主要诊断及主要手术的选择原则2013

1、 赵慧智赵慧智2013-12-272013-12-27一、主要诊断的概念一、主要诊断的概念二、选择主要诊断的意义二、选择主要诊断的意义三、主要诊断的指定方法三、主要诊断的指定方法四、主要诊断的选择原则四、主要诊断的选择原则五、主要手术五、主要手术/操作的选择操作的选择六六、主要、主要诊断诊断的选择的选择举例举例一、主要诊断的概念一、主要诊断的概念 国际疾病分类国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。对疾病采用单一原因分析。 当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中国际

2、疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义二、选择主要诊断的意义根据主要诊断形成住院患者的疾病谱根据主要诊断形成住院患者的疾病谱为医院科学化、精细化管理提供支持为医院科学化、精细化管理提供支持为卫计委宏观管理提供为卫计委宏观管理提供数据支持数据支持三、主要诊断指定方法三、主要诊断指定方法n应由应由临床医师临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；填写于病案首页主要诊断栏内；n医师指定不当时，医师指定不当时，编码人员编码人员应退还负责医师应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。改正或根据主要诊断选择原

3、则予以修正。n临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量诊断分类质量四、主要诊断选择原则四、主要诊断选择原则我院疾病手术统计中的主要问题n主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆n不能客观反映我院收治病人的疾病谱n不能客观反应我院的手术开展水平对健康危害最严重花费医疗精力最多花费医疗精力最多住院时间最长1.1.总则总则选择选择在本次医疗在本次医疗事件中事件中 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择尿毒症中，应选择/ /尿毒症作为主要诊断。尿毒症作为主要诊断。2.对于复杂疾病的主要诊断选择n如果病因

4、诊断能够包括一般的临床表现，则如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断选择病因诊断；n如果出现的临床症状不是病因的常规表现，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；主要诊断；n不选择疾病的终末情况不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为，如呼吸循环衰竭为主要诊断。主要诊断。例例1：高血压动脉硬化性心脏病：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐心律不齐（常规表现）（常规表现） 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病主要诊断：高血压动脉硬化性心

5、脏病例例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果疾病某种严重的后果） 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例例3：老年性慢性支气管炎急性感染：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例例4：老年性慢性支气管炎：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病（疾病发展的某个阶段）（疾病发展的某个阶段） 主要诊断：肺心病主要诊断：肺心病3.3.对已治疗和未治疗的疾病对已治疗和未治疗的疾病，

6、选择已治疗的疾病为主要诊断。选择已治疗的疾病为主要诊断。 例例1：急性胃肠炎（已治疗）：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗）高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎主要诊断：急性胃肠炎 例例2：重症肌无力（未治疗）：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗）流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒主要诊断：流行性感冒4.患者由于某些症状或体征或异常检查患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院结果而住院 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。或异常发现可作为主要诊断。 例例1：发热：发热 主要诊断：发热。主要诊断：发

7、热。 例例2：血红蛋白尿：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿主要诊断：血红蛋白尿5.5.因怀疑诊断住院因怀疑诊断住院n在出院时仍没有确诊在出院时仍没有确诊：怀疑诊断要按肯定诊断编怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。码，而且可作为主要诊断。n经检查后排除的可能情况要分类到经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-Z03.-（对可（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例例1：急性胆囊炎：急性胆囊炎待排除待排除 主要诊断：急性胆囊炎主要诊断：急性胆囊炎 例例2：可疑肺癌：可疑肺癌-已排除已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察6.6.当

8、两个疾病或一个疾病伴有相关的当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时并发症有合并编码时，选择合并编码最为主要编码，不能将选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。其分开编码。 例例1：肾衰竭：肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例例2：慢性胆囊炎：慢性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石7.7.主要编码要选择正在治疗的疾病主要编码要选择正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。后遗症编码可作为附加编码。 例例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难：陈旧性脑梗死所致的言语困

9、难 主要诊断：言语困难主要诊断：言语困难 例例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。）。8.8. 当慢性疾病急性发作时当慢性疾病急性发作时u如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。u如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编

