追踪方法学临床运用

1、追踪方法学临床运用追踪方法学临床运用 2014-10风险控制理念风险控制理念防护措施防护措施漏洞漏洞事故发生事故发生危害因素危害因素上级监管上级监管制度控制制度控制基本资源基本资源知识技能知识技能瑞士奶酪瑞士奶酪现场评审检查共同要领现场评审检查共同要领l对医院准确对位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对实际管理过程、效果与标准要求符合性的评审追踪方法入出院办理、转科、手术交接入出院办理、转科、手术交接患患者者环环法法料料机机物品、药品、血液物品、药品、血液制度、流程、规范制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、

2、报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规制度、流程、常规环境环境人人患者患者接受服务的感受、措施落实、接受服务的感受、措施落实、腕带腕带、健康教、健康教育、随访、预约、手术体表标识育、随访、预约、手术体表标识医护医护仪器设备仪器设备环节环节测测制度、流程、规范制度、流程、规范培训、考核

3、、质控培训、考核、质控急急性性创创伤伤病病人人急急诊诊影影像像检检验验手手术术室室麻麻醉醉科科监监护护室室病病房房康康复复出出院院个案追踪路线个案追踪路线病人感受病人感受餐饮、保洁餐饮、保洁追踪检查路线图追踪检查路线图找到找到问题问题聚焦聚焦点点特殊特殊药物药物的选的选择择采采购购储储存存处处方方开开具具准准备备调调剂剂转转运运给药给药及药及药物反物反应监应监测测系统追踪路线系统追踪路线（院感和药事（院感和药事部门之间协调合作）部门之间协调合作）到科室现场检查方法临床科室访谈一般内容病区：l访谈人员：护士、患者和家属。l评价要点：患者身份识别、宣教、患者转运、约束、管道、应急管理、呼叫铃、环境

4、、隐私保护。患者安全目标十大要素l 确立查对制度识别患者身份l 医务人员之间有效沟通l 确立手术安全核查制度l 执行手卫生规范l 规范特殊药物管理l 建立“危急值”报告制度l 防范患者意外事件发生l 防范患者压疮发生l 妥善处理医疗安全不良事件l 患者参与医疗安全护理工作 （一）护士能力、排班l 护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者 数量适宜 （二）评估 1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中 2、按规定要求实施护理再评估 （三）护理措施 1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施 2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况l 3、

5、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握l 4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料l 5. 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程l 6.对大手术、高危患者有预防“深静脉血栓”的护理措施l 7.有术后疼痛护理措施l 8.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录l 9.护士各项操作符合规范和制度要求l 10、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置l 11、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等l 12、有保障常用仪器、设备

6、和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用l 13.有髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意l（四）护理记录护理记录符合要求 护理工作 （一）防患者跌倒、坠床l 1、对患者有跌倒、坠床风险评估 2、有防止跌倒、坠床的管理制度 3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案 4、有跌倒、坠床风险评估记录 5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实 6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录l（二）防范患者压疮l 1、对患者有压疮风险评估 2、有防止压疮的管理制度 3、有压疮报告制度，处理预案 4、有压疮风险评估记录l 5、对高风险压疮患者有防范

7、措施并落实l 6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录l（三）防范管路滑脱l 1、有管路滑脱风险评估 2、有预防管路滑脱的护理规范l 3、有管路滑脱报告制度、工作流程 4、有管路滑脱风险评估记录l 5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实 6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录l (四)重点环节应急管理 对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位 护士的掌握情况 （五）护理安全与管理 1、疑难病人有护理查房和病例讨论l 2、跨专科病人有会诊l 3、转科有交接消防与应急l(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?l(2)如果你所在的地

