新生儿败血症(8版)

1、新新 生生 儿儿 败败 血血 症症Neonatal septicemiaNeonatal septicemia 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身炎症反应综合征。 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫。 本节主要阐述细菌性败血症，(美国统计)其发生率占活产儿的1 -5，病死率为5%-10%，且胎龄越小，出生体重越轻，发病率及病死率越高。定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗病因和发病机制病因和发病机制 病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多见最多见 葡萄球

2、菌葡萄球菌 其其 次次 大肠杆菌等大肠杆菌等G 杆菌杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌发达国家发达国家 B族溶血性链球菌（族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌李斯特菌B族溶血性链球菌族溶血性链球菌李斯特菌李斯特菌近年近年 机会致病菌机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、厌氧菌厌氧菌、耐药耐药 菌株菌株有增加趋势有增加趋势绿脓杆菌绿脓杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌厌氧菌厌氧菌 新的致病菌新的致病菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌及及幽门螺

3、杆菌幽门螺杆菌等等幽门螺杆菌幽门螺杆菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌感染途径感染途径 产前感染产前感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿 产时感染：产时感染：经产道上行性感染或直接感染经产道上行性感染或直接感染 产钳产钳感染途径感染途径 产后感染产后感染 皮肤皮肤脐部脐部消化道消化道呼吸道呼吸道静脉留置针静脉留置针吸痰吸痰近年极低出生体重近年极低出生体重儿存活率明显提高，儿存活率明显提高， 医源性感染有增加医源性感染有增加趋势趋势 医务人员的手医务人员的手机械通气机械通气 细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能特异性、非

4、特异性免疫功能屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞非特异性免疫功能非特异性免疫功能 屏障功能差屏障功能差 血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎 淋巴结淋巴结 补补 体体 产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足 中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染 IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低不能通过胎盘，新生儿含量低 对对G- 杆菌易感杆菌易感 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细

5、胞处于初始状态细胞处于初始状态 产生细胞因子的能力产生细胞因子的能力不能有效辅助不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。细胞参与免疫反应。 细胞免疫细胞免疫 根据发病时间分根据发病时间分早发型早发型和和晚发型晚发型 早发型早发型v 生后生后7天内起病天内起病v 感染发生在出生前或出生时感染发生在出生前或出生时v 由母亲垂直传播引起由母亲垂直传播引起v 病原菌以大肠杆菌等病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主杆菌为主v 常伴有肺炎，并呈暴发性多器官受常伴有肺炎，并呈暴发性多器官受 累，死亡率高达累，死亡率高达5%-20%5%-20%。 晚发型晚

6、发型v 出生出生7天后起病天后起病 v 感染发生在出生时或出生后感染发生在出生时或出生后v 由水平传播引起由水平传播引起v 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主v 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染v 死亡率较早发型低死亡率较早发型低早期症状、体征不典型早期症状、体征不典型 “五不五不”反应差、嗜睡（反应差、嗜睡（不不动）动）发热或体温发热或体温不不升升不不吃吃不不哭哭体重体重不不增增 以下体征高度怀疑败血症以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚

7、）出血倾向出血倾向 皮肤黏膜瘀点瘀斑、针刺部位渗血不皮肤黏膜瘀点瘀斑、针刺部位渗血不止，止， 消化道出血，肺出血，严重时消化道出血，肺出血，严重时DICDIC等。等。休克休克 面色苍灰，皮肤花纹，血压下降，尿面色苍灰，皮肤花纹，血压下降，尿少或无尿等。少或无尿等。 其他其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，可，可 合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。关节炎和骨髓炎等。 周围血象周围血象 白细胞总数白细胞总数 5109/L或或20109/L 中性粒细胞中中性粒细胞中杆状核细胞杆状核细胞所占比所占比0.16

8、， 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数 100109/L 细菌培养 应在用抗生素前做应在用抗生素前做 严格消毒严格消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0 .5） 已用抗生素者作已用抗生素者作L型细菌培养型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养 是金标准是金标准 脑脊液培养脑脊液培养 同时涂片找细菌同时涂片找细菌 尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断不能确

9、立诊断 标本标本 血、脑脊液和尿血、脑脊液和尿 方法方法 对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试）、酶联免疫吸附试 验（验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LA） 基因诊断方法基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型鉴别病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切酶分析、质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR） 病原菌抗原检测病原菌抗原检测 急相蛋白急相蛋白 反应最灵敏反应最灵敏 感染感染68h内内，860h达高峰达高峰 作为细菌感染的早期指标作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素

10、疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 血清降钙素原、白细胞介素血清降钙素原、白细胞介素6 反应早反应早 感染控制后迅速下降感染控制后迅速下降 诊断诊断周围血象、周围血象、CRP临床症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原体抗原检出病原菌或病原体抗原检出确诊确诊 诊断标准诊断标准 用药原则用药原则 早用药早用药 静脉、联合给药静脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 抗生素治疗抗生素治疗血培养血培养两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合临床疑有败血症临床疑有败血症血培养阳性血培养阳性血培养阴性血培养阴性根据药敏选择用药根据药敏

11、选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药病情好转病情好转继续治疗继续治疗57日日疗程至少疗程至少1014日日有并发症有并发症3周周注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每给药次数宜减少，每1224h 给药给药1次次 1周周 每每812h 给药给药1次次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用 处理严重并发症处理严重并发症v 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症v 减轻脑水肿减轻脑水肿

12、支持疗法支持疗法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd） 35日日 交换输血交换输血 重症，换血量重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低 输血小板输血小板12u/5kg抗菌药物 每次剂量（mg/kg） 每日次数 主要病原菌 7天 青霉素G 510万U 23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌 氨苄青霉素 5023嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌 苯唑青霉素 2550 234 耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素 100234绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素 5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定 50100 23金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新 5023G-杆菌，G+球菌 头孢噻肟 5023G-菌，G+菌，需