面的重要因素。但根本原因，应归于前苏联各级主管部门安全管理方面的缺失和人员核安全意识的淡薄。因为这种堆型的技术缺点，在别的同类核电厂早已发现，并向有关部门专门写了报告，但未引起有关方面重视。另外在整个引起事故的试验过程中，没有任何安全

5、人员进行监督管理。 核能界对此事故作了深刻的反思和总结，对核安全管理有了进一步的重视，形成了安全文化理念。 为了加强IAEA在保证核安全方面的作用，1986年，IAEA邀请了核安全领域的一流专家组成了“国际核安全咨询组(INSAG)”。其主要任务是提供一个讲坛，交流有国际意义的核安全情报，并系统提出一些普遍适用的核安全概念。核领域的“安全文化”是在1986年由IAEA出版的安全丛书INSAG-1关于切尔诺贝利事故后审议会议总结报告中首次提出的管理术语。1988年，IAEA出版的INSAG-3(1999年升版为INSAG-12)，核电厂基本安全原则中作了进一步阐述，安全文化被强调为基本的管理原则

6、。这两份报告出版后，“安全文化”这一词在核安全领域中越来越多地被使用。 1991年，INSAG为了使“安全文化”这一理念更好的发挥作用出版了INSAG-4<<安全文化>>专门报告 在INSAG-4专门报告中深入地论述了：安全文化的定义、特征和实质，使对安全文化有一个共同的理解；安全文化对决策层、管理层和个人三层次的要求；一系列问题和定性的“指标”(index)用以衡量不同层次所达到的安全文化程度，给看起来抽象的“安全文化”赋予了物化的内容，为安全文化在实际中的应用做出了十分有意义的探索与指导。 INSAG-4奠定了核能界安全文化的基础，这一报告至今仍是核能界推行安全文化

7、的经典报告。安全文化作为一项高境界的管理原则，在全世界核电业界已得到倡导、实施和推广，并且得到不断发展和完善，在创造核电厂优良业绩中发挥重要的作用。12安全文化的定义、特性和实质121安全文化的定义INSAG-4的第一项建议 安全文化的定义：安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。 安全文化指的是“从事核安全相关活动的全体人员的献身精神和责任心”（INSAG-3)，其进一步解释就是概括成一句关键的话，一个完全充满“安全第一”的思想，这种思想意味着内在的探索态度、谦虚谨慎、精益求精，以及鼓励核安全事务方面的

8、个人责任心和整体自我完善。 安全文化要求，必须所有有关机构制定与宴施核安全政策，应认识到它的重要性不仅体现在实践的本身，而且也体现在由它造成的安全自觉性的环境之中。安全文化还要求：确定责任与联络的明确界限；制定完整的规程，并要求严格遵守这些规程；进行安全有关活动的审评；工作人员要接受培训，取得履行他们职责的资格。 安全文化既是态度问题，又是体制问题，既和单位有关，又和个人有关，同时还牵涉到在处理所有核安全问题时所应有的正确理解和应采取的正确行动。安全文化是对核安全起作用的所有单位和个人的完美属性的总和。 倡导安全文化是核电厂一项基本管理原则。核电厂发生的任何问题在某种程度上都与人为错误有关，然

9、而人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有效的。因此，所有与安全相关的单位和个人都必须按照安全文化的规范来进行每一项工作。倡导安全文化是在立法和监管要求之外保持一个加强安全的自我约束方法。122安全文化的特性 1安全文化的有形导出INSAG-4的第二项建议 工作态度、思维习惯和单位的工作作风往往是抽象的，但是这些品质都可以引出种种有形的表现。要寻找各种办法，利用具体表现来检验那些内在的隐含的东西。 2安全文化主动精神INSAG-4的第三项建议 虽然良好的工作方法本身是安全文化的一个重要的组成部分,但若仅仅机械地执行是不够的，还要求工作人员具有高度警惕性、实时的见解、丰富的知识、正确无误的判断

10、和强烈的责任感来正确执行所有的安全重要职责。 这种在安全文化方面的个人响应可以表现为职工的三个方面的优良品德：质疑的工作态度、严谨的工作方法和相互交流的工作习惯。123安全文化的实质 安全文化的实质是在核电厂内建立一整套科学而严密的规章制度和组织体系，在核电厂内营造人人自觉关注安全的氛围，通过培训，提高员工的知识技能，培养员工遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，从而提高人员绩效和核电厂的安全性能。13安全文化的组成安全文化有两大组成部分：一是单位内部必要的体制和管理部门的逐级责任制；二是各 级人员的响应。INSAG-4给出了“安全文化”示意图(见图1-1)，并分为对决策层的要求，对管理层的要求和

