预防纠正--再发防止

1、再再发发防止防止品品质质部部2015.4.7课课程内容程内容1、再发防止的定义、目的2、再发防止的步骤、结果3、如何防止再发生4、找真因的两种分析方法 我我们们在在处处理不合格品和理不合格品和质质量信息反量信息反馈时馈时，往往会，往往会发发现现， ，这这个个问题问题前两个月前两个月刚发刚发生，怎么生，怎么现现在又在又发发生了呢？生了呢？如不如不锈钢锈钢件件焊焊接接时时，由于接地不良，由于接地不良导导致碰弧，造成致碰弧，造成产产品表面品表面质质量不符合；激光切割加工量不符合；激光切割加工编编程程时时由于由于调图错调图错误误，造成加工好的，造成加工好的产产品与品与图纸图纸要求不符；制冷系要求不符；

2、制冷系统经统经常出常出现现制冷制冷剂剂泄漏泄漏-为为什么什么同同样样的的问题问题会重复会重复发发生？（不生？（不仅针对产仅针对产品品质质量，量，还还要要针对针对工作工作质质量）量）这这就是下面我就是下面我们们要要谈谈的的再再发发防止防止为什么同样的问题会重复发生再再发发防止防止 已经发生过的问题不允许第二次发已经发生过的问题不允许第二次发生生 保证工序一直处于稳定状态是健全生产活动的基础。保证工序一直处于稳定状态是健全生产活动的基础。但是，就算很努力地想保证工序的稳定状态，还是不可避但是，就算很努力地想保证工序的稳定状态，还是不可避免的会有一些事故发生，但是绝不允许同样的错误第二次免的会有一些

3、事故发生，但是绝不允许同样的错误第二次发生。发生。 再发防止的定义再发防止的定义再再发发防止防止 大多数的生产现场，采大多数的生产现场，采取的对策一般只是单纯排取的对策一般只是单纯排除事故本身、或者临时应除事故本身、或者临时应急对策而已，采取防止再急对策而已，采取防止再度发生的对策的地方非常度发生的对策的地方非常之少，这样很难保证下次之少，这样很难保证下次不发生类似错误，要有一不发生类似错误，要有一系列保证不再发生同样错系列保证不再发生同样错误的措施。误的措施。再发防止的目的再发防止的目的再再发发防止防止 问题发生后，应立即采取问题发生后，应立即采取临时对策，使不良现象处于受临时对策，使不良现

4、象处于受控状态。然后认真查找产生不控状态。然后认真查找产生不良的根本原因。针对这个根本良的根本原因。针对这个根本原因，制定若干具体措施，逐原因，制定若干具体措施，逐条落实。最后，要将那些行之条落实。最后，要将那些行之有效的措施标准化，也就是文有效的措施标准化，也就是文件化，写入规格书或作业指导件化，写入规格书或作业指导书。做这些工作的同时，相关书。做这些工作的同时，相关部门要认真地填写再发防止报部门要认真地填写再发防止报告书。这样，一个再发防止过告书。这样，一个再发防止过程才算结束。程才算结束。再发防止的步骤再发防止的步骤再再发发防止防止 管理就是使事物恢复原来的状态管理就是使事物恢复原来的状

5、态 问题的出现后，说明某些方面偏离了正常状态，问题的出现后，说明某些方面偏离了正常状态，通过查找根本原因，使事物回到原来的状态，是更通过查找根本原因，使事物回到原来的状态，是更稳定、更有效的结果。稳定、更有效的结果。 再发防止的结果再发防止的结果如何防止再发生？如何防止再发生？再再发发防止本身并不是一件很防止本身并不是一件很难难或很复或很复杂杂的事，的事，在公司的不一致品在公司的不一致品处处理流程和理流程和质质量信息量信息处处理理流程中都有体流程中都有体现现。关。关键键的就是几点的就是几点1、 、找出找出问题发问题发生的真因；生的真因；2、 、采取采取对应对应的的对对策策（ （纠纠正正预预防措