8、方发生火灾，如何处理?l(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的?l(4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀?l(5)病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护?l(6)病房里是否可以抽烟? 突然停水、泛水突然停水、泛水 突然停电突然停电 失窃失窃 遭遇暴徒遭遇暴徒 火灾火灾 地震地震 化学药剂泄漏化学药剂泄漏 有毒气体泄漏有毒气体泄漏 等等 医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；科室、医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；科室、 班组、个人要求有异，处事各有流程；节假日及夜间班组、个人要求有异，处事各有流程；节假日及夜间 有应急资源保证（人员、物资

9、、通讯工具有应急资源保证（人员、物资、通讯工具)等。等。 编制编制应急预案手册应急预案手册，方便员工遵照执行，方便员工遵照执行 组织组织应急模拟演练应急模拟演练，持续改进流程，持续改进流程病房意外事件社会公共事件紧急救援社会公共事件紧急救援 公共卫生事件及时处理公共卫生事件及时处理医院突发事件积极应对医院突发事件积极应对 开展开展脆弱性脆弱性分析，明确医院需要应对的突发事件及应分析，明确医院需要应对的突发事件及应 对策略。对策略。患者意外情况：患者意外情况：患者病情突变或患者猝死患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀患者有自杀倾向或自杀患者坠床、摔倒患者坠床、摔倒 患者外出或不归患者外出

10、或不归患者输血或输液反应患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞患者发生静脉空气栓塞输液中出现肺水肿输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗患者发生化疗药外渗患者发生误吸患者发生误吸 患者发生躁动患者发生躁动患者发生精神症状患者发生精神症状 住院患者消化道大出血住院患者消化道大出血病房发现传染病患者病房发现传染病患者 等等 突发事件应对突发事件应对治疗区l访谈人员：护士。l评价要点：药品管理、冰箱、化疗、感染控制。污物间l访谈人员：护士、清洁工。l评价要点：废弃物分类与处理、针头处理、清洁工工具管理。护士站及走廊l访谈人员：医师、护士长、护士。l评价要点：感染控制、氧气等危险品管理、护理病历、医嘱

11、处理、危急值、抢救车、消防安全、防护、人员资格管理、科室质量管理、护士培训、口头医嘱。科室管理l访谈人员：科主任、护士长。l评价要点：科室医疗质量管理小组活动、抗菌药物应用管理、不良事件上报等科室医疗服务质量（定期）分析例会内容包括但不限于：l 临床科室平均住院日目标值、实现值变化、达标措施l 手术科室的质量与安全指标，实现值变化及达标措施l 非计划再次手术情况分析及诊疗措施改进l 2周与1 月内再住院情况分析及诊疗措施改进l 住院时间超过30 天患者的情况分析及诊疗措施改进l 低风险病人死亡分析及诊疗措施改进l 不良事件发生、报告与分析 （Monday Mornings周一清晨）科室医疗服务

12、质量实例l一男性患者，突发车祸，昏迷路边，路人拨打120，由120送至急诊接受进一步诊治。涉及120急诊急诊绿色绿色通道通道患者患者转运转运急救急救检查重点l120资质l人员资质l出车时间l出车记录l现场抢救急诊科l患者评估l绿色通道l腕带制度l 查看急怜抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场查看急怜抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就令、用药等流程所，检查预检、挂号、就令、用药等流程:l 1.跟踪急诊入院或危重患者就诊流程l (1)查急诊布局、分区救治情况。l (2)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。l (3)查急诊全天候连续服务情况。l

13、 2.预检l (1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么?l (2)评估内容。l (3)由谁负责。l (4)记录。现场查看现场提问l 3.重大抢救和急危重症患者如何分流?l 4.在急诊如何做好初次评估和再次评估?l 5.如何预检传染病?如果遇到传染病人如何处理?l 6.哪些病人通过绿色通道急救?l 7.电话通知检验危急值，接电话者怎么处理?l 8.如果病房没有床位时的处理流程?l 9.急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务?l 10.如何制订留观病人的治疗计划?l 11如何保护病人隐私?采取何种措施?l 12.种方法核对病人身份?如果病人处于时态或者讲话不l 13.对急诊病人，拟实施