11、个人的响应三个方面进行论述。131对决策层的要求 凡属重要的活动，人们的行为方式总是受高层领导提出的要求所支配。影响核电厂安全的最高层领导是立法层他们为国家奠定了安全文化的基础。 政府的职责是审管核电厂及其他潜在有害设施和建立起明确的安全法规，以保护职工、公众和环境。立法机构由必要的咨询和管理部门作后盾。管理部门拥有足够的人力、资金和权力履行其义务使工作不受任何不必要的干扰。这样就能在全国范围内形成一种气氛，即安全是每天都要关心的事项。同时，政府还鼓励国际交流，以提高安全水平，并力求减少来自商业或政治方面对这类交流的阻碍。131.l公布安全政策 凡从事与核电厂安全有关活动的单位都要发表安全政策

12、声明，把其所承担的责任广而告之，让人人明白。该声明就是全体工作人员的行动指南，并宣告该单位的工作目标和公司管理人员在该电厂安全方面的公开承诺。 核电厂营运单位对该核电厂的安全负有完全的和法定的责任。它们的安全政策声明应是明确的，并应向全体工作人员公布。声明中要承诺，所有与核电厂安全有关的重要活动都应达到优秀的程度，说明核电厂安全具有最高的优先权，必要时可以不顾生产或工程进度的要求。 审管部门在它的权限范围内，对核电厂安全具有重大影响，而且要把行之有效的安全文化渗透到本单位及其工作人员中去，这个原则也要在安全政策声明中加以说明，要把执行法律，促使提高核电厂安全水平，更好地保护工作人员、公众和环境

13、作为一种承诺。 协作单位包括负责设计、制造、施工和研究的单位，这些单位对核电厂安全均有着重大的影响，他们的主要责任是保证产品的质量，其中既包括设计、制造的设备、安装的系统、安全分析报告或是软件开发，也包括其他任何对安全重要产品。保证产品质量的现行指令性政策的实践是这些单位安全文化的根本。只有保证产品质量，将来运行人员才能实现安全运行。1312建立管理体制 安全政策的实施首先要求在安全事务方面有明确的责任制。 实现这一要求的具体方法与各单位所执行的任务有关。但是，其中有一点对任何单位都是至关重要的，这就是要在文件上明确责任，通过建立清晰的汇报渠道，尽量简化接口，使从事核电厂安全事务的各单位之间有

14、极其明确的权限。 在对核电厂安全有重要影响的一些大单位内部要设立独立的管理部门，这些部门负责核安全活动的监察。 这类监察部门的任务是详细考查电厂的安全活动，他们直接向高层领导汇报，从而保证把安全责任结合到管理体系中并使其具有与其他主要功能相适应的突出地位。协作单位也采用类似的方法来保证产品质量，也就是开展监察和审查，并将结果向高层领导报告。1313 提供人力物力资源 确保安全所需要的充足的人力与物力。 必须拥有足够的有经验的职工，并辅以必要的顾问或合同承包人，这样在完成与核电厂安全有关的工作时就会从容不迫。人事制度应保证把有能力的人员及早提拔到关键岗位上去。人员的培训至关重要，应保证有足够的培

15、训人员和经费。保证所有的职工在从事与安全有关的工作时能配备必要的设备、装置和各种技术手段。此类职工的工作环境要好，保证他们能有效地完成工作。1314自我完善 作为一项政策，各单位都应该对与核电厂安全有关的工作进行定期审查。132对管理层的要求 每个人的工作态度深受他们各自工作环境的影响。使每个人都具备良好的安全文化的基础是在实践中形成有益于安全的工作环境和养成重视安全的工作态度，管理层的责任就是根据本单位的安全政策和目标开展工作。1321明确责任分工 特有的、清晰的授权制可以使每个人职责分明。 分配给每个人的责任必须十分明确并应详细地写成文件，不得含混。授权中个人职权和责任的总体划分必须经过审

16、查，保证不遗漏、不重叠、不含混不清。此外，每个人还应了解他的责任与其他班组责任之间的关系。特别要强调电厂厂长(经理)对核电厂安全的责任。1322安全工作的安排和管理 经理们应确保高标准严要求地完成各项与核安全有关的工作。 为了保证工作能按规定进行，经理们应建立一套监督和管理制度，强调文明生产。1323人员资格审查与培训 经理们应确保他们的工作人员都能充分胜任自己所承担的工作。 经理们不仅要对每一个工作人员灌输技术技能和培养他们严格遵守程序的工作习惯，而且还应该对他们进行更广泛的培训，促使每个人了解他们工作的重要意义和由于错误理解或缺乏谨慎而导致失误会造成的后果。 如果工作人员缺乏上述认识，他们