6、施防措施， ，要要举举一反三，看看有没有一反三，看看有没有类类似的似的问题问题）；）；3、 、实实施；施；4、 、验证验证效果；效果；5、 、标标准化准化（作（作为为工工艺标艺标准或管理准或管理标标准）。准）。这这也就是一个也就是一个PDCA循循环环。 。如何防止再发生？如何防止再发生？根据公司目前的情况，我根据公司目前的情况，我们们要做好以下几点要做好以下几点来防止来防止问题问题的再的再发发生。生。一一、各、各级领导级领导要从思想、要从思想、观观念上念上进进行改行改变变， ，从从质质量事故、量事故、发发生型生型质质量事件中，关注量事件中，关注问题问题解决的解决的彻彻底性，并予以底性，并予以评

7、评估，从而估，从而实现实现生生产产“0”异常，最异常，最终实现质终实现质量量0“缺陷！缺陷！最可怕的敌人原来是自己最可怕的敌人原来是自己啊！啊！如何防止再发生？如何防止再发生？二二、提高、提高员员工的分析能力，找出工的分析能力，找出问题问题的真因。的真因。（利用科学的方法（利用科学的方法进进行分析，如行分析，如5H1W、 、5M1E、因果、因果图图等。前提：保等。前提：保证证数据的真数据的真实实性，性，不不隐瞒问题隐瞒问题的真相）的真相）三、制定有效的三、制定有效的纠纠正正预预防措施并落防措施并落实实根据分析出的原因，制定有效的根据分析出的原因，制定有效的纠纠正正预预防措防措施并落施并落实实（

8、 （对对症下症下药药如何防止再发生？如何防止再发生？四四、 、纠纠正正预预防措施的防措施的验证验证再再发发防止的二防止的二级验证级验证： ：责责任部任部门门首先要随首先要随时时根据根据纠纠正正预预防措施的内容，逐防措施的内容，逐项验证项验证其其实实施施效果是否达到要求，如没有要重新效果是否达到要求，如没有要重新检讨检讨，修，修改改纠纠正正预预防措施直到目防措施直到目标标达成。达成。同同时质时质量部及量部及时组织时组织相关人相关人员对纠员对纠正正预预防措防措施的施的实实施效果施效果进进行行验证验证确确认认。 。PDCA如何防止再发生？如何防止再发生？五五、 、纠纠正正预预防措施的防措施的验证验证

9、再再发发防止的二防止的二级级验证验证： ：责责任部任部门门首先要随首先要随时时根据根据纠纠正正预预防措施防措施的内容，逐的内容，逐项验证项验证其其实实施施效果是否达到要求，如没有要重新效果是否达到要求，如没有要重新检讨检讨，修，修改改纠纠正正预预防防措施直到目措施直到目标标达成。达成。同同时质时质量部及量部及时组织时组织相关人相关人员对员对纠纠正正预预防防措施措施的的实实施施效果效果进进行行验证验证确确认认。 。如何防止再发生？如何防止再发生？六六、 、质质量部及量部及时组织时组织将将经验证经验证确确认认有效的有效的纠纠正正预预防措施防措施进进行行标标准化，准化，纳纳入公司入公司工工艺标艺标准

10、准或管理或管理标标准中准中。 。在我们的不一致处理、质量事故处理在我们的不一致处理、质量事故处理及质量信息处理流程中，都有再发防及质量信息处理流程中，都有再发防止流程节点的设置，我们都按要求认止流程节点的设置，我们都按要求认真做了吗？真做了吗？14 5W1H 5W1H法法六何分析法六何分析法原因分析方法之一165W1H的基本内容的基本内容5W1H内容内容基本含义基本含义What对象对象任务是什么任务是什么Why目的目的任务的目的是什么任务的目的是什么Where地点地点任务的执行的地点任务的执行的地点When时间时间任务的时间要求怎样任务的时间要求怎样Who人员人员任务的参与人员怎样任务的参与人