14、抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续?l 14.急诊病人需要特殊检查治疗，却无家属时，如何处理?急救l (1)该病人是否发生过抢救情况?l (2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。l (3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?l (4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组?l (5)有抢救设备吗?l (6)病人的主诊医生是否参与急救?l (7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师?l (8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理?l 有没有年龄小于

15、14岁的儿童病人?l 护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁?l 你是如何将病人交给下一班的医生?l 值班期间医疗事务处理上报程序?l -急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近 l 大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。l -急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅，平车 l 出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设 l 普通急诊患者，危重伤病患者和救护车出入通道。l -急诊科应当设医疗区和支持区：l 医疗区包括分诊处，就诊室，治疗室，处置室、抢救室和 l 观察室；三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急l 诊手术室和急诊重症监护室；l -支持区包括挂号、各类辅助检查

16、部门、药房、收费等部门。l -医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢l 救距离半径。急诊绿色通道急诊绿色通道：急诊科建设与管理指南急诊科建设与管理指南急诊区巡视l -布局、流程、标识l -天花板:防火喷头、烟感器、灯、排风口l -电梯(安检表示)l -时钟(准确?)、呼叫面板l -垃圾桶l -防火通道门(24小时灯)l -所有门(闭门器)l -消防设施、紧急按钮l -安全出口标识l -配电箱l -打扫卫生车(拖把、抹布、消毒液)l -禁烟标志l -平车和轮椅位置，氧气设备l -门诊突发事件演练急诊区巡视l 流程l 布局l 标识l 整洁度l 值班医护人员数量(排班表若干)l 医护人员

17、资质l 查看资料l 提问、访谈l 抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护; 抢救流程、重要规章制度l 考核(技术操作)医生工作站l门诊信息系统功能l门诊病历、开单、开药l门诊收费系统l门诊医保系统l医生电子病历应用情况l信息系统停机应急预案个案追踪检查实例该病人评估与护理该病人评估与护理用药情况用药情况口头医嘱如何执行口头医嘱如何执行评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤疼痛评估与控制疼痛评估与控制健康教育健康教育出院计划出院计划 “危急值危急值”报告制度及执行情况。报告制度及执行情况。第一步：第一步：1. 1. 病人目前所处的科室病人目前所处的科室。查看麻醉药品管理

18、设施、保查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能管情况、相关员工资质与能力力重症患者在急诊的抢救流程、重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接绿色通道、与病房的交接消毒规范以及抢救药品管理、消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护抢救设备维护急诊会诊的执行情况急诊会诊的执行情况 提问护士提问护士：第一步：1. 病人目前所处的科室-询问病人是否知道自己患病情况；是否知道自己患病情况；责任护士是谁；责任护士是谁；她经常过来看你吗；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开

19、（看护士发药后是否马上离开（看服到口）；服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；参与交接；在此过程中查看病房管理、隐在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。制度落实情况。第二步 急诊室与收住院前处置过程提问提问： （1 1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况心电图检查时间、用药情况 （2 2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况人登记情况 （3 3）入病房前是否通知，是否护

20、送、如何交接）入病房前是否通知，是否护送、如何交接抢救车管理规范u 追踪过程主要包括以下步骤：追踪过程主要包括以下步骤：了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人在急诊室治疗程序；了解该病人从急诊室转入手术室的过程；了解该病人从急诊室转入手术室的过程；访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤；访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况；了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，了解病人回到

21、外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等；输液与肠道外营养的支持等；了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况；康教育，出院后的进一步康复计划等情况；检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。最后做出评价。访谈员工l1.资质与工作一致性l2.心肺复苏技能l3.患者安全目标知晓率l4.科室授