17、可能对出现的核安全问题视而不见，或由于缺乏风险意识而可能采取错误的行动。1324奖励与惩罚 归根结蒂，完美无缺的工作取决于每个人的行为，同时也受到个人和集体工作积极性和工作态度的影响，经理们应该奖励那些在核安全方面有突出表现的人员，并且给予一定的物质奖励。 当发生差错时，注意力不要过多地放在错误本身，而应更注意从中吸取经验教训。经理们应鼓励每个人去发现自己工作中的不完善之处，向上级汇报并加以改正，从而既帮助自己也帮助别人避免今后重犯。必要时应派人帮助他们改进其后来的工作。很重要的一点是，奖励制度不要鼓励那些危及安全的高产值。换而言之，不只是基于产值而是要与安全生产联系起来。 对于重复出现的问题

18、或严重的失误，经理们要负责采取纪律措施，否则会危及安全。但是具体做法要慎重，处罚不应导致人们隐瞒错误。1325监督、审查与对比 经理们在贯彻质保措施以外，还要负责实施一整套的监督措施，例如对培训计划、人事任命程序、工作方法、文件管理和质保系统等定期审查。 最好是邀请不同岗位上的专家或者外单位的专家，他们会带来广阔的视角和不同的经验，推动竞争，鼓励引进在其他地方已经采用的好办法。133个人的响应 前面介绍了如何从总体上建立卓有成效的安全文化，还重点介绍了管理人员的责任。全体工作人员都必须在这些框框中办事。由于安全文化特别与个人行为有关，工作人员承担着安全责任有些工作还有直接责任的性质。我们可以看

19、到，异常事件往往是在这种情况下发生的，即当核电厂人员没有认识到他们的行动对安全的重要含义时；或者当他们违反规程时；他们不知道电厂的实际情况时；或当他们被不完整的数据或不正确思维方式引人歧途时或者不完全理解他们所负责的电厂时，异常事件就发生了。在核安全事务中凡争取有优异成绩者，其人品特性应该是；质疑的工作态度；严谨的工作方法；相互交流的工作习惯；三者相加的结果就是对安全的一大贡献。 质疑的工作态度，要求做到： 1对工作有预想，要求工作的条件、计划判断、决策等符合现实情况，操作要想到设备的反应； 2懂得工作与安全的关系，有风险意识； 3对不确定因素及危害加以关注，不要对不合理的事情给予“合理”的假

20、设，不能见怪不怪； 4用多种方法验证结论。 严谨的工作方法，要求做到： 1.每项工作，先弄懂程序； 2采用严格的工作方法(如三向交流，STAR工作方法)，按程序办事； 3出现问题，停下来思考，需要时请求帮助，直到把问题解决，才进行下一步工作； 4切忌贪图省事，放弃程序，自找方法，“走捷径”。 相互交流的工作习惯，要求做到： 1认真学习，参加工作的人员有一个正确的统一理解，不能不懂装懂，似懂非懂； 2重视所从事工作的经验反馈，吸取别人的经验教训，防止犯同样的错误； 3在班组会上，讨论会上充分发表意见，在各种报告上写出自己的意见，不留下任何自己见到的隐患和问题； 4从交流信息的重要性，注意清晰正确

21、地传达信息。 质疑的工作态度、严谨的工作方法以及相互交流的工作习惯是个人卓有成效的安全文化的全部内容，其结果是可以得到高水平的安全，在完成专业性的重要任务时也会取得个人荣誉。14培育安全文化的良好实践141应用安全文化理念的一些活动 安全文化的理念，可以在下述活动中得到充分的应用，并可以在实践中得到推动和发展。1411预测性风险分析 预测性风险分析是推行安全文化的重要目标之一，如果应用得恰当，它也是一个学习的过程，成为通过更好地了解和坚持质量安全要求，推广安全文化素养的一种良好工具。可以编写成“风险分析导则”供核设施单位的工作人员使用，这些导则中有的还包括典型的经验反馈例子。1412 将错误作

22、为学习的机会 任何与安全相关的事件特别是人为的或组织的错误，必须首先考虑通过学习经验反馈和取得的教训作为改善运行的有价值的机会。重要的是要鼓励员工具有信心，不怕谴责，无保留地报告错误，特别是人为的错误，这样才能获得机会改善运行。表面上看，这样做的结果可能导致报告的事件数增加，但这是更高安全文化素养的表现。从长远看，真正的事件将会逐渐减少。管理者明白这一点是重要的、不要把事故的数量作为唯一的指标，瞒报和轻报事故看来压低了事故的数目，实际上孕育着更大的危害。管理者应明确地宣布安全文化不是“零错误”，而是依靠公开错误和经验反馈改善安全进行的学习过程。1413 事件的深人分析 对事件应进行透彻的分析，

23、为了论证事件的根本原因，应查明直接和间接的原因。必须研究确定纠正和预防措施，不仅要考虑直接原因和根本原因，还应检查整个防护过程的有效性，应鼓励与事件有关人员积极采用纠正和预防措施，避免类似事件重复发生。1.414加强学习能力 学习能力是改善企业能力的核心，包括认识和判断问题的组织能力，形成和执行解决办法、监督解决办法的效果和做出调整的能力。1415适合安全文化的监管途径与内容 对安全的监管途径，其强调的重点在国际上是多种多样的。但不管采取何种监管途径，负责不断改善安全的组织与监管部门进行公开坦率的对话是有益的，这种对话应更多地集中在如何达到基本的安全目标上，而不仅仅是在形式上符合规范和规程。经

