安全系统工程课件安全(3)

1、3 系统安全分析系统安全分析3.1 系统安全分析概述系统安全分析概述 3.2 安全检查表安全检查表3.3 预先危险性分析预先危险性分析3.4 故障类型和影响分析故障类型和影响分析3.5 事件树分析事件树分析3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法）因果分析图法（鱼刺图分析法）3.7 危险和可操作性研究危险和可操作性研究3.5 事事 件件 树树 分分 析析nETA(Event Tree Analysis) ，是安全系统工程的，是安全系统工程的重要分析方法之一，它从某一重要分析方法之一，它从某一初因事件初因事件起，顺起，顺序分析各序分析各环节事件环节事件成功或失败的发展变化过程，成功或失败的发展变化过程

2、，并预测各种可能结果的分析方法，即时序逻辑并预测各种可能结果的分析方法，即时序逻辑分析方法。分析方法。n初因事件初因事件是指在一定条件下能造成事故后果的是指在一定条件下能造成事故后果的最初的原因事件；最初的原因事件；环节事件环节事件是指出现在初因事是指出现在初因事件后一系列造成事故后果的其它原因事件。各件后一系列造成事故后果的其它原因事件。各种可能结果在事件树分析中称为种可能结果在事件树分析中称为结果事件结果事件。n 例如：化工厂火灾爆炸。例如：化工厂火灾爆炸。3.5.1 事件树分析的原理事件树分析的原理 o事件树分析的理论基础是系统工程的决事件树分析的理论基础是系统工程的决策论。决策论中的一

3、种决策方法是用决策论。决策论中的一种决策方法是用决策树进行决策的，而事件树分析则是从策树进行决策的，而事件树分析则是从决策树引伸而来的分析方法。决策树引伸而来的分析方法。 o事件树分析最初用于事件树分析最初用于系统的可靠性分析系统的可靠性分析，它是用元件的可靠性表示系统可靠性的它是用元件的可靠性表示系统可靠性的系统分析方法之一。系统分析方法之一。 事件树分析的原理（续）事件树分析的原理（续） o系统中的每一个元件，都存在具有或不具有某种系统中的每一个元件，都存在具有或不具有某种规定功能的两种可能。规定功能的两种可能。o元件正常元件正常，说明其具有某种规定功能，称为成功，说明其具有某种规定功能，

4、称为成功，其状态值为其状态值为1；元件失效元件失效，则说明不具有某种规定，则说明不具有某种规定功能，称为失败，其状态值为功能，称为失败，其状态值为0。o按照系统的构成状况，顺序分析各元件成功、失按照系统的构成状况，顺序分析各元件成功、失败的两种可能性，一般将成功作为上分支，将失败的两种可能性，一般将成功作为上分支，将失败均作为下分支，不断延续分析，直到最后一个败均作为下分支，不断延续分析，直到最后一个元件，元件，最终形成一个水平放置的树形图最终形成一个水平放置的树形图。 系统可靠性分析实例系统可靠性分析实例 o 例如，有一泵和两个阀门串联的物料输送例如，有一泵和两个阀门串联的物料输送系统，如下

5、图所示。系统，如下图所示。 事件树分析图事件树分析图 CBAsRRRR系统可靠性分析实例系统可靠性分析实例o用这种方法，也可以比较相同元件不同结用这种方法，也可以比较相同元件不同结构系统的可靠性，下图为物料并联输送系构系统的可靠性，下图为物料并联输送系统。统。 事件树分析图事件树分析图CBABAsRRRRRR)1 ( 3.5.2 事件树分析法及其应用事件树分析法及其应用n事件树分析也称为事故过程分析。其实质是事件树分析也称为事故过程分析。其实质是利用逻辑思维的规律和形式，分析事故的起利用逻辑思维的规律和形式，分析事故的起因、发展和结果的整个过程。因、发展和结果的整个过程。n系统可靠性的事件树分

6、析是以系统可靠性的事件树分析是以硬件系统硬件系统为分为分析对象，分析元件的正常状态和失效状态；析对象，分析元件的正常状态和失效状态；而伤亡事故的事件树分析则是以人、物和环而伤亡事故的事件树分析则是以人、物和环境的境的综合系统综合系统为对象，分析各事件成功与失为对象，分析各事件成功与失败的两种情况，从而预测各种可能的结果。败的两种情况，从而预测各种可能的结果。 事件树分析的应用事件树分析的应用 一起伤亡事故总是由许多事件按着时间的一起伤亡事故总是由许多事件按着时间的顺序相继发生和演变而成的，后一事件的顺序相继发生和演变而成的，后一事件的发生是以前一事件为前提。瞬间造成的事发生是以前一事件为前提。