22、权管理l5.资源或人员调配能力l6.应急内容和角色l7.同工同酬情况l8.信息化对技术和管理支持门急诊l 访谈人员：患者和家属、医师、护士。l 评价要点：救护车、急救流程、多发群体外伤处置、应急流程、患者评估、人员急救资质、多部门协作计划、术前准备、隔离、绿色通道。应急预案应急预案 医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?根据测试结果，对计划做根据测试结果，对计划做了哪些修改了哪些修改? 医院是否组织相关紧急状况的演习医院是否组织相关紧急状况的演习?有哪些工作人员参与有哪些工作人员参与?多久演习一次多久演习一次?查查看相关演习总结和整改措施资料

23、。看相关演习总结和整改措施资料。 医院是否参与政府部门组织的应急演练医院是否参与政府部门组织的应急演练?查看记录。查看记录。 医院是否有应急管理委员会医院是否有应急管理委员会?查看会议记录查看会议记录? 医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等? 查看灾害查看灾害风险评估资料。风险评估资料。 医院的紧急预案包括哪些医院的紧急预案包括哪些?多久更新多久更新?如何在全院开展培训如何在全院开展培训I?现场查看医院每现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。 如何管理

24、应急物资、设备如何管理应急物资、设备? (1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。查看应急物资、设备管理制度和储备计划。 (2)现场查看应急物资、设备储备情况。现场查看应急物资、设备储备情况。 (3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。 (4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显显?是否呈备用状态是否呈备用状态? 是否定期进行心肺复苏技术培训是否定期进行心肺复苏技术培训?对哪些工作人员对哪些工作人员?查看记录。查看记录。 医院内是否发生过任

25、何突发公共事件或紧急意外事件医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?如果有的话，查看记录。如果有的话，查看记录。病人权利和教育病人权利和教育l 包括病人隐私和信息保密，观察以下情况:l 1)病人的病历记录有没有到处乱扔。l 2)医生离开计算机有没有退出病人界面。l 3)看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。l 4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。l 5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。l 6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。l 7)门诊是否执行一病人一诊室l 8)门诊挂号处、药房等地方是否设有一米线。患者检查患者检查l (1)询问该

26、病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。l (2)请解释开出某项检查的理由。l (3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估?l (4)检查科室能获得哪些相关的病人信息、?l 病人的姓名，性别，年龄，住院号，疾病诊断，以及本次检查的部位，检查的原因等。l (5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要?医院制度对此是如何规定的?l (6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果? (如:ECG心电图检查)l 病人的主管医师，有异常或危急值告知上级医师并及时处理。l (7)假如你经管的一个病人很烦躁

27、，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。l (8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊病人无家属时，如何处理?l (9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜?l (10)病人到其他部门检查时，如何传递病历?转运急救箱规范线索2l经急诊医生初步判断，开具腹部B超、头胸部CT、血常规等检查涉及急诊检急诊检验验B超室超室患者患者隐私隐私保护保护放射放射科科CT室室检验科l急诊检验报告时间，质控标准l急诊检查报告时间，l 1医疗机构临床实验室管理办法

28、、病原微生物实验室生物安全管理条例等法规资料。l 2对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。l 3病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。l 4实验室标本处理消毒制度、规程。l 5工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）l 6防止意外事故应急预案。l 7对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。l 8检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。l 9强制性年检仪器设备的年检记录。l 10对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。l 11标本接受SOP文件及记录。l 12不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。l 13门诊标本采

29、集宣传资料。l 14生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。l 15项目失控分析、处理记录。l 16科室负责人检查记录。l 17质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。l 18室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。l 19实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录 医技科室：检验科、放射科、超声科、病理科医技科室：检验科、放射科、超声科、病理科l访谈人员：医师、患者和家属。l评价要点：危急值、患者身份识别、患者评估、部门沟通、医疗文书、报告发送、急救应急准备。l 医院是否配备了急救药品?如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗

30、和遗失?当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全?l 哪里可以查看病人的过敏史?l 有没有年龄小于14岁的儿童病人?l 当病人拒绝做CT(X射线断层扫描技术)/MRI(磁共振成像技术)/治疗/用药时，怎么办?l 医生如何开出CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱?从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。现场查看与提问 检验科（1 1）标本收集与处理）标本收集与处理：如何收集如何收集？如何防止错收如何防止错收？符合院符合院感要求登记感要求登记？转接转接？（2 2）血生化检测情况）血生化检测情况（3 3）检测结果的评估）检测结果的评估：传送传送 （登记簿时间（登记簿时间、

31、结果结果、接送接送信息人员信息人员、病区护士采取措施如通知病区护士采取措施如通知* * *医师等）医师等）（4 4）是否建立）是否建立“危急值危急值”报告制度报告制度例放射科：病人接受X线检查（1 1）病人评估与再评估）病人评估与再评估（2 2）与放射科员工的访谈：（工作制度）与放射科员工的访谈：（工作制度 急诊病人检查情况急诊病人检查情况提前是否得到通知提前是否得到通知（3 3）是否护送是否护送 急救药品准备急救药品准备 用药过程，尤其是用药过程，尤其是iviv过程过程（4 4）病人交转过程）病人交转过程（5 5）“危急值危急值”报告制度查看有关登记得到确认。报告制度查看有关登记得到确认。放

32、射科放射科l 1.有科室服务目标和范围的规定吗?l 2.描述病人如何参与知情同意过程?l 3.医院如何体现尊重病人的下述需求。l (1)保密。l (2)隐私。l (3)安全。l (4)投诉的处理。l 4.为病人提供隐私保护的环境吗?l 5.放射医生作出放射诊断时，申请单上提供的病人信息是否足够?查看病人确认方式。l 6.描述放射使用的试剂和基本供应品是如何储存、发放并保持标识清楚的?l 7.当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得?l 8.化学品若发生泄漏，员工如何处置?l 9.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救?l 10.你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务?

33、l 11.你如何知道病人对你所提供的服务是否满意?l 12.科室里存在同质服务方面的问题吗?l 13.科室采纳临床实践指南吗?如果有，你选择指南的标准是什么?在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序?l 14.你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性?l 15.员工、科室如何与医院进行沟通?l 16.你所在的部门下列方面的计划和标准吗?l (1)安全。l (2)保卫。l (3)有害废物和危险品。l (4)医疗设备。l (5)设施。放射科放射科超声医学科超声医学科l 1.超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生?l 2.当病人来做超声检查时，病历是否会随着病人一起送过

34、来?l 3.开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告?l 4.你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的?l 5.你们做超声介入治疗吗?谁有资格做此类治疗?l 6.你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调?l 7.你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进?l 8.病区会对根据相关的质量监控指标收集的信息进行反馈吗?如果是，你如何应用这些信息?收集的资料对科室工作有何影响?l 9.如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么?如何处理此类信息?三“达标”l1.流程达标l2.质控达标l3.岗位达标内部流程：内部流程： X线摄片检查流程 CT检查流程 超

35、声检查流程 报告的审签流程 科室质控流程 .外部链接：外部链接： 危重患者抢救流程 报告下发流程 碘对比剂过敏抢救流程 会诊流程 患者的交接流程 放射事故处理流程 . .流程达标项目项目考核指标考核指标基础质量管理基础质量管理医师资质医师资质制度建设制度建设学习考核学习考核纠纷投诉纠纷投诉 环节质量管理环节质量管理值班制度值班制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 危急值报告及登记制度危急值报告及登记制度）准入管理制度准入管理制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度终末质量管理终末质量管理每月评片制度每月评片制度X X片、片、MRI、CT、超声阳性率、超声阳性率漏诊、误诊漏诊、误诊 科室医疗质控管

36、理科室医疗质控管理报告质量报告质量传染病登记报告制度传染病登记报告制度放射防护管理制度放射防护管理制度1.科室建立健全质量管理小组，明确职责分工及工作计划。2.每月召开科室质控会议，用PDCA方法开展质控工作，并建立记录本做好记录。3.有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。质控达标岗位达标科主任科主任: :在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预 防、行政管理作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1 .4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1 . 诊断医师诊断医师: :负责线诊断和放射线治疗工