11、员怎样How方法方法任务的展开方法任务的展开方法5W1H分析法也叫六何分析法，是一种思考方法，也可以说是一种创造技法。是对选定的项目、工序或操作，都要从原因原因（何因）、对象对象（何事）、地点地点（何地）、时间时间（何时）、人员人员（何人）、方法方法（何法）等六个方面提出问题进行思考。这种看似很可笑、很天真的问话和思考办法，可使思考的内容更深化和科学化。 科学的思考科学的思考完善的分析完善的分析合理的求知合理的求知满意的结果满意的结果175W1H的内容的扩展的内容的扩展What对象Why目的Where地点When时间Who人员How方法5W1HWhat对象Why目的Where地点When时间W

12、ho人员How方法How much范围5W2H18项目项目为什么的调查分析提问为什么的调查分析提问调查的目的调查的目的WhatWhatWhyWhyWhereWhereWhenWhenWhoWhoHowHowHow How muchmuch5W1H的应用的应用客户投诉调查客户投诉调查u发生了什么不合格以及效率不高的的现象？u不合格现象的发生过程是使什么？p为什么问题直到这时才发现？p为什么在使用一段时间后才发现，而不是使用时立即发现？p是什么因素造成问题的发生？究竟在何处发生了问题？ （仓库、生产线、运输过程还是客户现场）问题发生地点的环境因素是什么样？（温度、湿度等）产品本身那里出现了问题？问

13、题位置是否集中？l什么时候发生的问题?(客户刚收到货时、还是使用过程中等)究竟是谁发现的问题？（客户、检验员还是作业员）（如果为客户发现，为什么自己的检查员和制造人员不能发现）是那个值，那个线生产？那个检查员检验的？n问题在什么状况下发生？n问题发生是否与其它问题存在着顺序上的关系？问题发生的程度究竟多高、范围多广 （不合格比例？不良品数量？返检数量？损失金额？等）明确问题关键，确定直接影响因素寻找彻底解决问题的有效方法分析、判断问题在不同地点发生的差异思考有效方式提前发现问题思考自己检查员发现问题的方式和方法彻底寻找问题的根源确定程度，安排优先解决问题195W1H的应用的应用工序改善调查工序

14、改善调查项目项目为什么的调查分析提问为什么的调查分析提问调查的目的调查的目的WhatWhatWhyWhyWhereWhereWhenWhenWhoWhoHowHow工序改善方法工序改善方法ECRS原则原则取消取消 (Eliminate)合并合并 (Combine)重组重组 (Rearrange) 简化简化 (Simple)u这道工序需要完成的作业内容是什么？u这道工序加工的半成品状态是什么样？p为什么要有这道工序？p这道工序为什么包含这些作业内容？p这些作业内容的目的是什么？这道工序在整个工程中所出的位置是那里？搬运、作业及检验的位置在那里？半成品及完成品的在库位置，及数量的规定是什么？l该工

15、序作业的理论和实际的ST（产能）值是多少？l什么时候完成这道工序？l该工序前一道工序和后一道工序的工作是什么？什么人员完成这道工序？该道工序完成品的确认和检查是有作业员自己检查， 还是有专门人员检查？n该道工序的工作方法是什么？n半成品和完成品的传送方式是什么？尽量简化作业内容尽量简化作业内容去除不必要的工作去除不必要的工作寻找更合适的位置寻找更合适的位置寻找更合适的时机寻找更合适的时机寻找最合适的人选寻找最合适的人选寻找更好的工艺方法寻找更好的工艺方法205W1H的应用的应用异常发现和改善异常发现和改善项目项目分析现状分析现状为什么提问为什么提问改善点改善点WhatWhatWhyWhyWhe

16、reWhereWhenWhenWhoWhoHowHow生产什么什么目的在何处干在何时干由谁干如何干为什么生产这个有无必要性为什么在那处干为什么在那时干为什么那人干为什么那么干是否可以生产别的是否有其它目的是否可以更换更好的地点是否可以更换更好的时间是否换别人干更好是否有更好的方法详细的数据统计仔细的现场观察不合理的现象不均匀的地方不节省的环节发现问题点5W1H分析推进合理化持续革新品质向上良好的5S实施21项目项目PDCA循环应用时循环应用时数据统计时数据统计时WhatWhatWhyWhyWhereWhereWhenWhenWhoWhoHowHowu针对什么事情制定PDCA循环？u目前的具体状