24、验表明这种对话将促进探究和学习的态度，而这种态度是安全文化的关键因素。换言之，所采取的监管途径可以明显地影响不断改善方法的可能性，与监管者的沟通是一种适合安全文化的监管方式。除了与监管者的正式沟通外，非正式的沟通可以使监管者了解更多的信息，安全文化自然是讨论的内容之一。1416提高雇员对安全文化的贡献 每一个雇员应对他本身和他同事的安全负有责任。许多经验表明鼓励雇员积极参加安全工作是提高安全文化素养的重要途径。可以采取各种方式促进员工参与安全工作，如安全小组、安全会议和安全年会等。1417 承包商的积极参加 承包商积极参加设计、建造和工程维修等能够对提高核设施单位的安全做出贡献。承包商应该而且

25、能够积极参与核设施单位的质量和安全工作。与承包商有关的政策应包括安全文化的发展在内。承包商必须了解有关标准的要求，把质量和安全放在重要位置。加强安全和质量的培训对双方都是有利的。1418 加强安全问题与公众的联系 在不少国家中存在反核力量，核能在公众中的形象被误解为是“不安全”的。我国虽然尚无有组织的反核力量，但在公众中也存在不少疑虑。在安全问题上加强与公众的联系，有益于消除公众中存在的疑虑，也有利于增强员工对安全的责任感，总之会促进核安全水平的提高。1419 自身评价 为了达到安全的高标准的组织要求，营运单位应使人们常常采用评价和审计方法作为保持和发展其管理安全能力的一个“反馈池”。自身的监

26、督或检验是任何监督纲要的一个重要方面，每一个经理或监督人员应该鼓励发展和执行自身的监督纲要-14110 综合安全评价 评价和审计是用内部的关键性能参考指标和外部的其他组织的指标比较来评价其安全性能。审计应该用有能力的、独立进行审计活动的人员进行。审计者由于其工作性质，而有机会观察到“最好的实践”，并且依靠传播信息的方法，将这些最好的实践传播到所有有关的单位。判断什么是最好的实践可以补充传统质量保证审计的不足。 安全问题可能需要应用多个领域的方法，在有些情况下，经理可能需要得到熟悉人因和行为心理专家的指导，如果经理有一些基本心理学的知识，哪怕是最低限度的，并在考虑改善安全管理时能把心理因素考虑在

27、内则对提高安全文化是很有利的。把人因知识纳人日常安全工作总体中，也可能是提供一个改善安全工作的良好手段。14111 制定安全绩效指标 在传统上，许多组织和单位采用的指标是事故、错误和安全过失数量，这些指标能提供重要的发展趋势性的信息，有积极的意义，但如果作为唯一的指标则可能产生负作用。因此，一些单位尝试采用一些更有促进意义的指标，以补充传统的指标，使指标成为推动安全工作的强大动力。1. 42防止人因失误的措施 这些是在核电厂行之有效的一些措施，也可称之为防人因失误的工具1421自我检查 自我检查是一种提高人员绩效的工具，它强调个人的操作行为应该分为思考和行动等几个步骤，这几个步骤应该是十分明显

28、的、可以区别开的。该工具的一个常用的方法就是“STAR”。它将操作行为分为四个步骤：STOP(停止)、THINK(思考)、ACT(行动)、REVIEW(检查)。每个人都应在操作设备之前保证所要操作的设备是正确的。一个人使用了STAR方法，应该可以由站在一定距离之外的观察人员明显地识别出来。 不管是操作设备，还是记录结果，在所有的话动中都应该优先使用自我检查这一工具。 自我检查是“人人都是一道安全屏障，人人都是最后一道安全屏障”的具体体现之一，是个人作为安全屏障的一个重要方面。“自我检查”通常是防止事件发生的最后一道屏障。1422 监护 监护是指两名操作人员同时检查将要进行的操作的正确性。操作者

29、和监护者保持视觉和语言的沟通并且在操作设备前监护者核实操作者将要操作设备的操作方式的正确性。监护者的授权应当等同或高于操作者的授权。在有立即的核安全、人身安全、机组运行安全或设备损坏后果的操作中应当进行监护。监护要求监护者唱票，操作者复诵。 监护很重要的一点就是操作者和监护者双方都要对即将采取的行动和电厂设备的状态的理解是一致的。1423 独立验证 独立验证是指验证者独立于操作者来核实系统和设备状态正确性的验证方式。验证者和操作者并不一定要求在行动上分开，但验证者的行为必须是独立的并且是完整的，两人之间的相互影响必须减至最小。独立验证对于操作提供了最大限度的可靠性保证，应该在有潜在的核安全、人