37、作，按时完成诊断报告，参加会诊、临床病历讨论会及教学科研工作。4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1.4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1.技师技师: :负责投照工作及本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3.4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3.护士长及护士护士长及护士: :全面负责科室护理质量管理及医院感染管理控制，负责造影药品的注射，患者引导及体位摆放，负责药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。4.18.1.3

38、 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4.4.18.1.3 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4.线索3 询问患者病史，患者有心脏介入手术史，相关检查提示颅内血肿，多发肋骨骨折、脾破裂、胫骨骨折，行多科室急会诊，会诊意见：先行急诊脾切除术。涉及介入介入急诊手急诊手术术重病人重病人转运转运麻醉麻醉会诊会诊手术部手术部位标记位标记会诊l (1)会诊人员资质。l 正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。l (2)普通会诊在多少时间内完成?l 普通会诊不超过48小时完

39、成。l (3)急诊会诊在多少时间内完成?l 急会诊要求10分钟之内到位l (4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理?l 43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例?l 入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。重病人转运重病人转运l (1)哪些是重病人转运?生命体征不稳定、意识改变/躁动/抽搐、气管内插管、使用镇静药后意识抑制等改变、带有

40、有创压力监测管、静脉使用调节血压/心率及呼吸方面药物l (2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作?l 转运前准备：知情同意：主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人转运目的和风险，家属同意并签字。l 转运前准备：患者：转运开始前尽可能维持患者呼吸（气道保持通畅）、循环功能（静脉通路通畅）稳定，并有针对性的对于原发疾病（如颅内高压、骨折）进行处理。转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全l 转运前的准备：沟通：责任护士通知接收科室，做好准备工作，并通知预计到达的时间。相关科室的联系与协调：电梯、门卫、急救箱、转运路线、途径各关口等l (3)哪些情况

41、下禁止转运?心跳、呼吸停止、有紧急插管指征，但未插管、血液动力学极其不稳定 约束约束l (1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具?l 由责任护士评估并确认病人有使用约束具指征后，报告医生，医生开具医嘱，责任护士告知家长或监护人签署知情同意书。如果家长或监护人拒绝使用约束具，须在病历上注明并签字。l (2)使用约束具的指征。：急性精神紊乱：神智不清，谵妄，认知障碍，明显躁动表现，急性攻击行为，记忆紊乱，定向紊乱/不配合医护人员等。安全问题：自我伤害行为，行动减弱或障碍，意图拔除各类置管/人工气道，防止各类置管/人工气道脱落现象。l (3)约束具主要有哪些?l (4)使用约束具的注意点

42、。l 医务人员给患者使用约束具时应注意：l 1为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。l 2向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。l 3正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。l 4患者出院时除非必须，应解除约束具，以免对患者造成伤害。l 5定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。急诊手术l急诊手术流程l手术人员资质l麻醉人员资质手术知情同意l 1.病人病人/家属知情同意的顺序是怎样的家属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办如果病人不愿意知情，你怎么办?l 答：l 1、当患

43、者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。 l 2、当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。 l 3、当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。 4、在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医

44、疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。 l 5、完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署患者授权委托书。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。不愿知情向科主任及总值班报告后，并签署不愿知情同意书，在场所有人员需签字。手术室l访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属。l评价要点：身份识别、手术部位确认、术前准备、麻醉、麻醉风险评估、麻醉知情同意、抗生素使用、感染控制、术中管理、术后监护、Time-out程序。手术室手术室l（一）人员准入与人力资源配置l1.按照专科护理领域护士

45、培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划l2.护士经过手术室专业理论和技术培训，考核合格后上岗l3.手术室护理人员人数与手术台比例25 1l4.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数20%l5.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求，护理人员知晓l6.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验l（二）手术安全l1.有手术患者交接制度并执行l2.执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录l3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录l4.有手术患者标本