7、瞬间造成的事故后果，往往是多环节事件连续失效而酿故后果，往往是多环节事件连续失效而酿成的。成的。用事件树分析法宏观地分析事故的发展过用事件树分析法宏观地分析事故的发展过程，对掌握事故规律，控制事故的发生是程，对掌握事故规律，控制事故的发生是非常有益的。非常有益的。适用于：适用于：多环节事件或多重保护系统的危多环节事件或多重保护系统的危险性分析。险性分析。行人过马路的事件树分析行人过马路的事件树分析 P(A)P(B2)P(C2)P(D2)P(E1)P(F2)P(A)P(B2)P(C2)P(D2)P(E2) 维修工人从清洗装置上摔下死亡的维修工人从清洗装置上摔下死亡的ETA 3.5.3 事件树分析

8、的作用事件树分析的作用 （1）能够指出如何不发生事故，以对职工进）能够指出如何不发生事故，以对职工进行直观的安全教育；行直观的安全教育；（2）能够指出消除事故的根本措施，改进系）能够指出消除事故的根本措施，改进系统的安全状况；统的安全状况；（3）从宏观角度分析系统可能发生的事故，）从宏观角度分析系统可能发生的事故，掌握事故发生的规律；掌握事故发生的规律；（4）可以找出最严重的事故后果，为事故树）可以找出最严重的事故后果，为事故树分析确定顶上事件提供依据。分析确定顶上事件提供依据。3 系统安全分析系统安全分析3.1 系统安全分析概述系统安全分析概述3.2 安全检查表安全检查表3.3 预先危险性分

9、析预先危险性分析3.4 故障类型和影响分析故障类型和影响分析3.5 事件树分析事件树分析3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法）因果分析图法（鱼刺图分析法）3.7 危险和可操作性研究危险和可操作性研究3.6 因果分析图法（鱼刺图法）因果分析图法（鱼刺图法） 3.6.1 因果分析图法的概念因果分析图法的概念n定义：定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法。加以全面表示的方法。n用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因因果

10、分析图果分析图，其形状象鱼刺，故也叫，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图鱼刺图。n鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，依次用大、中、小箭头标出。因，依次用大、中、小箭头标出。鱼鱼 刺刺 图图 3.6.2 因果分析的步骤因果分析的步骤 （1）确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，）确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；画出主干，箭头指向右端；（2）确定造成

11、事故的因素分类项目，如安全管理、）确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝；操作者、操作对象、环境等，画出大枝；（3）将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因；）将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因；（4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；（5）确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为）确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象；重点控制对象；（6）注明鱼刺图的名称。）注明鱼刺图的名称。3.6.3 因果分析的应用实例因果分析的应用实例 例例1：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸某靶场进行实弹射击试

12、验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故。事故调查得出的直接原因为：弹丸飞伤亡事故。事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近约行不正常，实际弹着点比预计落点近约1000m，横向偏左横向偏左706m，正好落在观测人员附近爆炸。，正好落在观测人员附近爆炸。据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。炮弹爆炸伤人因果分析图炮弹爆炸伤人因果分析图 事事 故故 原原 因因 分分 析析 （1）操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射）操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹丸飞行不稳定；时弹丸飞行不稳定；（2）操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，）

13、操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；使弹丸飞行轨迹偏左；（3）由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向）由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。爆炸伤人。v上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则要是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使事故扩大，增加伤亡的因素。是使事故扩大，增加伤亡的因素。螺旋运输机伤人事故螺旋运输机伤人事故 例例2：某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工

14、陈某在4号水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将号水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，螺旋运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给陈某为图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插板，把料关小后，陈某刚想返回地面，料机的插板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身，左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机但一转身，左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。陈大喊：的观察孔内。陈大喊：“关机。关机。”同在库底的另同在库底的另一操作者听到喊声，立即关掉螺旋运输机，随后一操作者听到喊声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出，结果陈某左脚掌前半部分已把陈某的左脚拔出，结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。被绞碾碎。事故因果分析图事故因果分析图 事事 故故 原原 因因 分分 析析 ：（：（1）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，从螺旋运输机壳上走过去关给料机插板；从螺旋运输机壳上走过去关给料机插板；（2）设备管理不到位，致使观察孔盖一边有固定销，）