10、码为主要诊断。分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例例1：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎主要诊断：急性阑尾炎 例例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重9.9.多处损伤主要诊断的选择多处损伤主要诊断的选择u多处损伤如果能够确定哪一个最严重，多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码则以最严重的损伤作为主要编码u否则要以综合编码为主要编码否则要以综合编码为主要编码10.10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时伤口时以内部

11、损伤为主要诊断以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸主要诊断：创伤性血气胸11.11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤以颅内出血为主要诊断以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤12.12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口骨折伴随有同一部位的开放性伤口以骨折为主要诊断以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折主要诊断：尺骨干开放性骨折13.13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重多部位烧伤，以烧伤程

12、度最严重部位的诊断为主要诊断。部位的诊断为主要诊断。14.14.中毒，以中毒诊断为主要诊断，中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。临床表现为其它诊断。15.15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择 主要诊断：主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症产褥期处理的最主要并发症16.16.恶性肿瘤主要诊断的选择恶性肿瘤主要诊断的选择(1)(1)原发肿瘤伴有转移原发肿瘤伴有转移u首次就医，且不是专门对继发部位进行治首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断疗，选择原发肿瘤为主要诊断u

13、其他按治疗情况选择。其他按治疗情况选择。(2)(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。肿瘤为主要编码。(3)(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗u如果是首次就诊，按上述原则或选择原发如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。u如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。或放疗的情况为主要诊断。u化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。肿瘤为主要诊断。n例：患者

14、，女，例：患者，女， 66岁，因肺癌第岁，因肺癌第3次次入院做化疗。入院做化疗。n错误的原主要诊断：肺癌术后错误的原主要诊断：肺癌术后n正确的主要诊断：肺癌正确的主要诊断：肺癌术术后化疗后化疗1.主要手术的概念主要手术的概念2.操作属性的操作属性的分类分类3.主要手术的选择原则主要手术的选择原则五、主要手术五、主要手术/操作的选择操作的选择1.主要手术的概念主要手术的概念n主要手术操作：指在本次医疗过程中，主要手术操作：指在本次医疗过程中，医医疗资源消耗最多的手术或操作；疗资源消耗最多的手术或操作；n它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作

15、；事件中的其他手术或操作；n通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；n填写手术和操作时，不考虑它与出院科别填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，的关系，优先填写主要手术优先填写主要手术/操作操作。2.2.操作属性的分类操作属性的分类 在国际手术分类编码（在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。和治疗性操作。n诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。查操作。 n治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。性操

16、作。 3.3.主要手术的选择原则主要手术的选择原则n首先选择与主要诊断相对应的主要手术或首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作操作n其他手术及操作按照手术优先的原则，依其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。日期顺序逐一填写。(1)(1)既有手术又有操作既有手术又有操作u治疗性操作优先，首先填写与主要诊治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。的治疗性操作）。u依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。 u依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。(2)(2)无手术

17、无手术 既有诊断性操作又有治疗性操作时既有诊断性操作又有治疗性操作时u优先填写重要的诊断性操作（特别是优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）。有创的诊断性操）。u依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。（3 3）无手术，仅有诊断性操作）无手术，仅有诊断性操作六、主要诊断选择举例六、主要诊断选择举例n例：患者，男，例：患者，男， 76岁，因急性胆囊炎入院岁，因急性胆囊炎入院，术后，术后3 d突发急性心肌梗死，行冠状动脉突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。高血压和糖尿病。n错误的原

18、主要诊断：急性胆囊炎；其他诊错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。n正确的主要诊断：急性心肌梗死；正确的主要诊断：急性心肌梗死； 其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。把一些笼统的疾病作为主要诊断把一些笼统的疾病作为主要诊断 ，尤以尤以心脏病居多。心脏病居多。n例：患者，女，例：患者，女， 67岁，因急性心肌梗死入岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。院，有冠心病史。n错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。心脏病；其他诊断：前

19、壁急性心肌梗死。n正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。将一个诊断书写成两个将一个诊断书写成两个n例例1：患者，男，：患者，男， 69岁，右上腹疼痛入院。岁，右上腹疼痛入院。n错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。：胆总管结石。n正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。n例例2：患者，女，：患者，女， 12岁，室间隔缺损岁，室间隔缺损10年，年，入院作室间隔缺损封堵术。入院作室间隔缺损封堵术。n错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊错误的原主要诊断：先