46、管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录l5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务l6.有手术物品清点制度，有实施记录l7.有突发事件的应急预案、有演练记录l（三）手术护理l1.有术前访视与术后随访制度并落实l2.护士熟练使用各种手术器械和仪器，配合良好l3.护士严格遵守无菌、无瘤技术，落实术中保暖措施l（四）感染管理l1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能、流程合理和洁污区域分开的基本原则l2.有感染管理制度和手卫生实施规范l3.有感应式的洗手设备l4.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录l5.有医疗设备、手术器械及物品

47、的清洁、消毒、灭菌及存放规定l6.手术室的消毒灭菌手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义l7.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理l8.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品l9.医疗废弃物处理规范l对策实施与检讨（一）麻醉科l1.观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生的回答是否一致?l2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查?l3.麻醉科。l(1)科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里?l(2)科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗

48、?l(3)人员资质配备符合国家法律法规吗?l(4)是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核?l(5)对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进?l(6)麻醉药品如何管理，使用是否核对登记?l(7)是否有麻醉前病情评估制度、程序?l(8)是否对病人进行了术前术后访视?访视率?l(9)是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？l(10)麻醉过程记录是否规范?l（11）复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要?l(12)麻醉复苏室的出入标准是否

49、按制度执行?l(13)麻醉复苏室的医护人员配置是否合理?l(14)对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等?抢救车管理规范在手术前做手术部位标记吗?l 全院要有统一的手术部位标记。手卫生l1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范 2、手卫生设备设施配置便捷、有效 3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示 4、洗手正确率95l5、洗手依从性强消毒供应中心l访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员。l评价要点：感染控制、内部工作流程、发送与接收区域、通道、召回、应急管理。l （一）人员准入与人力资源配置l 1.人员与住院患者之比为2.53：100，包括注册护士、消毒员、卫生

50、员l 2.45岁以下达到总人数的70，护士应不少于总人数的1/3，轮转护士应小于总人数的10l 3.消毒员、技术工人，辅助人员应具备高中以上文化l 4.患传染病人员不得从事CSSD工作,查检记录l 5.CSSD专业人员必须接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗l 6.消毒员必须经过省市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗并接受院内感染相关知识培训l 7.质控护士应具备大专以上学历或主管护师以上职称，应接受系统专科培训，持证上岗l 8.护士长应从事CSSD工作三年以上，应具备大专以上学历、主管护师以上职称。任期内应接受系统的专科培训，时间不少于2个月；持证上岗l 9建立CSSD工作人

51、员的继续教育制度。熟练掌握专业知识，并有定期考核及记录l （二）布局流程1.建筑布局合理l 2.设施、设备完善，符合相关规范要求l 3.工作区域划分符合消毒隔离要求消毒供应中心消毒供应中心l （三）集中供应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应l （四）制度、职责与流程管理1.规章制度、工作职责、工作流程健全l 2.建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作l （五）技术操作流程1.有回收、清洗、包装、灭菌、发放工作流程，符合国家规范要求l 2.各区域工作人员认真落实l （六）质量管理与监测1.建立清洗、消毒、灭菌

52、效果监测制度，有监测记录l 2.专人负责质量监测工作l 3.质量控制过程的记录符合追溯要求l （七）感染管理1.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道l 2.工作人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求l 3.有职业防护用品和措施消毒供应中心消毒供应中心医院对口头医嘱的使用有何规定?l 口头医嘱制度与执行流程l （1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，l （2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。l （3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。l （

53、4）抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。l （5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。l （6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 介入科导管室l访谈人员：医师、患者和家属。l评价要点：卫生设置、除颤操作技术、导管编号、使用记录、导管出入量。l 进入导管室应穿隔离衣，戴帽子、口罩，换室内鞋。布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标识明确。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑。关注院内感染、药物、医疗设备。l 有否足够的手卫生设施(