17、况是什么？ （不良率等具体数值）p为什么要进行这个课题？p进行这个课题要达到什么目的？ 最好有数值作为目标课题展开的场所是哪里？课题针对的是哪个工程？l什么时候实施行动？l每个行动的先后顺序是怎样？l什么时候确认实施状况和结果？谁去制定循环？每项工作由谁去实施？谁去确认？n工作如何开展？n实施不达标时如何处理u统计关于什么的数据？u数据之间有什么关系？p为什么要统计这个数据？p需要从数据中查看什么信息？统计那个工程的数据？数据来源在那里？l统计什么时候的数据？l什么时候数据提交？l统计的数据是否有先后？谁去统计数据？统计的范围是什么？谁去确认数据？n如何获取数据？n数据如何筛选和统计？n统计数

18、据的表格样式？5W1H法能法能够够广泛广泛应应用在工作和生活中用在工作和生活中,提高提高总结总结和分析能力和分析能力5W1H是一个探讨问题的技巧“5X”是告诉我们同样的“5W1H”最好要多问几次“才好”才能将问题的症结所在发掘出来，类似我们的“打破砂锅问到底”之精神。例1：一台机器突然停了下来，那就沿着这条线索进行一连串的步步紧逼的追问： 问：“机器为什么不转了？” 答：“因为保险丝断了。” 问：“为什么保险丝会断呢？” 答：“因为超负荷而造成电流太大。” 问：“为什么会超负荷呢？”答：“因为轴承干涩不够润滑。”问: “为什么轴承干涩不够润滑?”答: “因为油泵吸不上润滑油来.”问: “为什么

19、油泵吸不上润滑油来?”答: “因为油泵会产生严重磨损.”问: “为什么油泵会产生严重磨损?”答: “因为油泵未装过滤器而使铁屑混了进来.” 追问至此,水落石出,最终的原因找到了!IE故事故事 老李的家人在看足球现场直播，正看得津津有味，突然电视机坏了，只好请维修中心的人來修理，修理人员现原來毛病是里面有一电子零件坏了，于是换个新的，可是没过多久电视机又再次故障了，只好再打电话请原來的维修中心的人來修理。毛病一查原來是上次刚换上去的零件又坏了，老李当时没去想多，又换了个新的！但是好景不長，这个电视机隔不久又再坏了，老李真是很生气。认为是原来的修理工技術不好，不知真正问题所在，所以要求修护中心另派

20、高手前來修理，修理中心的老板这次亲自出马。查看后发现电流有过高现象，所以显然，问题的根源在设计的问题上。后来他们经过重新设计改变了电流的流量，终于解决了问题。第一次提问第一次提问第二次提问第二次提问第三次提问第三次提问结论结论现状现状为什么为什么能否改善能否改善新的方案新的方案对象对象（whatwhat）生产什么生产什么为什么要生产这种产为什么要生产这种产品和配件品和配件是否可以生产别是否可以生产别的的到底应该生产什么到底应该生产什么目的目的（whywhy）什么目的什么目的为什么是这种目的为什么是这种目的有无别的目的有无别的目的应该是什么目的应该是什么目的地点地点（wherewhere）在何处做在何处做为何要在此处做为何要在此处做有无其它更好的有无其它更好的地方地方应该在何处做应该在何处做时间时间（whenwhen）何时做何时做为何要在此时做为何要在此时做有无其它更好的有无其它更好的时间时间应该在何时做应该在何时做人物人物（whowho）由何人来做由何人来做为何要此人做为何要此人做有无其它更好的有无其它更好的人人应该由何人做应该由何人做方法方法（howhow）如何做如何做为何要这样做为何要这样做有无其它更好的有无其它更好的方法方法应该如何做应该如何做 3、提问