30、身安全、机组运行安全以及主设备损害风险但没有立即后果的运行活动中采用。验证者的授权应等同或高于操作者的授权。 与电厂设备不直接相关的活动也可以使用独立验证，如在正式批准之前使用独立验证来核实计算结果是否正确。1424 “三向”交流 信息发送者发出信息，接收者确认信息，发送者确认接收者接收到的信息的正确性，即为“三向”交流。 交流的要求是清晰、简洁、完整，没有多重含义。在日常工作中使用这一概念可以帮助我们创造一个更加容易沟通理解的环境。 “三向”交流是一种人员绩效工具，它可以保证参加交流的各方对想要交流的信息有清晰、一致的理解。如果需要通过交流来做决定、下达指令、采取跟电厂设备相关的行动、采取异

31、常状态的应急行动等，都必须进行“三向”交流。1.425遵守规程 确认规程版本，是否是最新版，是否完整。 确定规程的使用类型，是连续使用，参照使用还是记忆使用。理解规程的内容和规程中的关键步骤。 工作被中断，重新执行规程时，确认条件是否仍然适用，注意各种警示、限制和前提条件，遇到规程不能执行时，停下来寻求帮助。1426 工前会议 任何一项工作在开始实施之前，均可以召开工前会议，目的是让工作组所有成员了解工作目的、计划安排、工作内容和要求，以及存在的潜在风险和预防措施。与电厂直接相关工作，如运行操作、试验、维修以及变更实施等，都要求召开工前会议。工前会议必须弄清以下四个问题。 1任务的关键步骤是哪

32、些？ 2任务执行过程中可能发生的最坏情况是什么? 3任务执行过程中可能发生哪些容易导致发生错误的情况？ 4现有的屏障是否可以防止事件的发生？1427 质疑态度 行动之前做好预想，要充分考虑工作过程是否与预期的内容相符，思考目前遇到的现象是否预兆着不良结果，不要为不正常的情况找似是而非的“理由”，不要麻木不仁，见怪不怪。考虑个人知识、能力和所受的培训是否满足。考虑工作环境、条件是否符合要求。1428 使用运行经验 工作人员都应该收集已有的运行经验。工前会议所必需的一项内容就是讨论，利用已有的经验。运行经验有很多来源，可以来自事件报告或事件简报，也可来自其他做过类似工作的人员，员工识别、报告和纠正

33、自己工作不完善的方面，以便帮助他们和其他人避免重犯这方面的错误。1429 保守决策 任何时候都需要将核安全置于第一位；最大限度地保持纵深防御体系的有效性；确保问题在开展下一步工作之前予以解决。 匆忙易导致错误，因此必须花费必要的时间去做好工作，时间的压力是保守决策的宿敌。14210 工后会议 工后会议主要是讨论总结工作中的成功与失败，从而提取相关经验教训以改进以后工作。任何工作后都要召开工后会议，尤其在程序有了修改、以前出过错和工作环境比较差的工作后。工后会议可从以下几方面讨论总结。 有哪些意外?工作圆满完成了吗? 程序正确吗?今后这项工作怎么做? 管理者清楚那些如果不更正下次同样会出错的地方

34、吗？ 为了减少潜在的人因失误，计划或方案进行优化了吗? 工作所需资源和信息充分吗? 就这项工作所进行的培训合适、充分吗? 工作步骤有效吗？ 经验教训做了记录并传达给其他人了吗？ 管理层及时提供所需的支持和指导了吗？1421l管理者的巡视和指导 管理者巡视和指导是制定工作标准和改善工作行为的一个手段，其目的是更正不良的行为，推广良好实践经验，减少人因失误，减少事件，从而提高运行可靠性。此外，管理者巡视和指导可以促使管理者和监督者深人工作现场，为工作管理提供必要的支持。管理者巡视和指导具有以下作用。 督促工作人员采用防人因失误的措施和方法； 评价工作准备情况； 实工业安全措施执行的情况； 督辐射防

35、护规定执行的情况； 检查工作人员对工作关键部分的理解情况。15 安全文化的评价 作为“安全文化”概念和方法的先行者和倡导者，IAEA于1996年起，开始向成员国提供安全文化评价的技术服务(ASCOT)。2008年7月，IAEA在对早期ASCOT指南进行修订的基础上，正式颁发了SCART指南(SS-16)。系统地提出了安全文化评价的目的、评价的基础、评价的方法和评价的过程。该指南可以作为国内核设施营运单位开展安全文化自我评价和外部独立评价的重要参考。151安全文化评价的基础 任何一种评价，其实质是将评价对象对照某个标杆、参考标准，或是某种要求进行比较，从而判断评价对象是否符合标准或满足要求、是否