54、非接触式洗手设备和快速手消毒液)。l 医疗废弃物处理，如感染性、放射性、损伤性、病理性、化学性废弃物。l 治疗室药物放置方式是否安全?有无高浓度电解质?高危药品如何放置?l 化学品若发生泄漏，员工如何处置?l 查看抢救车药物是否齐备?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车是否统一?是否有一次性锁?l 查看除颤仪等设备是否处于良好状态，是否有检查记录?各处的除颤仪规格是否统一?l 医生和护士是否熟练掌握除颤操作技术?l 是否有CPR(心脏复苏术)培训记录?是否有完善的员工技术档案?评价内容l 导管是否有编号，记录使用情况，入出数量准确，来源可追溯。l 谁负责导管室设备的检查?有记录吗

55、?l 如何对放射荧光透视进行质控?l 查看房间消毒监测记录。l 询问护士询问护士l 操作前由谁负责检查病人是否给予知情同意?l 当病人来做检查时，病历是否会随着病人一起送过来?谁护送病人? 谁负责交接病人?l 如何与病房护士做交接工作?l 如何保护病人隐私?l 有无术前安全核查程序?记录在哪里?l 有无对员工的个人放射剂量进行监测?l 有无针刺伤上报流程?l 发生不安全事件，如何上报?评价内容线索4l该病人送至手术室后，立即行急诊手术，术中输血2000ml。涉及术中输术中输血血输血流输血流程程输血输血记录记录输血科输血科手术室手术室l 对有输血的病人进行追踪，到达输血科，查看输血科场所、设施，

56、询问相关人员:l 1.科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作? 质量评审评价和分析记录在哪里?l 2.科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗?l 3.人员资质配备符合国家法律法规吗?l 4.是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训?l 5.对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进?l 6.输血科功能布局划分是否合理，设施设备是否符合国家要求?l 7.是否严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血l 量，确保抢救和急诊用血?l 8.是否

57、定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报?l 9.是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血?l 10.储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测?l 11.是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里?l 12.出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案?l 13.哪些情况下血库不得发血和接受血?输血科输血检查要点l根据输血科输血记录，抽查病历，查看：输血输血知情同意书、输血申请单、感染筛查知情同意书、输血申请单、感染筛查双人核对双人核对医疗记录医疗记录（原因、成分、血型、数量、过程观察无不（原因、成分、血型、数量、过程观察无不良反应等）、输血适应证掌握、用血效果评价良反应等

58、）、输血适应证掌握、用血效果评价护理记录护理记录（从血液发出到输入：（从血液发出到输入：3030分钟，从开始输注分钟，从开始输注到结束到结束4 4小时）小时）输血追踪检查法输血追踪检查法线索5l 手术顺利结束，术后脾切除标本送检，病人转入复苏室，下一步计划转入ICU进一步诊治。医生完成手术记录（电子病历）。l 术中器械护士被圆针意外刺伤，经及时处理后上报并备案。涉及病理送病理送检检电子病电子病历管理历管理复苏室复苏室转入与转入与转出转出不良不良事件事件ICU针刺伤针刺伤病理科l 脾切除术后病理送检l 1.、病理科建设与管理指南（试行）、医院感染管理办法医疗废物管理条例等法律法规资料。l 2、开

59、展病理诊断服务项目的目录。l 3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。l 4、病理质量管理制度及记录。l 5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。l 6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。l 7、检查申请单相关的记录及资料。l 8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。l 9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。l 10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。 信息管理信息管理l 1.医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会?查看相关会议记录。l 2.查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划

60、和年度工作计划。l 3.查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。l 4.是否有信息应急预案?是否开展演习?查看记录。l 5.医院对不同种类信息(如:病历、档案等)是否有相应的隐私保护及保密的安全级别?查看相关文件。l 6.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。l 7.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务(中文、外文)。麻醉科、复苏室l访谈人员：麻醉师、复苏室