36、存在差距和改进余地。 安全文化是无形的，很难用有形的标杆，或是简单的指标来考衡。但是个人的态度、行为习惯、价值观念和组织氛围等，这些无形的特性又往往通过有形的方式表现出来。可以认为，文化虽是无形的，却可以表现出有形的结果。安全文化评价的关键就是要通过对有形表征的判断，来检验无形的文化内涵。 近年来，随着安全文化研究和实践的不断深人，关于安全文化的主要特征以及有形表征的探讨逐步清晰并达成共识。IAEA安全导则GS-G-3.1总结了安全文化的下列5项主要特征。 A安全已成为一种公认的价值； B.对安全事务的领导是明确的； C.承担安全的责任是明确的； D.安全已落实到组织所有的活动； E安全已成为

37、一种学习的动力。 针对安全文化的每项主要特征，IAEA归纳了一组对应的有形表征，其中每种具体的有形表征是对组织内部某种可见行为和结果，或是可感受氛围的一种简短描述。这些有形表征也就是“存在于组织和个人中，关于安全事务的种种特性和态度总和”的表现形式，是IAEA对安全文化具体表现形式的归纳。 IAEA对安全文化5项主要特征和37种有形表征的总结归纳，不仅体现了20多年的研究和实践成果，深化了对安全文化内涵的认识，同时也构成了评价安全文化的重要基础。 安全导则GS-G-31所归纳的安全文化37种有形表征如下。 A安全已成为一种公认的价值 A1：在文件、沟通，以及决策过程中，处处体现“安全第一”的原

38、则；A2：在资源分配过程中，安全已成为最重要的考虑因素；A3：组织的业务规划充分反映了安全的战略重要性；A4：员工坚信安全与生产相互依赖；A5：组织的决策过程充分体现对安全事务所采取的主动、长效管理；A6：对安全的警觉行为受到广泛的接受和支持(包括正式的和非正式的)。B.对安全事务的领导是明确的B1：最高管理者对安全的承诺是明确的；B2：各级管理层对安全的承诺是清晰的；B3；对安全相关活动的领导是显而易见的；B4：具备周密、成熟的领导技巧；B5：确保足够的具有相应能力的员工；B6：寻求员工对改善安全的主动参与；B7：在改进管理过程时，充分考虑对安全的影响；B8；持续努力，以追求整个组织内部公开

39、、坦诚的沟通；B9：具备在必要时解决冲突的能力；Bl0：经理和员工之间已经建立相互信任的关系。C.承担安全的责任是明确的C1；与监管当局保持融洽的关系，确保承担的安全责任始终符合监管要求；C2：任务和职责已有明确规定，并且为员工所理解；C3：与法规和程序要求高度契合；C4：管理层通过适当的授权来落实责任，确保安全责任的清晰界定；C5：组织的各个层面及每一个员工对安全事务始终具有“主人翁”的意识。D安全已落实到组织所有的话动D1：营造组织内部相互信任的氛围D2：全盘考虑各种类型的安全问题，包括工业安全、环境安全、保安等D3：文件和程序的质量是一流的；D4；从策划、实施到审查，组织各个过程的质量是

40、完善的D5：员工具有所需要的知识，并理解所从事的工作过程；D6：影响工作动机和岗位满意度的因素已经充分考虑；D7：时间压力、工作负荷、劳动强度等方面处于合适的状态；D8；交叉的职能间、不同的学科间存在良好的合作和团队精神；D9；环境整治和材料存放体现对卓越的追求。E安全已成为一种学习的动力E1：质疑的态度流行于组织的各个层面；E2；对偏差和错误的公开报告受到鼓励；E3：内部和外部的评价，包括自我评价被广泛地加以应用；E4：组织的管理经验，以及运行经验(包括内部和外部)不断地得到学习和反馈；E5：学习提升了认识和诊断问题、策划和执行解决方案、监督纠正行动有效性的能力E6；对安全绩效指标加以跟踪、

41、趋势分析、评估和响应； E7：员工的个人技能受到全面的拓展152 安全文化评价的方法 在IAEA颁发的SCART指南中，系统地开发了安全文化评价的方法。 评价首先需要进行数据收集，主要采用人员访谈、行为观察和文件查阅这三种工具。 (1)人员访谈 评价者与经理和员工的访谈是数据收集的最主要工具。访谈可以是高度正式的会面，也可以是非常自由的交谈。推荐采用的访谈形式可以是一种半正式的对话，既有已经准备好的提问单，又可根据对话进程和被访者的响应，由评价者开启一些新的话题。SCART指南根据安全文化的37种有形表征，提炼了307个典型的提问问题。原则上，对组织实施一次完整的评价，评价者应通过不同层面人员

42、的访谈安排，就上述307个问题得到全部的答复。 IAEA所提炼的307个典型的提问问题，内容覆盖组织安全文化的各个领域。正是通过这些问题的答复和澄清，使得评价者能够系统地得出一幅有关组织安全文化状态的全景图。评价者应掌握、理解，并具备拓展运用这些问题的能力。 (2)行为观察 行为观察主要涉及对安全文化比较敏感的一些特殊活动，例如: ·运行值的交接； ·部门的例会； ·工作前的交代； ·工作结束后的审核； ·班组碰头会和工程管理会议； ·试验和分析结果的介绍； ·培训实施包括模拟机培训等。 单次行为观察的时间，建议不超过60m

43、in，对于每次核设施活动的观察，需要评价者做好记录。记录至少应涵盖以下内容。 ·观察的地点和持续时间； ·涉及相关人员的名单，以及对其职责的简要描述; ·观察的主题； ·观察到的行为方式，特别是与安全相关的行为； ·对环境氛围的评估。 行为观察主要是使评价者对组织的安全文化氛围有一种相对切身的了解和体察，并对人员访谈所形成的初步意见加以验证。 (3)文件查阅 文件查阅应作为数据收集的一种补充形式。文件查阅主要用于检查相关文件的描述是否与现实所收集的数据不一致或是有矛盾。通常需要查阅以下文件。 ·监管当局，或以监管当局名义颁发的有关人困

44、、安全管理、安全文化等方面的法律、 法规、导则，以及相关的管理要求和技术文件；·阐述组织愿景、使命的文件; ·安全政策的申明； ·安全事务，包括责任分配等方面的安排； ·资源分配、人员招聘、人员考核等方面的程序； ·事件分析和运行经验反馈方面的程序； ·涉及安全领域的培训活动记录，包括培训教程等。 在人员访谈、行为观察、文件查阅的基础上，需要对所收集的数据进行分析、评估。首先需要每一个评价者(除了评价组组长和副组长，通常还应包括46名独立的评价人员)形成一份个人的评价表，分别对37个安全文化的有形表征，给出一个书面的评价意见，在给出评

45、价意见的同时，审评者应采用9分制，对每个有形表征给出19分中的任何一个分数值(以5分为中值，高分值体现所搜集数据与安全文化表征更高程度的相符性)。 每一个评价者所形成的评价表(包含对每个有形表征的书面评价意见和判定的分数值)汇总到评价组组长处，经适当处理后，形成评价组的整体评价意见。在此过程中需要对评价者之间可能产生的不同意见和结论进行讨论和协调。原则上对于小组意见分散值为79的有形表征，应能识别和归纳其良好的实践。对于小组意见分数值为13的有形表征，应识别并分别形成安全文化的改进意见，或是改善薄弱环节的建议。 最后，由评价组组长负责起草评价报告，评价小组审查定稿。从而形成一次安全文化评价活动

46、的最终输出(需要关注的是，对安全文化有形表征所给出的分数值仅用于开启小组内部讨论和比较，无需也没有必要透露给接受评价的组织)。16 安全文化的指标 这一段给出的是INSACr-4安全文化的原附录这些“指标”可用以衡量不同层次所达到安全文化的程度，给看起来抽象的安全文化赋予了物化内容，为安全文化在实际中的应用做出了十分有意义的探索与指导。 附录列出了一系列的提问来检查安全文化的作用。我们知道这套提问清单不可能包罗万象。也不可能适用于任何场台，其目的是鼓励各单位和个人作自我检查，而不只是提供一份选择“是非”答案的检查清单。主要意图是启发思想而不是硬性指令，了解了这一点之后，读者可以自行把清单扩充。

47、A1 政府及其部门 政府对安全的承诺 (1)立法机构是否令人满意？ (2)某些规章制度进行必要的修改时是否遇到任何不应有的阻力? (3)政府政策声明和立法是否强调安全是利用核能的前提? (4)政府审管部门的财务预算是否跟得上通货膨胀，是否跟得上工业增长和其他不断增加的需要?是否有足够的资金来雇用称职的人员? (5)政府是否提供足够的资金给必要的安全研究?这些研究成果是否提供给其他国家？ (6)与其他国家的安全信息交流的自由程度怎样? (7)国家是否支持IAEA的偶然事件报告系统、运行安全审查队(OSART)和重大安全事件评价团(ASSET)的工作及有关的其他国际活动? (8)是否有过对安全技术

48、问题不应有的干扰? 政府审管部门的表现 (1)他们主管的安全目标是否明确地、郑重地宣布过?他们既不过于泛泛之谈，也非死板地照章办事?他们是否容许在创新与对成熟技术的信赖之间给出适当的平衡? (2)对安全管理规定方面的意见是否来自称职的部门，这些意见是否经常地得到足够考虑，足以鼓励人们继续提意见。 (3)是否有可预测的和逻辑性的方法来同时兼顾安全和经济两方面的问题? (4)由于安全管理规定不够明确或政府审管部门未能作出及时决定而导致的工期延误或生产损失的记录是什么样的? (5)管理方法与IAEA的核安全标准(NUSS)大纲的目标是否基本一致? (6)对审管人员是否有培训教育安排? (7)政府审管

49、部门是否主动参加相关的国际活动? (8)政府审管部门是否定期地出版关于重要安全问题的报告? (9)政府审管部门是否定期地公布关于电厂安全情况的综合评论? (10)与执照持有者的关系是什么性质的?能否在按章办事和直接发生业务关系之间存在适当的平衡? (11)在管理人员和营运单位之间，是否能因双方都胜任工作而相互尊重?政府审管部门的技术专家中具有实际运行和设计经验的占多大比例? (12)是否定期与执照持有者共同讨论工作经验与存在的问题，以及政府审管部门的活动对这些工作的影响? (13)政府审管部门对营运单位内部安全作业的信赖达到何等程度? (14)驻电厂的政府审管部门人员的工作性质和职责范围如何?

50、A2 营运单位 公司级的安全政策 (1)安全政策的声明已经宣布了吗?声明是否清楚?政策是否表达了核安全压倒一切? (2)是否经常提醒职工重视安全? (3)政策是否与本报告所介绍的安全文化的概念一致？ (4)经理们和工作人员熟悉安全政策吗?职员们能举例解释它的含义吗? 公司级的安全实践 (1)董事会中是否有核电厂安全方面的专家? (2)公司级的正式会议是否包括了安全方面的议程？ (3)运行部门的职工是否参加会议讨论电厂安全状况? (4)是否有一个积极有效的核安全审查委员会，向公司决策层报告其发现的问题？ (5)是否有一个高级经理把核安全作为首要职责?他是如何被支持和协助的?与其他负有别的职责的经

51、理相比，他的地位如何? (6)在公司一级，安全功能方面的人力、财力需求能定期得到审查吗?结果如何? 明确职责 (1)已经明确地公布了各项安全职责的分工吗? (2)电厂厂长对于核安全方面的职责已经得到明确的说明与承认了吗? (3)定期对说明安全职责的文件进行审查和更新吗?结果如何？ 培训 (1)是否所有岗位的关键培训与复训作为任务都得到正式评估和批准?培训工作的成败记录如何？运行人员用于培训的时间比例如何？这与其他核电厂运行人员的情况相比如何? (2)分配给培训方面的人力、物力如何，这与其他核电厂的情况相比如何? (3)在公司一级及电厂各级管理部门对培训工作的质量作过评价吗？ (4)是否对培训课

52、程的正确性、适应性及效果进行定期的审查?这种审查是否考虑了运行经验的反馈? (5)生产服从于培训的程度如何？ (6)职工明白他们职责范围内的电厂运行限值的意义吗? (7)职工是否受过电厂各系统的误操作造成的安全方面后果的教育? (8)职工们是否接受过遵守规程的特殊重要性的培训?他们是否经常被提醒?他们受过规程中的安全基础知识的培训吗? (9)培训班学员能否举出一些电厂运行中的差错并因此而修改培训大纲的例子? (10)对于主控室操纵员，在模拟机上的复训是否考虑了他们所经历过的困难及遇到的问题? （11)对于检修人员，在进行一个复杂的检修活动之前，培训班是否使用模型及录像带等手段？ (12)当电厂

53、进行了技术改造后，是否模拟机也及时作相应的改进？ (13)培训大纲中包括安全文化吗? 经理的挑选 (1)职工们是否认识到在挑选及提拔经理时，其对安全的态度至关重要?这种认识是如何形成的? (2)年度评价报告是否有一个专门的章节对安全的态度进行评价? (3)能否举出在批准或否决提拔经理级人员时对安全的态度是一个主要因素。 审查安全状况 (1)高层管理人员能否定期收到有关电厂安全特性的审查报告?这些审查报告是否包括与其他核电厂的安全特性的比较？ (2)安全审查的结果能及时地起作用吗?吸取经验教训的情况是否反馈给经理们?经理们能否列举出审查所带来的变化? (3)经理们知道他们电厂安全情况与本公司或本

54、国或全世界的其他核电厂相比较怎样吗？ (4)职工们经常阅读和了解关于运行经验的报告吗? (5)是否有一个与改进电厂性能的计划相配套的一系列安全指标? (6)职工们明白安全指标吗? (7)经理们明白安全指标的趋向及导致这种趋向的原因吗? (8)怎样上报电厂发生的安全相关事件？是否有一些正式的方法来评价这类事件及吸取教训? (9)是否有正式的渠道，使得涉及重大事件的职工能就报告的最终文本提出意见? (10)有否一个专职安全审查组向电厂厂长直接反映情况? (1J)本电厂与类似电厂运行人员之间进行安全信息交流的渠道是否畅通? (12)电厂是否切实地给国际安全报告系统提供报告? (13)明显的缺陷、临时修改、需要修订再版的运行手册，从数量上看，其趋势是什么? 强调安全 (1)电厂经理定期召开有专管安全的